大咯血對支氣管鏡診療操作相關(guān)出血的影響

彭德虎 謝藝開 盧笑微 盧燕云 李映文 羅 瑋 劉蘇東 韋曼林 劉紅英 胡錦興

1 廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心(廣州 510095)2 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科(廣州 510095)

支氣管鏡檢查術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療的重要手段，對于包括大咯血等疾病的臨床應用十分廣泛[1]。然而，支氣管鏡是一項有創(chuàng)的檢查，操作中存在一定的風險或并發(fā)癥，如低氧血癥、心律失常、支氣管痙攣、出血、氣胸、感染等，其中出血較為多見，亦是最為嚴重的并發(fā)癥之一[2]。如不能得到及時有效的處理可導致窒息，甚至死亡[3]。迄今為止，探討不同病因及操作方式對支氣管鏡診療相關(guān)大出血影響的文章較多，而大咯血對支氣管鏡診療操作相關(guān)出血影響的文章，則鮮見報道。本文回顧分析我院4年來支氣管鏡診療操作導致出血患者的臨床資料，探討近期大咯血對支氣管鏡診療操作相關(guān)出血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年12月—2019年12月，共完成支氣管鏡診療操作36 785例，排除肝腎功能及呼吸功能衰竭、血小板減低、服用抗凝藥物、急性感染以及大咯血搶救病例，本研究共納入出血量超過30 mL的患者50例。根據(jù)患者1周內(nèi)是否出現(xiàn)大咯血，分為觀察組(1周內(nèi)出現(xiàn)大咯血組)和對照組(無大咯血組)，其中觀察組17例，男12例，女5例，年齡48～69歲，平均 48.11歲；臨床診斷：肺結(jié)核4例，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核8例，空洞內(nèi)曲霉菌感染3例，支氣管擴張2例；對照組33例，男20例，女13例，年齡17～75歲，平均43.12歲；臨床診斷：肺結(jié)核9例，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核15例，空洞內(nèi)曲霉菌感染4例，支氣管擴張及肺癌各2例，壞死性血管炎1例，兩組患者的年齡、性別無差異，具有可比性。

1.2 儀器及操作

應用奧林巴斯260、290操作系統(tǒng)，奧林巴斯電子支氣管鏡BF- 260、BF-P260F、 BF-IT260，咯血患者皆在咯血控制后72小時進行支氣管鏡操作；操作程序：嚴格按照《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》[4]的規(guī)定操作，出血則遵照《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預防和救治專家共識》[5]救治。

1.3 觀察指標

檢查前了解患者的咯血及藥物治療史，檢查患者血常規(guī)、CRP、肝腎功能、心電圖、血氣分析及凝血功能結(jié)果，操作中觀察患者R、P、SPO2、意識狀態(tài)，出血患者記錄出血量以及氣道內(nèi)是否有血凝塊形成。出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)<90%，同時伴有呼吸、心率加快，甚至意識障礙則判定為窒息。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 支氣管鏡操作36 785例發(fā)生出血量超過30 mL的50例，大出血[5]20例(54.37/10萬，20/36 785)，窒息14例(出血量30～450 mL)，窒息死亡2例；鏡下發(fā)現(xiàn)血凝塊的14例(28%，14/50)，其中窒息13例(92.86%，13/14)，非窒息1例(0.27%，1/36)。

2.2 近期大咯血對出血量的影響： 觀察組出血量(130.59±115.03)mL，對照組(71.97±51.75)mL，采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney秩和檢驗)，Z=- 2.25，P=0.026，2組比較，觀察組的出血量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 近期大咯血對大出血、血凝塊以及窒息發(fā)生率的影響：見表1。觀察組的大出血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組血凝塊及窒息的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組大出血、血凝塊以及窒息發(fā)生率比較 例

3 討 論

在咯血患者的診療過程中，支氣管鏡操作十分重要，主要用于明確病因，清除氣道內(nèi)陳舊性積血和血栓以解除氣道梗阻；對于藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，還可以①明確出血部位，②快速清除氣道內(nèi)的積血及血凝塊，緩解氣道堵塞，③局部應用血管收縮劑、凝血酶等藥物進行有效止血，④利用氣囊填塞出血部位的支氣管，止血同時防止過多出血溢入健肺而導致的窒息[6]。

隨著支氣管鏡各種診療技術(shù)的廣泛開展，支氣管鏡診療操作相關(guān)的大出血亦隨之增高，并成為支氣管鏡診療操作致死的最主要原因，我國一項大型回顧性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的發(fā)生率為39.0/10萬，而針對這一并發(fā)癥的病死率則高達10.8%。

《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預防和救治專家共識》[4]將支氣管鏡操作導致的超過100 mL的出血，定義為急性大出血，本組大出血20例(54.37/10萬，20/36 785)，與我國調(diào)查數(shù)據(jù)比較，大出血的發(fā)生率明顯高于統(tǒng)計數(shù)據(jù)。觀察組17例患者中11例在操作過程中發(fā)生大出血，發(fā)生率高達64.71%(11/17)，而對照組僅為27.28%(9/33)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，如果排除上述17例患者，大出血的發(fā)生率為24.5/10萬(12/36 768)，則低于上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們認為，近期大咯血患者的比例高(34%，17/50)是導致本組大出血發(fā)生率高的重要原因。觀察組出血量高于對照組，兩組比較存在差異(P=0.026)，大咯血患者通常提示存在潛在的嚴重呼吸系統(tǒng)或全身性疾病[7]，短期內(nèi)咯血控制并不代表病灶的愈合，支氣管鏡操作導致的壓力改變(如患者劇烈咳嗽、局部沖洗)、病灶創(chuàng)面的再次損傷，是大出血的主要原因。

