ERAS圍術(shù)期護理在斜外側(cè)椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥中的效果觀察

李盼 黃潔

腰椎滑脫癥作為臨床較為常見的腰部疾患，多見于中老年人，以退變性和峽部裂性為主。退變性滑脫主要因椎間盤退變、韌帶松弛所致，峽部裂性滑脫主要因外傷、積累性老損所致。根據(jù)Chan等[1]報道，腰椎滑脫癥是引起腰痛的常見原因，其發(fā)病率約11.5%，通常經(jīng)保守治療無效或癥狀嚴重者需采取手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的開放性手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、醫(yī)源性并發(fā)癥較多的問題，往往無法被老年患者接受。因此，微創(chuàng)脊柱手術(shù)為脊柱外科醫(yī)生常規(guī)治療方法，主要術(shù)式有經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)、極外側(cè)椎間融合術(shù)(XLIF)以及斜外側(cè)椎間隔合術(shù)(OLIF)[2]。OLIF是近年來開展的新型微創(chuàng)椎間融合技術(shù)，適用于各種腰椎退行性疾病。然而有研究顯示，高齡和合并多種慢性疾病是影響腰椎融合術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[3]，對患者術(shù)后康復造成嚴重影響。加速康復外科(ERAS)理念，目前廣泛在各大醫(yī)院外科推廣應(yīng)用，其目的在于通過實施一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以最大限度地減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進其術(shù)后盡快恢復[4]。因此，本研究將ERAS圍術(shù)期護理干預(yù)應(yīng)用于接受OLIF治療的70例腰椎滑脫癥患者中，取得了顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，將2017年3月至2018年1月本院脊柱外科接受OLIF治療的68例腰椎滑脫癥患者作為對照組，2018年2月至2019年5月收治的70例腰椎滑脫癥患者作為觀察組。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①年齡≥60歲；②經(jīng)影像學診斷為腰椎滑脫癥，滑脫程度≤Ⅱ°；③臨床表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛等臨床癥狀，伴或不伴間歇性跛行；④均為首次發(fā)病或原發(fā)性疾?。虎荼Ｊ刂委熤辽?個月無效，具備OLIF手術(shù)指征；⑥對本研究知情同意并簽署同意書，能夠配合臨床資料的采集。

1.2.2 排除標準[6]：①合并嚴重心、肺、腦等疾病無法耐受手術(shù)者；合并多種脊柱疾?。虎谑中g(shù)部位感染或有腰椎手術(shù)史；③伴有嚴重的神經(jīng)功能損傷。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:患者實施常規(guī)圍術(shù)期護理干預(yù)：①待患者入院后，護理人員實施護理評估及入院宣教；②完善常規(guī)術(shù)前檢查，做好病房衛(wèi)生清潔工作，注意通風換氣，指導體位訓練及床上便器使用方法；③完善術(shù)前準備工作，給予積極的心理輔導和術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項；④術(shù)前皮膚準備，告知禁食8 h、禁飲6 h，若患者疼痛劇烈可按照醫(yī)囑給予依托考昔超前鎮(zhèn)痛；⑤患者術(shù)后去枕平臥，完全清醒后墊上枕頭，4 h后給予少量水及流質(zhì)食物，實施術(shù)后宣教，包括病情觀察、管路護理、康復鍛煉等。⑥若疼痛劇烈可按醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵或依托考昔，并指導患者進行常規(guī)四肢關(guān)節(jié)屈伸運動。

1.3.2 觀察組:患者在對照組基礎(chǔ)上實施ERAS圍術(shù)期護理干預(yù)，具體如下。

1.3.2.1 術(shù)前宣教:護士可采取多種形式向患者講解ERAS流程、措施及住院相關(guān)注意事項，也可請醫(yī)師協(xié)助改善患者焦慮心理及睡眠狀況。

1.3.2.2 術(shù)前準備:①腸道準備：采用無渣均衡飲食代替常規(guī)機械腸道準備，必要時給予灌腸劑協(xié)助排便；禁食時間縮短為術(shù)前6 h，全身麻醉誘導前2 h靜脈注射10%葡萄糖溶液500～1 000 ml，或溫服10%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者可用平衡液代替。②營養(yǎng)支持：采用營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002評分簡表評估患者的術(shù)前營養(yǎng)風險，總評分≥3分表示存在營養(yǎng)風險，需請營養(yǎng)科醫(yī)生提供營養(yǎng)支持[7]。③超前鎮(zhèn)痛：入院時評估患者是否采取依托考昔鎮(zhèn)痛，可于術(shù)前1 d給予氟比洛芬酯注射液超前鎮(zhèn)痛。④皮膚準備：入院后每日定時采用肥皂水清潔手術(shù)部位皮膚。⑤留置尿管：將常規(guī)術(shù)前病房留置尿管改為硬膜外麻醉后留置尿管，以減輕不良刺激及應(yīng)激反應(yīng)。

