3D-CTA與3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血早期診斷價(jià)值分析

馬英劍

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指由多種因素造成顱內(nèi)血管出現(xiàn)異常改變，導(dǎo)致部分血管產(chǎn)生異常膨出瘤的一種腦血管性疾病，其危險(xiǎn)性在所有腦血管疾病中排第三位，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約占70%，年發(fā)生率為6～35.3/10萬(wàn)。有相關(guān)研究提出，首次顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血引起的致死率和致殘率為30%，而第二次可高達(dá)70%，因此在早期準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血至關(guān)重要[2-3]。目前開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入治療是手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種方法，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)用材料的更新，血管內(nèi)介入治療因其具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用。但是在手術(shù)前，醫(yī)生需根據(jù)患者的身體狀態(tài)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方法，因此在手術(shù)前通過(guò)影像學(xué)方法對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、所處位置及瘤頸與載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定至關(guān)重要，對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后恢復(fù)都有直接影響[4-5]。三維螺旋CT血管造影(3D-CTA)與三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)是臨床常用檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種方式，兩種方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)[6]。其中3D-CTA憑借其無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，成為臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管的首選檢查方式，但是在對(duì)一些顱內(nèi)較小的動(dòng)脈瘤的診斷上，特別是<3 mm的微小動(dòng)脈瘤的診斷上有其局限性，有報(bào)道指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中3.7%～4.9%的動(dòng)脈瘤屬于隱藏的微小動(dòng)脈瘤[7]。而3D-DSA是影像學(xué)上診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，其準(zhǔn)確率可高達(dá)95%以上，特別是對(duì)<5 mm的小動(dòng)脈瘤的診斷上，3D-DSA可清晰的呈現(xiàn)其瘤頸、載瘤動(dòng)脈與周圍血管的關(guān)系，與3D-CTA比較，3D-DSA明顯具更高優(yōu)勢(shì)[8-9]。本次研究針對(duì)臨床所選病例，在手術(shù)前均進(jìn)行3D-DAS和3D-CTA檢查，并以手術(shù)確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討兩種檢查方式在早期診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1一般資料擇取2019-01—2019-12經(jīng)手術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者35例為研究對(duì)象，其中男19例，女16例，年齡21～77(49.57±5.46)歲。動(dòng)脈瘤位置分布在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈分叉部、前交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈分叉部、眼動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈，分別為5例、5例、10例、2例、2例、2例、9例。其中19例采取彈簧圈栓塞手術(shù)治療，16例采取手術(shù)夾閉治療。入組患者臨床資料完整，自愿簽署知情同意書(shū)。排除有手術(shù)禁忌證者；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器功能不健全者；合并其他腫瘤者；未簽署知情同意書(shū)者。

1．2影像學(xué)檢查方法在開(kāi)展造影操作前，取鎮(zhèn)靜劑依據(jù)患者情況適量應(yīng)用。3D-CTA檢查：各項(xiàng)檢查通過(guò)64排螺旋CT實(shí)施，應(yīng)用Smart跟蹤技術(shù)，在開(kāi)展檢查前，均針對(duì)頭顱位置，實(shí)施薄層增強(qiáng)平掃，將圖片輸入ADW4.5獨(dú)立工作站，完成三維重建操作。3D-DSA檢查：各項(xiàng)檢查均通過(guò)DSA造影系統(tǒng)設(shè)備操作，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)收集圖片資料，將圖片輸入ADW4.5獨(dú)立工作站，完成三維重建工作。

1．3觀察指標(biāo)以手術(shù)確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)圖片的三維重建，將動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)變化、載瘤動(dòng)脈走向等情況清晰呈現(xiàn)出來(lái)。并根據(jù)呈現(xiàn)結(jié)果，比較兩種檢查方式對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率、呈現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的能力。其中動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系從模糊到充分呈現(xiàn)可分3個(gè)等級(jí)，分別為：0級(jí)——模糊；Ⅰ級(jí)——能部分顯示瘤頸，但不完全，未能對(duì)瘤頸寬度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量；Ⅱ級(jí)——將瘤頸形態(tài)充分呈現(xiàn)出來(lái)，對(duì)瘤頸寬度能夠準(zhǔn)確測(cè)量，瘤頸與其載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系可準(zhǔn)確呈現(xiàn)出來(lái)。

2 結(jié)果

2．1兩種影像學(xué)方式檢查動(dòng)脈瘤檢出率比較手術(shù)結(jié)果顯示，35例患者共發(fā)現(xiàn)38個(gè)動(dòng)脈瘤，其中32個(gè)單發(fā)動(dòng)脈瘤，有3例患者為2個(gè)動(dòng)脈瘤，3D-DSA將38個(gè)動(dòng)脈瘤全部檢出，檢出率100%。3D-CTA檢出36個(gè)，檢出率94.74%，漏檢2個(gè)，漏檢的2個(gè)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)頸均<3.0mm，兩種檢查方式動(dòng)脈瘤檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.054，P=0.152>0.05)。

2．2兩種影像學(xué)方式呈現(xiàn)瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的能力比較以手術(shù)確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在呈現(xiàn)瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的能力上，3D-DSA較3D-CTA更理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩種影響學(xué)方式呈現(xiàn)瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的能力比較 [n(%)]

圖1 左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤圖，A、B為3D-CTA掃描圖Figure 1 M1 segment aneurysm of left middle cerebral artery

