多模式影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗的前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死患者血管內(nèi)治療單中心臨床經(jīng)驗(yàn)

尹帥領(lǐng) 王海波 康 泰 劉 立 連鴻凱

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

隨著社會(huì)的發(fā)展，在我國(guó)缺血性腦血管病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。腦梗死具有高致殘性、致死性，已成為嚴(yán)重危害人民健康和生命的重大疾病之一。急性腦梗死患者盡早恢復(fù)缺血區(qū)腦組織的血流灌注，對(duì)患者的預(yù)后有十分重要的作用[1-2]。隨著越來(lái)越多的科研人員對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行了深入的研究，近年來(lái)新的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不斷出現(xiàn)，給治療腦卒中及改善腦卒中患者的預(yù)后提供了越來(lái)越多的證據(jù)。最新的急性腦卒中治療指南指出，對(duì)急性腦梗死患者最有效的治療方法是盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，包括時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓。既往研究證實(shí)在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是有效的[3]，但對(duì)于而由大血管閉塞引起的急性腦梗死即使在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓，血管的再通率依然很低只有4%～32%[4]。而以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)介入治療因可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗、提高閉塞血管的再通率等優(yōu)勢(shì)。特別是2015年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上連續(xù)發(fā)表的關(guān)于急性腦梗死的5項(xiàng)RCT試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果[5-9]，共同得出發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞的腦梗死患者靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療效果優(yōu)于單純靜脈溶栓的結(jié)論。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞的患者，符合DAWN或DEFUSE-3研究入組標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間，也可以行血管內(nèi)介入治療，但對(duì)于嚴(yán)重超時(shí)間窗的病人介入治療目前報(bào)道的不多?；仡櫺苑治隽肃嵵葜行尼t(yī)院近半年多來(lái)前循環(huán)大血管閉塞的超時(shí)間窗的急性腦梗死患者在多模影像指導(dǎo)下采用機(jī)械取栓開(kāi)通血管治療的病例。

1 材料與方法

1．1臨床資料收集鄭州中心醫(yī)院2018-02—2018-10收治的前循環(huán)大血管閉塞的超時(shí)間窗的10例患者接受動(dòng)脈血管治療，所有患者術(shù)前接受多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估，均為男性，年齡33～69歲，癥狀持續(xù)存在或進(jìn)行性加重，所有患者術(shù)前NIHSS評(píng)分平均為4～19分，發(fā)病到接受血管再通治療平均時(shí)間為63.9(9.5～386)h，其中高血壓7例，糖尿病2例，腦梗死病史4例，冠心病2例；入選標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血和占位性病變，無(wú)嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病，磁共振或CTA檢查顯示有大血管閉塞，且灌注加權(quán)成像 PWI與彌散加權(quán)成像DWI不匹配，患者或家屬簽署知情同意書(shū)排除標(biāo)準(zhǔn)與 PEREIRA 等[10]報(bào)道相同，專(zhuān)門(mén)醫(yī)師(均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn))對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，患者資料見(jiàn)表 1。

表1 患者一般資料

注：RC右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，LC左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，RM右側(cè)大腦中動(dòng)脈，LM左側(cè)大腦中動(dòng)脈

1．2治療方法患者急診入院后急查血常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病、心電圖(如患者既往無(wú)血液病病史不必等這些檢查結(jié)果)、頭顱CT排除顱內(nèi)出血后，給予多模式磁共振(MRI+MRA+MRP+DWI)或CTA、CTP等檢查。了解有無(wú)大血管閉塞及有無(wú)缺血半暗帶，如果大血管閉塞且PWI>DWI不匹配，與患者家屬溝通后家屬同意即急診行腦血管造影并嘗試機(jī)械開(kāi)通閉塞血管。

能配合患者在局部麻醉完成手術(shù)，如患者不能配合需由麻醉師全身麻醉后完成手術(shù)，術(shù)中給予肝素(60 U/kg)，術(shù)中血管一旦開(kāi)通即將血壓控制在140/90 mmHg以下，術(shù)中一旦造影明確血管閉塞的部位后，在路徑圖下，沿通過(guò)顱內(nèi)支持導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲技術(shù)將微導(dǎo)管送至閉塞血管部位遠(yuǎn)端，造影證實(shí)在血管真腔后，將可回收取栓支架Solitaire FR(美國(guó)ev3公司)送至病變血管作機(jī)械取栓術(shù)，支架釋放后局部常規(guī)給予替羅非班液8 mL(替羅非班 山東魯南貝特12.5 mg+生理鹽水200 mL)緩慢注射，血管開(kāi)通后替羅非班液以6 mL/h持續(xù)泵入24 h。術(shù)中如果支架取栓后證實(shí)患者為動(dòng)脈硬化性狹窄，觀察30 min如果前向血流能維持在2b級(jí)結(jié)束手術(shù)，如果血流不能維持行血管成形(僅1例病人行球囊擴(kuò)張，其余取栓后血流均能維持)，使前向血流維持在2b級(jí)以上。24 h后給予雙聯(lián)抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片(德國(guó)Bayer公司)300 mg、氯吡格雷(法國(guó) Sanofi 制藥公司)300 mg)重疊4 h后停用替羅非班液。見(jiàn)圖1(患者術(shù)前多模磁共振及手術(shù)前后圖像)。

