老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能鍛煉基于希望理論運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果觀察

張瑾鈺，謝仙萍，苗華麗，薛會(huì)元，李卓霞，張年年

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，山西 太原030024；2.山西白求恩醫(yī)院a.護(hù)理部；b.風(fēng)濕免疫科，山西 太原030032；3.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山西 太原030001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種多關(guān)節(jié)對(duì)稱性、致殘性的自身免疫性疾病[1]，最先累及腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法可以幫助類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者控制炎癥癥狀、預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害、保持機(jī)體功能[2-3]。 老年類風(fēng)濕患者病程較長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙使患者產(chǎn)生失望、焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致其參與功能鍛煉的依從性低、自我效能不足，軀體功能狀況不佳[4]。 因此，探索一種有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，幫助患者提高功能鍛煉效果極其重要。 Snyder 等[5]認(rèn)為希望是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的思維， 由理論發(fā)展起來(lái)的希望療法已在康復(fù)領(lǐng)域得到應(yīng)用， 通過(guò)灌輸希望、樹立切實(shí)可行的目標(biāo)、加強(qiáng)路徑信念和意念信念對(duì)未來(lái)進(jìn)行積極預(yù)期、增加鍛煉信心，進(jìn)而改善康復(fù)效果。 國(guó)外希望理論應(yīng)用范圍較廣，對(duì)癌癥患者、脊髓損傷患者、分娩孕婦的干預(yù)效果較好[6-8]。 國(guó)內(nèi)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平的干預(yù)研究鮮有報(bào)道。 本研究將希望理論應(yīng)用于老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能鍛煉中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取2018 年11 月—2019 年4 月在山西白求恩醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的70 例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡＞65 歲；（3）經(jīng)藥物治療穩(wěn)定后或未經(jīng)過(guò)抗風(fēng)濕藥物（disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs）治療且伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹者；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，纖維性或骨性強(qiáng)直；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能損害及心腦血管疾??；（3）合并其他風(fēng)濕病及精神障礙者。2018 年11 月—2019 年1 月就診35 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為對(duì)照組，2019 年2—4 月就診35 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為觀察組。對(duì)照組男7 例，女28 例；年齡（73.11±5.93）歲；文化程度：小學(xué)19 例，初中11 例，高中及以上5 例；疾病活動(dòng)度：低活動(dòng)度17 例，中活動(dòng)度15 例，高活動(dòng)度3 例；治療方式：經(jīng)過(guò)抗風(fēng)濕藥物治療24 例，未經(jīng)過(guò)抗風(fēng)濕藥物治療11 例。 觀察組男10 例，女25例；文化程度：小學(xué)15 例，初中13 例，高中及以上7例；年齡（73.40±6.41）歲；疾病活動(dòng)度：低活動(dòng)度15例，中活動(dòng)度15 例，高活動(dòng)度5 例；治療方式：經(jīng)過(guò)抗風(fēng)濕藥物治療22 例， 未經(jīng)過(guò)抗風(fēng)濕藥物治療13例。2 組患者的性別、年齡、文化程度、疾病活動(dòng)水平、治療方式一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 由2 名研究生和4 名風(fēng)濕免疫科工作5 年以上的護(hù)師、1 名風(fēng)濕科主任醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師和長(zhǎng)期從事心理療法研究的課題負(fù)責(zé)人組成研究小組。 由心理咨詢師對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，講解Snyder 希望理論概念、內(nèi)容、意義及應(yīng)用方法，集中培訓(xùn)3 次，每次2個(gè)學(xué)時(shí)。 上肢功能鍛煉操參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)診療指南及國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果[2-3，10-11]，在康復(fù)治療師、風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師和課題負(fù)責(zé)人指導(dǎo)下進(jìn)行修改，并將鍛煉內(nèi)容制定成《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上肢功能鍛煉手冊(cè)》，包括準(zhǔn)備活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練內(nèi)容并由康復(fù)師將具體動(dòng)作以視頻形式錄制，具體鍛煉內(nèi)容詳見(jiàn)表1。 康復(fù)治療師對(duì)2 名研究生及4 名護(hù)師進(jìn)行上肢功能知識(shí)的培訓(xùn)，包括鍛煉形式、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉頻率及時(shí)間，集中培訓(xùn)4 次，每次2 個(gè)學(xué)時(shí)。 培訓(xùn)完成后由課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，考核均通過(guò)。

