針灸治療周圍性面癱（風寒證）隨機對照試驗文獻的腧穴配伍規(guī)律分析?

李文杰 蔣 嘯 郭新榮 李國徽

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.寧夏醫(yī)科大學附屬銀川中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川750001）

周圍性面癱，又稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)炎，是一種急性發(fā)作的單側面頰筋肉弛緩性疾病[1-2]，也是面神經(jīng)最常見的疾病[3]。大量流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，周圍性面癱在我國的發(fā)病率為26～34/10萬人每年，患病率為258/10萬人每年[4]。目前，西醫(yī)多采用糖皮質激素、抗病毒藥及補充B族維生素治療此病，但因糖皮質激素長期大量應用引起滿月臉、肌肉萎縮等不良反應遭到學者質疑[5]。針灸在治療本病時根據(jù)中醫(yī)辨證分型將其分為風寒證、風熱證和氣血不足證[6-7]。其臨床上以風寒證居多，約占周圍性面癱的80%[8]，因采用針灸治療具有效果顯著、副作用小的優(yōu)勢[9]，所以臨床被廣泛應用。隨機對照試驗（RCT）研究作為循證醫(yī)學的最佳證據(jù)[10]，能很好地指導醫(yī)療實踐。故筆者應用數(shù)據(jù)挖掘技術對近15年針灸治療周圍性面癱（風寒證）的RCT文獻進行深入研究，分析總結針灸治療該病的腧穴配伍規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和PubMed，檢索年限：2005年1月至2019年3月。

1.2 檢索策略

中文檢索詞：#1.針灸，#2.針刺，#3.周圍性面癱（風寒證），#4.面癱；#5.面神經(jīng)麻痹；#6.面神經(jīng)炎；邏輯關系（#1OR#2）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。英文檢索詞：#1.acupuncture，#2.needing，#3.Wind-cold type peripheral facial paralysis，#4.Facial paralysis；#5.facial palsy；#6.facial neuritis；邏輯關系（#1OR#2）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。

1.3 文獻篩選

納入標準：1）參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結合評定及療效標準（草案）》[11]和《針灸治療學》[12]，明確診斷為周圍性面癱（風寒證）的患者。2）針灸治療周圍性面癱（風寒證）的RCT研究。3）治療方法以針灸為主要手段（含電針、火針、穴位埋線、腹針等），單獨或同時結合其他療法。4）治療療效在80%以上的有效文獻。排除標準：1）研究對象未明確診斷為周圍性面癱（風寒證）的文獻。2）重復發(fā)表的文獻（僅取最近發(fā)表的1篇）。3）綜述、個案、驗案報道類、理論探討、實驗研究等文獻。4）研究對象少于10例的文獻。5）不以針灸治療為主的文獻。6）以耳穴、頭針等為主要治療手段的文獻。

1.4 質量評價

由2名接受過系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘技術培訓的檢索人員嚴格按照檢索方法和文獻納入標準下載相關文獻，并進行交叉核對，如遇分歧則通過與通信作者討論予以解決。

1.5 統(tǒng)計學處理

建立數(shù)據(jù)庫對篩選后的RCT文獻依據(jù)中國中醫(yī)藥出版社出版的“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》[13]和2006年版國家標準《腧穴名稱與定位》[14]（GB/T 12346-2006）中的標準，采用Microsoft Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入，錄入項目包括作者、篇名、穴名、所屬經(jīng)絡、著作年代等信息。錄入完成后將其導入SPSS 21.0和SPSS Modeler 18.0軟件進行相關研究。

2 結 果

2.1 文獻納入情況

本研究依據(jù)檢索邏輯共得到相關文獻176篇，根據(jù)納入和排除標準，嚴格按照要求共納入61篇RCT文獻進行本次研究分析。

2.2 描述性分析結果

2.2.1 腧穴運用頻次分析 見圖1。61篇RCT文獻中統(tǒng)計出62條處方，使用腧穴共46個，使用頻次合計699次，其中18個腧穴的支持度＞20%，依次為地倉、合谷、頰車、陽白、翳風、四白、迎香、攢竹、風池、水溝、承漿、顴髎、足三里、太陽、下關、牽正、魚腰、太沖，使用頻次占總腧穴使用頻次的88.41%，因此符合優(yōu)選價值。

圖1 針灸治療周圍性面癱（風寒證）支持度＞20%的腧穴

2.2.2 經(jīng)脈選用頻次分析 見表1。針灸治療周圍性面癱（風寒證）所用腧穴遍布于14經(jīng)脈（除心經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)），但主要集中于胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)，其使用頻率占總使用頻率的58.8%，因此符合優(yōu)選價值。