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈由于先天發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷等原因?qū)е戮植垦鼙趽p害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素的作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出，動(dòng)脈瘤體積越大，越容易發(fā)生破裂出血[10]。動(dòng)脈瘤破裂出血是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其致死率和致殘率極高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有起病隱匿，發(fā)病迅猛的特點(diǎn)，給患者的生命安全和生活質(zhì)量帶來(lái)極大的威脅，早診斷早治療可有效降低患者致死率和致殘率，改善患者預(yù)后[11-12]。目前，臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血早期診斷一般采取3D-DAS和3D-CTA兩種檢查方式，這兩種檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[13]。

3D-DAS可視為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)在：(1)3D-DSA在顯示動(dòng)脈瘤時(shí)，能夠動(dòng)態(tài)顯示顱內(nèi)載瘤血管的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)、血管內(nèi)是否有斑塊、是否出血血管痙攣，以及可即時(shí)反應(yīng)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后載瘤動(dòng)脈及穿支血管是否通暢，可準(zhǔn)確區(qū)分優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}；(2)圖像質(zhì)量更高，可清楚顯示動(dòng)脈瘤體、瘤頸、載瘤動(dòng)脈及周圍血管情況，3D-DSA提供的動(dòng)脈瘤信息較3D-CTA更精確，對(duì)臨床醫(yī)生手術(shù)方式的選擇、微導(dǎo)管的塑形、彈簧圈型號(hào)的選擇等提供可靠的依據(jù)[14-15]；(3)圖像可立體、360°旋轉(zhuǎn)，可以任意放大圖像，有助于選擇介入治療的最佳工作角度，為進(jìn)行栓塞治療時(shí)選擇最關(guān)鍵的第一枚彈簧圈的大小提供重要依據(jù)[16]；(4)在診斷直徑<3 mm的小動(dòng)脈瘤上，3D-DSA的敏感度高于3D-CTA，有學(xué)者認(rèn)為，一些CTA檢查結(jié)果為陰性的蛛網(wǎng)下腔出血患者，仍然有進(jìn)行DAS檢查的必要；(5)3D-DSA可以在檢查明確動(dòng)脈瘤信息后立即進(jìn)行血管內(nèi)介入手術(shù)治療，盡早手術(shù)可降低動(dòng)脈瘤在此破裂的幾率；(6)對(duì)術(shù)后殘留的微小動(dòng)脈瘤檢出率高[17]。3D-DAS的缺點(diǎn)是：(1)有創(chuàng)性，操作復(fù)雜，對(duì)手術(shù)操作者要求較高；費(fèi)用高；檢查中需應(yīng)用造影劑，對(duì)肝腎功能不健全及對(duì)碘劑過(guò)敏的患者禁用[18]；(2)檢查過(guò)程較長(zhǎng)，患者容易緊張?jiān)斐裳獕荷撸辉煊皩?dǎo)管對(duì)血管壁的刺激會(huì)引起血管痙攣；(3)3D-DSA可很好的顯示血管情況，但未能顯示腦組織、顱骨等方面的信息；(4)3D-DSA的X線輻射和應(yīng)用對(duì)比劑的劑量較大，對(duì)醫(yī)患均會(huì)產(chǎn)生放射性傷害，因此不能作為一種普及的篩查方式[19]。

3D-CTA的優(yōu)點(diǎn)在：(1)檢查用時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，成功率高，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均小于3D-DSA?；颊咚芊派湫詣┝枯^少，檢查和診斷用時(shí)短，為術(shù)前準(zhǔn)備節(jié)省了很多時(shí)間，降低了術(shù)前再出血的幾率；(2)用靜脈注射造影劑取代DSA檢查的動(dòng)脈給藥，可有效避免動(dòng)脈血管誤入假腔引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)；(3)可清晰顯示動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)血腫及顱骨的空間解剖關(guān)系，為手術(shù)入路選擇、遮擋顱骨的磨除提供重要的參考；(4)可排除血管彎曲或大血管遮蓋所造成的干擾；(5)顯影不受血管內(nèi)湍流、血管壁的鈣化及附壁血栓的影響，可發(fā)現(xiàn)3D-DSA檢查中未檢查出的瘤內(nèi)血栓及血管壁的鈣化；(6)隨著CTA技術(shù)的發(fā)展，其檢查動(dòng)脈瘤的效能可與DSA相當(dāng)，可以作為術(shù)前首選的檢查方法[20]。3D-CTA的缺點(diǎn)在：(1)圖像處理時(shí)，信息容易丟失，導(dǎo)致血管圖像出現(xiàn)失真、扭曲的情況；(2)只能呈現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)，未能對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)顯示；(3)如動(dòng)脈瘤長(zhǎng)頸<3.0 mm，則容易存在漏檢情況；(4)大腦末梢血管的圖像顯示較差。在本次研究中，3D-CTA對(duì)2個(gè)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)頸<3.0 mm存在漏檢，因此對(duì)3D-CTA檢查如果未能找到出血原因，需進(jìn)一步行3D-DSA檢查。

3D-CTA與3D-DSA均可對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的早期診斷提供可靠的依據(jù)，但3D-DSA成像效果更優(yōu)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。本研究?jī)H為回顧性分析，尚需進(jìn)一步大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)而為三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供更加可靠的依據(jù)。