2.2 觀察組

2.2.1 制定干預(yù)計(jì)劃 研究組成員根據(jù)希望護(hù)理的灌輸希望、樹立目標(biāo)、建立路徑信念與意念信念三個(gè)部分[12]，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定干預(yù)計(jì)劃，詳見(jiàn)表2。

2.2.2 干預(yù)實(shí)施 觀察組在常規(guī)護(hù)理上， 實(shí)施基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

2.2.2.1 建立檔案 患者入院當(dāng)天， 由責(zé)任護(hù)士向患者解釋本次研究目的、意義、方法，將干預(yù)計(jì)劃表發(fā)放給患者，對(duì)患者一般資料、希望水平、上肢功能和自我效能進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果放入檔案帶中。

2.2.2.2 灌輸希望 灌輸希望是用特定的方法使患者對(duì)未來(lái)生活的改善產(chǎn)生積極的預(yù)期[5]。 （1）希望檢視，建立愿景清單。心理咨詢師對(duì)患者希望水平進(jìn)行評(píng)估，并向患者解釋評(píng)估結(jié)果。幫助患者對(duì)未來(lái)進(jìn)行積極的預(yù)期，并列出一份愿景清單，如最想改善哪幾個(gè)關(guān)節(jié)的不適癥狀，想要達(dá)到的治療效果，想要進(jìn)行的鍛煉和興趣愛(ài)好等， 干預(yù)結(jié)束后將清單放入檔案里。（2）糾正認(rèn)知偏差，丟棄負(fù)性情緒。幫助患者尋找鍛煉阻礙原因，對(duì)錯(cuò)誤的鍛煉認(rèn)知及時(shí)糾正，對(duì)負(fù)性情緒則引導(dǎo)患者將內(nèi)心的痛苦及矛盾表達(dá)出來(lái)，如發(fā)病時(shí)的心理感受， 并教會(huì)患者一些排解不良情緒的辦法，如對(duì)著一杯水訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦，在把水倒入馬桶沖走， 或者通過(guò)書寫日記的形式傾吐不快樂(lè)體驗(yàn)，如果患者想哭就大聲哭出來(lái)。（3）察覺(jué)過(guò)去，鼓勵(lì)患者敘述自己以往鍛煉經(jīng)歷， 鍛煉后對(duì)自己身體和心理的影響，在敘述過(guò)程中強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處，增加積極情緒體驗(yàn)。 告訴患者每晚睡前回想自己是否遵醫(yī)囑服藥、 按時(shí)鍛煉， 感受疾病癥狀有了哪些改善。

2.2.2.3 樹立目標(biāo) 目標(biāo)是希望理論的核心[5]。住院期間，責(zé)任護(hù)士在每日查房時(shí)，在了解前1 d 的目標(biāo)完成情況下設(shè)立當(dāng)天的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)， 出院當(dāng)天由康復(fù)師和患者共同制定每周運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、計(jì)劃，包括鍛煉的內(nèi)容，頻率和時(shí)間。 鍛煉計(jì)劃以“上肢鍛煉日記表”形式體現(xiàn)，一式兩份，一份存入檔案，一份交給患者，患者完成鍛煉后在日記表對(duì)應(yīng)日期上打勾，出院時(shí)將日記表裝訂在門診病歷本首頁(yè)。 觀察組患者出院時(shí)本人或其長(zhǎng)期照顧者加入關(guān)愛(ài)類風(fēng)濕患者微信群，責(zé)任護(hù)士于每周末通過(guò)過(guò)微信或電話隨訪了解完成目標(biāo)情況，對(duì)于未完成的目標(biāo)詢問(wèn)原因，并對(duì)目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