表1 經(jīng)脈選用頻次分析

2.2.3 部位選用頻次分析 見表2。對針灸治療周圍性面癱（風寒證）的選穴進行部位分析，得出不同部位腧穴出現(xiàn)的頻次和頻率，以及相應的用穴個數(shù)、頻率和所選用腧穴的名稱與頻次。結果發(fā)現(xiàn)針灸治療周圍性面癱（風寒證）主要選取面部（近部）的穴位，其穴位的使用頻率最高，用穴個數(shù)也是最多。

2.2.4 特定穴運用分析 見表3。針灸治療周圍性面癱（風寒證）使用特定穴總頻次合計498次，個數(shù)為36個。表3顯示，特定穴分為交會穴、原穴、五腧穴、下合穴、八脈交會穴、絡穴、八會穴、郄穴、募穴，不包括背俞穴。其中交會穴在使用頻次和用穴個數(shù)上均居首位，并遠超過其他特定穴。

表2 部位選用頻次分析

表3 特定穴運用分析

2.3 聚類分析結果

見圖2，圖3。應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對18個優(yōu)選穴位進行聚類分析，得冰柱圖和樹狀圖。由圖2可見，若按聚類群數(shù)10來分，可以得到以下7個有效聚類群（另外3個為無效聚類群）：太沖-魚腰、下關-太陽、足三里-顴髎、承漿-水溝、攢竹-迎香-四白、陽白-頰車、合谷-地倉。樹狀圖將其分為兩大類，結合專業(yè)知識分析發(fā)現(xiàn)，一類為重點要穴，一類為辨證配穴。由聚類分析結果得到的核心穴對為：太陽、下關、水溝、承漿、顴髎、足三里，魚腰、太沖、牽正，四白、迎香、攢竹、風池、翳風，頰車、陽白、地倉、合谷。

2.4 關聯(lián)分析結果

見表4，圖4～圖6。對腧穴配伍規(guī)律的關聯(lián)分析，可以找出臨床常用穴位配伍組合，從而提高針灸治療的臨床療效，并對優(yōu)選針灸處方也有著重要意義。因此，本文應用SPSS Modeler 18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件將46個穴位進行關聯(lián)分析，將支持度前10的常用腧穴配伍列表。如序號1，支持度表示地倉和合谷同時出現(xiàn)在62條處方中的頻率為85.48%，而置信度表示地倉和合谷同時出現(xiàn)在含有地倉的處方中的頻率為89.83%。對圖1的優(yōu)選穴位進一步分析，得到針灸處方的網(wǎng)狀球形圖，此圖構成了一個完整的腧穴配伍邏輯關系。線條越粗代表兩者間的關聯(lián)越緊密，線條越細代表兩者間的關聯(lián)越稀疏。逐步調整關聯(lián)度，由30調為40，可見一些腧穴逐漸消失，直到調至50，就只剩下“地倉、合谷、頰車、陽白”4個穴位組成的核心針灸處方。

圖2 針灸治療周圍性面癱（風寒證）高頻腧穴聚類冰柱圖

圖3 針灸治療周圍性面癱（風寒證）高頻腧穴聚類樹狀圖

表4 腧穴配伍關聯(lián)分析結果

圖4 穴位間關聯(lián)度為30時

圖5 穴位間關聯(lián)度為40時

圖6 穴位間關聯(lián)度為50時

3 討 論

數(shù)據(jù)挖掘是指從大量的、不完整的、有噪音的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱藏的、有價值的知識的過程，是當今大數(shù)據(jù)時代最前沿的數(shù)據(jù)處理技術之一[15-16]。目前在中醫(yī)針灸領域，針灸腧穴配伍規(guī)律在針灸臨床研究中占有重要地位，故近年來的針灸數(shù)據(jù)挖掘也主要圍繞此展開[17-18]。而應用數(shù)據(jù)挖掘技術對針灸腧穴配伍規(guī)律的研究，不但可以發(fā)現(xiàn)大量針灸處方配穴數(shù)據(jù)背后有價值、有規(guī)律的信息，而且還能更好地幫助醫(yī)師進行臨床學習和決策。