1.3.2.3 術(shù)中措施:①術(shù)中保暖：手術(shù)室應(yīng)保持溫度在22～25℃，濕度在50%～60%，采用測溫導尿管檢測患者體溫，術(shù)中使用保溫毯或加熱輸液裝置，注意保暖，維持體溫≥36℃，以預(yù)防低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。②麻醉方法：用異丙酚和氯胺酮深度鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束前予以0.25%布比卡因行傷口局部麻醉。③舒適體位：患者在全身麻醉或硬膜外麻醉后采取俯臥位，腹部懸空，于C臂X線機透視下進行手術(shù)。

1.3.2.4 術(shù)后干預(yù):①術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛，患者在自控止痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后3 d內(nèi)靜脈滴注氟比洛芬酯注射液，50 mg/次，2次/d。術(shù)后第4天改用口服依托考昔鎮(zhèn)痛，劑量及用法嚴格遵醫(yī)囑，并嚴密觀察患者病情變化。②術(shù)后進食及營養(yǎng)支持：待患者術(shù)后完全清醒后，護理人員需詳細評估其吞咽情況、腹部情況及傷口引流情況，若無異常者可給予溫開水50 ml，每隔10 min 1次。若無嗆咳、誤咽情況可開始進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，恢復腸蠕動后可正常飲食，若存在營養(yǎng)風險需提供營養(yǎng)支持。③術(shù)后保暖：術(shù)后返回病房采用厚棉被，必要時加蓋毛毯。④液體管理：患者在進食后應(yīng)盡快減少靜脈液體量。⑤術(shù)后早期活動及康復鍛煉：待患者完全清醒后協(xié)助其墊上枕頭，每10分鐘觀察患者反應(yīng)，協(xié)助進行踝泵運動、雙上肢屈伸運動及深呼吸運動，手術(shù)當日根據(jù)患者耐受力決定鍛煉時間。術(shù)后第1天臥床期間，按脊柱外科臥床患者康復操的流程指導康復鍛煉，2次/d，每次時間因人而異；術(shù)后早期訓練中若體虛可給予能量補充，若切口疼痛則按照醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥治療。術(shù)后第1天下地活動前，評估患者的肌力情況及神經(jīng)根是否水腫，結(jié)合術(shù)后腰椎X線片結(jié)果決定是否下床活動，若雙下肢無反射痛則協(xié)助患者佩戴腰部支具坐于床邊，若無暈厥情況則協(xié)助其站立于床旁并加以保護。術(shù)后第2天視患者情況增加其活動量，可在助行器的保護下嘗試行走，以量力而行、循序漸進為訓練原則[8]。

1.4 觀察指標及評價標準 比較2組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后24、48、72 h的VAS評分，術(shù)前及術(shù)后1、3個月ODI、JOA評分。(1)VAS總分0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛。(2)ODI總分0～50分，分數(shù)越高表明患者功能障礙越嚴重。(3)JOA總分0～29分，分數(shù)越高表明功能障礙越輕微[9]。(4)于術(shù)后3個月隨訪時按照改良MacNab標準評定患者的腰椎功能恢復情況，①優(yōu)：臨床癥狀完全消失，患者的腰椎恢復至原來的功能；②良：偶爾疼痛，能從事較為輕松的工作；③可：臨床癥狀減輕但仍伴有疼痛感；④差：伴有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需再次實施手術(shù)治療[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后24、48 h，觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；但2組術(shù)后72 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后VAS評分比較 分，

2.2 2組手術(shù)前后ODI及JOA評分比較 術(shù)后1、3個月，2組患者ODI評分均顯著低于術(shù)前，JOA評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組患者ODI評分均顯著低于對照組，JOA評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后ODI及JOA評分比較 分，

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組術(shù)后3個月隨訪時腰椎功能恢復效果比較 觀察組術(shù)后3個月隨訪時腰椎功能優(yōu)良率顯著高于對照組(Z=-2.452，P=0.014)。見表4。