2.2.2.4 建立路徑信念與意愿信念 路徑信念是指?jìng)€(gè)體為了完成目標(biāo)而尋找有效途徑的認(rèn)知與信念，意愿信念是指?jìng)€(gè)人激發(fā)自身沿著既定目標(biāo)前進(jìn)的必要?jiǎng)訖C(jī)的認(rèn)知與信念[5]。 （1）完成愿景的路徑，由康復(fù)師介紹功能鍛煉對(duì)促進(jìn)康復(fù)的原理和鍛煉有效性、重要性，講解、示范關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練的具體動(dòng)作，邀請(qǐng)患者家屬或朋友參與鍛煉，共同學(xué)習(xí)。對(duì)于掌握不熟練的患者進(jìn)行任務(wù)分解，先學(xué)習(xí)準(zhǔn)備活動(dòng)，再掌握關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練。訓(xùn)練難度由易到難，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。發(fā)放鍛煉手冊(cè)及鍛煉視頻， 對(duì)于患者的疑問(wèn)及時(shí)指導(dǎo)以加強(qiáng)患者的路徑信念。 （2）尋找支持的力量，每周四下午患者進(jìn)行集體訓(xùn)練，由研究生和1 名護(hù)士負(fù)責(zé)主持，患者共同進(jìn)行訓(xùn)練， 互相糾正動(dòng)作。 訓(xùn)練后播放一些輕緩的音樂(lè)，調(diào)整好坐姿進(jìn)行放松訓(xùn)練。 囑患者緩慢呼吸，在吸氣、 呼氣過(guò)程中誘導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移到平時(shí)不舒適的關(guān)節(jié)上，感受運(yùn)動(dòng)后血液流過(guò)該部位，使關(guān)節(jié)溫暖且疼痛緩解，進(jìn)行5～10 min。 放松后，誘導(dǎo)患者將注意力放在具體的事物或者場(chǎng)景中，展開想象，感受美好，干預(yù)10～15 min。 （3）回顧與分享，每周五下午，由研究生和1 名責(zé)任護(hù)士主持，請(qǐng)患者分享本周訓(xùn)練目標(biāo)的完成情況和心理感受， 并朗讀自己的愿景清單，反思自己是否有能力完成清單的內(nèi)容。研究生對(duì)患者目標(biāo)完成情況進(jìn)行記錄， 護(hù)士對(duì)患者付出的努力進(jìn)行積極的肯定?；颊咄ㄟ^(guò)擁抱、拍拍肩膀等形式互相鼓勵(lì)、祝福。

2.3 對(duì)照組 入院后由團(tuán)隊(duì)責(zé)任護(hù)士給予類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常規(guī)護(hù)理，包括疾病知識(shí)介紹、用藥指導(dǎo)、關(guān)節(jié)保護(hù)知識(shí)等， 并由康復(fù)治療師進(jìn)行上肢功能鍛煉指導(dǎo)， 為患者發(fā)放《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上肢功能鍛煉手冊(cè)》，并將上肢功能鍛煉操視頻發(fā)送給患者和其主要照顧者， 鍛煉內(nèi)容與觀察組相同， 出院后1 周末、1個(gè)月末、3 個(gè)月末由責(zé)任護(hù)士于9：00—11：00 進(jìn)行電話或微信隨訪，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，并提醒患者按時(shí)復(fù)診，每周周末督促患者進(jìn)行功能鍛煉。具體鍛煉內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

2.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月末評(píng)估2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平、 上肢功能評(píng)分及運(yùn)動(dòng)自我效能。

2.4.1 希望水平 患者希望水平采用Herth 希望指數(shù)量表（Herth Hope lndex, HHD），該量表中文版由趙海平等[13]翻譯并修訂，包括現(xiàn)實(shí)與未來(lái)積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)和與他人保持親密關(guān)系3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分方法，非常不同意～非常同意記1～4 分，得分范圍在12～48 分，可分為低希望水平（12～23 分）、中等希望水平（24～35 分）及高希望水平（36～48 分），量表的Cronbach α 系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.91。