中醫(yī)學認為，周圍性面癱（風寒證）多是由于正氣不足，脈絡空虛，衛(wèi)外不固，感受風寒之邪，邪氣乘虛侵入面部經(jīng)絡，凝滯經(jīng)脈，不能濡養(yǎng)頭面，以致面癱?！吨T病源候論》曰“風邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語不正，面目不能平視”。經(jīng)脈選用頻次分析顯示，優(yōu)選的經(jīng)絡為足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，且所選腧穴多集中在這3條經(jīng)絡上。因面癱的病變部位在面部，而胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)在面部皆有循行，故治療多取此三經(jīng)腧穴體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”取穴原則的應用。又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，少陽經(jīng)為半表半里之經(jīng)，針刺陽明、少陽經(jīng)之穴位，不僅可以調和氣血，通絡散寒，改善局部癥狀，而且還可以扶正祛邪，防邪再侵[19-20]。從前述描述性分析結果來看，針灸治療該病的用穴規(guī)律則體現(xiàn)了以下4點：1）以近部取穴為主，近部取穴與遠部取穴相結合。如在所選腧穴分布中，面部腧穴占了近一半，且以地倉、頰車、陽白等近部穴位使用最多，而對合谷、足三里、太沖、曲池等遠部穴位的應用也十分突出，體現(xiàn)了對遠部取穴的重視。2）以經(jīng)脈辨治為主，經(jīng)脈辨證與八綱辨證配合。除了應用陽明、少陽經(jīng)相關穴位以外，還重用手太陰肺經(jīng)列缺穴以祛風通絡，且對上述經(jīng)脈的選擇中，特別重視對翳風、合谷、風池等祛風解表穴位的應用，體現(xiàn)了針對病因辨證治療的原則[21]。3）重視經(jīng)驗效穴的使用。如地倉和頰車，二者臨床常透刺配用。合谷為四總要穴，“面口合谷收”反映的正是合谷穴能有效治療頭面部的病癥。4）特定穴在針灸治療周圍性面癱（風寒證）中運用廣泛，其中又以交會穴使用最多，這與交會穴的分布多在頭面、軀干有關。

聚類分析和關聯(lián)分析是在前面基礎上的升華，以便充分挖掘臨床用穴規(guī)律，提升臨床療效。從聚類分析結果看，主要顯示了兩大類用穴，一類為重點要穴，一類為辨證配穴。重點要穴包括頰車、陽白、地倉、合谷，也是治療該病的核心用穴。其余14穴則歸入第二大類，經(jīng)進一步分析可再將其劃分為3類比較合適，如：1）太陽、下關、水溝、承漿、顴髎、足三里重在調和脾胃、開竅止痛；2）魚腰、太沖、牽正為上下配穴，重在息風明目、化濕消腫；3）四白、迎香、攢竹、風池、翳風為頭面部取穴，重在祛風解表、通經(jīng)活絡。從關聯(lián)分析結果看，針灸治療周圍性面癱（風寒證）所有的配伍及處方都是以“地倉、合谷、頰車、陽白”為核心展開的配伍處方，是其取穴應用中的精髓。地倉、頰車均為足陽明胃經(jīng)之腧穴，且地倉是手足陽明、陽蹺脈交會穴，具有祛風止痛、舒筋活絡之效，而頰車亦有散風清熱、開關通絡之功[22-23]。二穴在臨床上治療面癱常透刺為用，有加強通利陽明氣血，祛散面頰風邪之功[24]。在解剖位置上，地倉其下布有面神經(jīng)和眶下神經(jīng)分支，深層為頰肌神經(jīng)的末支。頰車其下布有面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)。有研究表明，穴位透刺能廣泛地刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)，提高神經(jīng)興奮性，從而有利于病損面神經(jīng)功能的迅速恢復[25-26]。亦有《玉龍經(jīng)·玉龍歌》載“口眼斜最可嗟，地倉妙穴連頰車”。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，是治口面之疾的要穴[27]，有疏風散表、通經(jīng)活絡、行氣活血之功[28-30]。在解剖位置上，其下分布有橈神經(jīng)淺支的掌背側神經(jīng)，深部有正中神經(jīng)的指掌側固有神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷可以顯著升高面癱患側面神經(jīng)運動誘發(fā)電位波幅，對面癱的康復有重要的臨床意義[31]。陽白為足少陽膽經(jīng)之穴，屬局部取穴，且其解剖位置在面神經(jīng)顳支上，可促進面神經(jīng)顳支功能及額肌肌力的恢復[32-33]，故針刺陽白穴能夠改善額紋變淺、患眼閉合不全[34]。四穴配用能夠起到相輔相成的作用，不但能夠調和氣血，還能祛風通絡，是謂標本兼治。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術，最終得出了以地倉、合谷、頰車、陽白為主的核心腧穴配伍，以足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為拓展選穴的配伍處方。由此可見[35]，將數(shù)據(jù)挖掘技術應用于中醫(yī)針灸領域，不僅可為今后針灸治療此病和科學研究提供一定的方向和參考，還能因對其相關知識進行的規(guī)范化、數(shù)字化和信息化的處理而進一步促進中醫(yī)針灸國際化和現(xiàn)代化的進程。