窒息是支氣管鏡診療操作相關(guān)出血的嚴重并發(fā)癥，觀察組的窒息發(fā)生率與對照組比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P=0.068)。發(fā)生窒息的原因除與出血量有關(guān)，還與患者的出血速度、積血的快速清除能力以及血凝塊的快速形成有關(guān)。92.86%的窒息患者(13/14)鏡下發(fā)現(xiàn)有血凝塊形成，與周強[8]的發(fā)現(xiàn)相似，而非窒息組僅2.78%(1/36)。如本組一名36歲女性患者，診斷為肺結(jié)核，無氣促，血氣分析正常，CT提示右上肺少量片絮陰影伴空洞形成，支氣管鏡操作過程中總計出血僅30 mL，SPO2由98%下降至85%，同時伴有呼吸困難，心律加快，鏡下發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠伴血凝塊形成，經(jīng)快速抽吸后，癥狀緩解，分析原因主要與出血快，且伴有血凝塊形成有關(guān)。血塊粘附于氣管黏膜，不僅堵塞氣道，還增加血液粘滯度，從而導致積血排出困難，在某種情況下血凝塊甚至是窒息的主要原因。血凝塊的形成與凝血狀態(tài)有關(guān)，曾仲衍等[9]研究：過度應激反應可以使血液處于“高凝狀態(tài)”，止血藥可加重血液高凝。大咯血以及止血藥物的應用，都可能導致或加重血液高凝。2組患者血凝塊的發(fā)生率無顯著差異(P=0.247)，對于此結(jié)果準確性，筆者表示懷疑，因為本組病例由多人操作，大家書寫報告的習慣不同，則會導致結(jié)果的差異，尚需以后的研究予以驗證。

死亡是所有診療操作最嚴重的并發(fā)癥，本組大出血患者，2例死于窒息，死亡率為10%(2/20)，與我國大型回顧性調(diào)查的結(jié)果相近，同時也說明窒息是支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血最嚴重的并發(fā)癥。死亡病例1為29歲男性患者，診斷：右上肺結(jié)核、右上支氣管結(jié)核，因突發(fā)咯血250 mL入院，咯血控制后96小時支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)右上支氣管血凝塊堵塞，抽除血凝塊后，右上支氣管沖洗過程中突發(fā)出血約450 mL并伴有血凝塊形成，導致窒息死亡。大出血的原因不排除血管瘤可能。病例2為55歲的支氣管擴張患者，既往有大咯血病史，因長期、反復咳嗽、咳大量膿性粘稠痰，多次支氣管鏡沖洗治療。本次沖洗過程中左側(cè)支氣管突發(fā)大出血，總計約300 mL,鏡下見中心氣道大量積血及血凝塊堵塞。分析其大出血的原因由于支氣管擴張及長期炎癥浸潤，導致支氣管動脈扭曲，甚至不排除動靜脈瘺或動脈瘤形成。死亡病例特點：①大咯血病史；②操作為局部沖洗，并非損害較大的如活檢，球囊擴張術(shù)等；③出血量大，由于大量血液未能及時排出，實際出血量肯定大于上述的300 mL或450 mL；④出血速度快；⑤大量血凝塊堵塞中心氣道；⑥因無CT增強掃描，不能排除血管畸形，如動脈瘤。

支氣管鏡診療操作導致的大出血，一旦發(fā)生窒息往往十分兇險，就是在技術(shù)力量雄厚、搶救設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院的死亡率也超過10%，究其原因，除操作本身的風險外，與操作者重視程度不夠、缺乏有效的應急預案也有一定關(guān)系，因此，如何有效的預防則顯得尤為重要，(2019年版)《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應用指南》[10]規(guī)定：術(shù)前準備必須完善凝血功能，胸片或CT掃描；而活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應做好建立人工氣道及急救的準備，以應對出血加重可能導致的窒息。本組1例咯血控制后行支氣管鏡檢查，另1例1年前有大咯血病史，皆死于沖洗過程中的大出血窒息，因此我們認為：對于大咯血等高?；颊?，術(shù)前必須CT增強掃描，以便發(fā)現(xiàn)血管畸形；有條件，甚至完善支氣管動脈的造影和栓塞以防止操作過程中大出血；操作時盡量采用硬質(zhì)支氣管鏡檢查或預置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風險。

綜上所述，近期大咯血患者支氣管鏡操作出血量大，發(fā)生大出血的風險高，此類患者術(shù)前CT增強掃描、支氣管動脈栓塞術(shù)可以發(fā)現(xiàn)血管畸形和預防大出血，采用硬質(zhì)支氣管鏡檢查或預置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風險。