2.4.2 上肢功能評(píng)分 采用上肢功能評(píng)估表（Disabilities of Arm,Shoulder, and Hand, DASH）是目前國(guó)內(nèi)外用于評(píng)定康復(fù)鍛煉后上肢功能最常用的工具，由Hudak 等[14]設(shè)計(jì)。 量表第1 部分反映近7 d 的上肢活動(dòng)能力（23 個(gè)條目），第2 部分反映近7 d 的上肢癥狀嚴(yán)重程度（7 個(gè)條目），采用1～5 分的計(jì)分規(guī)則，評(píng)分越低關(guān)節(jié)功能越好。 量表中文版由劉陽(yáng)等[15]翻譯修訂，Cronbach α 為0.918。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)自我效能 采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表（Self-Efficacy for Exercise，SEE） 采用由臺(tái)灣學(xué)者Lee 等[16]翻譯修訂的中文版量表，反映患者運(yùn)動(dòng)的自信心程度，共9 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)效能感越高，該量表為單維度量表，Cronbach α系數(shù)為0.910，重測(cè)信度為0.927。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平得分的比較 干預(yù)前2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平得分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3 個(gè)月末觀察組患者希望水平總分、未來(lái)積極態(tài)度得分、采取積極行動(dòng)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)3 個(gè)月末2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與他人保持親密關(guān)系得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平得分的比較（±S，分）

表3 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平得分的比較（±S，分）

對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度 采取積極的行動(dòng) 與他人保持親密的關(guān)系 總分干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末對(duì)照組 35 9.63±2.64 9.66±1.97 10.09±2.23 11.40±2.24 11.29±1.95 11.60±1.89 31.00±4.49 32.66±3.78觀察組 35 9.69±2.07 11.34±2.25 10.03±2.12 12.51±1.82 10.71±2.02 12.40±2.14 30.43±4.22 36.26±3.62 t 0.101 3.336 0.011 2.284 1.230 1.659 0.549 4.071 P 0.920 0.001 0.913 0.025 0.233 0.102 0.585 ＜0.001組別 n

3.2 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能評(píng)分的比較 干預(yù)前2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3 個(gè)月末觀察組患者上肢功能得分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能評(píng)分的比較（±S，分）

表4 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能評(píng)分的比較（±S，分）

上肢活動(dòng)能力 上肢癥狀嚴(yán)重程度 總分干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末對(duì)照組 35 58.60±5.86 56.23±4.45 21.66±2.84 20.46±2.54 80.26±7.54 73.06±5.73觀察組 35 58.49±5.91 50.71±5.32 21.51±3.04 18.66±2.38 80.00±7.36 69.37±6.80 t 0.081 4.701 0.203 3.064 0.144 4.858 P 0.935 ＜0.001 0.840 0.003 0.886 ＜0.001組別 n

3.3 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分的比較 干預(yù)前2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3 個(gè)月末觀察組運(yùn)動(dòng)自我效能得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分的比較（±S，分）

表5 2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分的比較（±S，分）

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4 討論

4.1 基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提升老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的希望水平 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3個(gè)月末觀察組患者希望水平總分、 未來(lái)積極態(tài)度得分、采取積極行動(dòng)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善患者對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的態(tài)度，使其采取積極的行動(dòng)。這研究結(jié)果與嚴(yán)芳等[17]的研究結(jié)果相似。 究其原因，可能與基于希望理論的干預(yù)糾正了患者的認(rèn)知偏差， 掌握了改善肢體功能的應(yīng)對(duì)策略， 降低了疾病本身作為一種極大應(yīng)激對(duì)希望水平的影響[17]。 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀和較高的醫(yī)藥費(fèi)用使患者常伴有緊張、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒[4]，希望療法幫助患者將積蓄的負(fù)性情緒通過(guò)訴說(shuō)、書寫日記、放聲大哭等行為進(jìn)行代償性的輸出[18]，減少了負(fù)性情緒對(duì)希望水平的影響。希望是目標(biāo)、路徑信念和意念信念三者有機(jī)結(jié)合，患者以目標(biāo)為導(dǎo)向，積極學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，在同伴的鼓勵(lì)、自身行為的肯定下堅(jiān)持鍛煉改善肢體功能、負(fù)性情緒，對(duì)未來(lái)積極預(yù)期，提高了希望水平。 干預(yù)3 個(gè)月末2 組老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與他人保持親密關(guān)系得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與潘霞等[19]研究結(jié)果相似，可能與其家人在出院后忙于其他事情對(duì)老人的關(guān)心、照護(hù)不足有關(guān)。 提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者家屬、朋友多參與到患者康復(fù)訓(xùn)練中來(lái)，多與患者進(jìn)行溝通互動(dòng)，增加其社會(huì)支持。