表4 2組術(shù)后3個月后腰椎功能恢復效果比較 例

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.4 2組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.792，P=0.029)。見表5。

表5 2組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

隨著微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展日益成熟，目前已逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療多種腰椎疾病的主要方法。其中，OLIF作為一種新型微創(chuàng)椎間融合術(shù)，主要經(jīng)手術(shù)節(jié)段上位神經(jīng)根及腰叢神經(jīng)前方作為手術(shù)入路，具有入路損傷小、融合器體積大、間接減壓、在恢復前凸方面效果更佳等優(yōu)勢。但是患者常會發(fā)生術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、應(yīng)激反應(yīng)、睡眠障礙、運動障礙等并發(fā)癥，嚴重影響其生活質(zhì)量及工作效率。

既往研究表明，實施圍術(shù)期護理干預(yù)及術(shù)后康復訓練對接受腰椎融合術(shù)的患者具有積極的促進作用[10]。近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步擴展至普通外科、骨科、心血管科等領(lǐng)域，均取得了良好的效果，更加符合微創(chuàng)理念。其核心原則在于通過加強多學科協(xié)作優(yōu)化圍術(shù)期干預(yù)措施，以達到減少創(chuàng)傷、減輕應(yīng)激反應(yīng)及快速康復的目的。因此，本研究將ERAS圍術(shù)期護理干預(yù)應(yīng)用于接受OLIF治療的腰椎滑脫癥患者中，以探求其應(yīng)用效果。

多數(shù)腰椎滑脫癥患者為老年人，通常合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，會對手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響。因此術(shù)前對患者的疾病嚴重程度進行詳細評估，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時調(diào)整個性化的康復計劃。部分患者術(shù)前存在不同程度的焦慮、緊張等負性情緒，不僅會間接影響手術(shù)的順利開展，甚至會發(fā)生不良應(yīng)激反應(yīng)，從而妨礙術(shù)后康復進程。因此，術(shù)前由脊柱外科的資深護師詳細告知患者ERAS相關(guān)知識，能夠盡量緩解緊張焦慮的情緒，積極地配合護理工作的開展。有研究表明，術(shù)前開展營養(yǎng)風險篩查及早期營養(yǎng)支持在圍術(shù)期護理中尤為重要[11]。Lavernia等[12]認為，患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及醫(yī)療費用均存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.792，P=0.029)。這與陳少華等[9]的研究結(jié)果基本一致。

術(shù)中低體溫會增加患者的氧消耗，降低動脈血樣飽和度，從而引起機體缺氧，還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，護理人員在術(shù)中積極使用保溫毯或加熱輸液裝置等措施，能夠有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，顯著改善其預(yù)后。劇烈疼痛會造成患者懼怕術(shù)后功能鍛煉，容易導致肌肉萎縮、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。因此，本科室采取疼痛管理的新模式來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按需、按時給止痛藥，主要實施術(shù)前疼痛評估、健康宣教、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等措施。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h，觀察組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；但2組術(shù)后72 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究表明，對患者做好疼痛評估及健康宣教，按照醫(yī)囑合理地給予鎮(zhèn)痛藥物，能夠有效提高患者疼痛閾值，減少不良應(yīng)激反應(yīng)，積極地配合治療與護理。此結(jié)果與林海燕等[14]的研究結(jié)果相似。

ERAS理念提倡患者術(shù)后早期下床活動，早期進行功能康復訓練[15]。這是由于長期臥床會造成患者肌肉強度減弱、損害肺功能、增加下肢深靜脈及血栓的形成。術(shù)后早期下床活動并實行功能康復訓練有助于改善術(shù)后肌肉功能，減少肺部感染的發(fā)生，能夠顯著促進腰背肌力量的恢復。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個月，2組ODI評分均顯著低于術(shù)前，JOA評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組ODI評分均顯著低于對照組，JOA評分均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后3個月隨訪時腰椎功能優(yōu)良率顯著高于對照組(Z=-2.452，P=0.014)。上述結(jié)果與張春虹等[6]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，將ERAS圍術(shù)期護理應(yīng)用于腰椎滑脫癥OLIF治療中，有利于減輕術(shù)后早期疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后盡快康復，顯著改善腰椎功能，提高其臨床療效，值得臨床廣泛推廣。