4.2 基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)患者上肢功能改善 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組患者上肢功能得分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善患者上肢活動(dòng)能力和上肢腫脹、疼痛等癥狀。 究其原因，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以維持正?；颥F(xiàn)存的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和防止關(guān)節(jié)攣縮、變形，可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的上肢活動(dòng)能力[20]。手部的抗阻力訓(xùn)練可以增長(zhǎng)手部肌肉力量、體積及耐力，并可明顯改善晨僵時(shí)間、減輕疼痛癥狀[3]，降低了上肢癥狀嚴(yán)重程度的得分。 既往研究多集中在手關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，鍛煉形式以手指操為主[20]，本研究結(jié)合既往研究成果， 整合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練對(duì)上肢關(guān)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，使效果更加顯著。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)關(guān)注重點(diǎn)是患者掌握動(dòng)作的情況， 對(duì)激發(fā)患者主動(dòng)鍛煉的因素關(guān)注較少， 患者的鍛煉依從性不高，效果不顯著。 對(duì)于觀察組，目標(biāo)貫穿于整個(gè)干預(yù)過(guò)程， 具體、 有價(jià)值的趨向性目標(biāo)會(huì)增強(qiáng)動(dòng)力系統(tǒng)， 醫(yī)護(hù)人員為患者設(shè)立具體的鍛煉目標(biāo)并根據(jù)患者完成情況及時(shí)調(diào)整， 使患者更清晰的對(duì)目標(biāo)進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)控，采取積極行動(dòng)進(jìn)行鍛煉。在追求階段性目標(biāo)過(guò)程中，路徑信念與意念信念會(huì)相互加強(qiáng)[5]，觀察組患者在完成某個(gè)目標(biāo)后且獲得階段性反饋會(huì)進(jìn)一步激發(fā)鍛煉動(dòng)機(jī)，堅(jiān)持鍛煉，達(dá)到改善功能的效果。

4.3 基于希望理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能感 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組運(yùn)動(dòng)自我效能得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），此結(jié)果與夏婷婷等[21]研究結(jié)果一致。 其原因可能是，運(yùn)動(dòng)效能是指?jìng)€(gè)體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中面對(duì)困難時(shí)相信自己可以克服困難的信心和決心，對(duì)康復(fù)起著重要作用，運(yùn)動(dòng)自我效能越高則鍛煉依從性越好， 功能鍛煉的效果越好[18]。 希望既是患者的一種有效應(yīng)對(duì)力量，也是應(yīng)對(duì)力量的來(lái)源[6]，這種力量為患者提供支持，增強(qiáng)了其抗逆力， 希望水平高的人有較強(qiáng)的勇氣和能力面對(duì)、解決問(wèn)題[18]。 親歷成功經(jīng)歷會(huì)增加運(yùn)動(dòng)效能[22]，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下樹立目標(biāo)、完成目標(biāo)，這種成功體驗(yàn)使患者更加自信。 在經(jīng)驗(yàn)交流中從他人的經(jīng)歷中找到對(duì)自己有意義的部分， 通過(guò)獲得替代性經(jīng)驗(yàn)提高了應(yīng)對(duì)能力，增加了自我效能感。 此外，運(yùn)動(dòng)自我效能受生理和情緒狀態(tài)的影響[22]，觀察組患者在出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適的癥狀后積極尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，通過(guò)心理干預(yù)釋放壓抑、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，因此，患者在進(jìn)行鍛煉期間，面對(duì)天氣的困擾、外界壓力及情緒低落時(shí)仍有自信做到按計(jì)劃鍛煉。