注：A：MTT；B：TTP；C：CBF；D：CBV；E～F：DWI；G：MRA；H：術(shù)中造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；I：血管開(kāi)通后正位造影；K：血管開(kāi)通后側(cè)位造影

圖1術(shù)前多模磁共振顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；右側(cè)大腦半球MTT、TTP明顯延長(zhǎng)，CBF明顯降低，CBV減低不明顯，CBF>CBV

Figure1Preoperative multi-mode magnetic resonance imaging showed：right internal carotid artery occlusion；right cerebral hemisphere MTT and TTP were significantly prolonged，CBF was significantly reduced，CBV was not significantly reduced，CBF>CBV

1．3術(shù)后處理和隨訪術(shù)后患者服用阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀鈣40 mg(立普妥 美國(guó) 輝瑞公司)，連續(xù)服用6個(gè)月后停止服用氯吡格雷。服藥期間注意觀察患者有無(wú)黑便、小便顏色及有無(wú)牙齦出血、球結(jié)膜出血的等情況，若有出血征象經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估必要時(shí)至少停用一種抗血小板藥物。3個(gè)月后復(fù)查頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲或MRACTA以及血常規(guī)、肝、腎功能等。

通過(guò)門(mén)診隨訪和電話隨訪對(duì)患者跟蹤隨訪，對(duì)患者神經(jīng)功能和社會(huì)生活能力進(jìn)行評(píng)估評(píng)估。

1．4觀察指標(biāo)評(píng)估患者術(shù)后24 h及14 d的 NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能變化情況，評(píng)分降低4分或完全改善為治療有效，隨訪觀察患者術(shù)后90 d mRS的評(píng)分，0～2分的為臨床預(yù)后良好。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料用中位數(shù)，計(jì)數(shù)資料用中位數(shù)和百分?jǐn)?shù)計(jì)量資料比較用 Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者血管再通率為100%，術(shù)后1例出現(xiàn)無(wú)癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例出現(xiàn)灶內(nèi)滲血，均為超過(guò)24 h患者，1例血管開(kāi)通后再次閉塞，1例出血腦疝死亡，治療后14 d NIHSS 評(píng)分(5±2)分，低于入院時(shí)的(10.5±6.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3個(gè)月預(yù)后良好9例(90%)，死亡1例(10%)。

3 討論

2015年發(fā)表的5個(gè)大型RCT試驗(yàn)均針對(duì)前循環(huán)大血管急性閉塞，在發(fā)病8 h內(nèi)行機(jī)械治療。DAWN及DEFUSE-3試驗(yàn)證實(shí)發(fā)病在24 h內(nèi)的急性腦梗死患者在經(jīng)過(guò)多模式影像學(xué)評(píng)估如果缺血半暗帶可行機(jī)械取栓術(shù)，但對(duì)于發(fā)病超過(guò)24 h的急性腦梗死患者目前尚無(wú)大型試驗(yàn)證實(shí)機(jī)械取栓的有效性及時(shí)間窗，為此，本文觀察超時(shí)間窗的前循環(huán)大血管閉塞10例患者，全部患者發(fā)病時(shí)間均>8 h，其中>24 h患者4例，在經(jīng)過(guò)充分多模影像指導(dǎo)下行血管內(nèi)介入治療，閉塞血管再通率100%，病死率10%，術(shù)后90 d 9例取得良好臨床預(yù)后，術(shù)后90 d mRS評(píng)分較術(shù)前比較明顯改善(P<0.01)。目前對(duì)于急性大血管閉塞的腦梗死患者行機(jī)械取栓可明顯改善臨床預(yù)后，但由于腦組織在血流完全阻斷后4～6 min即發(fā)生壞死，因此既往的研究都在積極的追求“時(shí)間窗”，能在盡可能短的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行救治，但能在“時(shí)間窗”來(lái)到醫(yī)院并且能得到救治的急性腦梗死患者很少，因此我們嘗試在多模影像指導(dǎo)下利用“組織窗”來(lái)判斷患者有無(wú)缺血半暗帶來(lái)選擇合適的病人行機(jī)械取栓術(shù)，積極挽救缺血半暗帶是救治急性腦卒中的關(guān)鍵所在，盡快恢復(fù)病變部位血流灌注、挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞是目前最有效的方法，可明顯降低患者的致殘率和致死率[8]。HE等[9]報(bào)道21例椎基底動(dòng)脈閉塞的患者接受血管再通治療，再通率為 95.2%，術(shù)后30 d恢復(fù)情況，90.5%患者病情穩(wěn)定或改善。本組90%患者病情穩(wěn)定或改善，是因患者術(shù)前均接受?chē)?yán)格的影像學(xué)評(píng)估，只有在明確有明顯缺血半暗帶的情況下才實(shí)施血管內(nèi)治療，且術(shù)中不追求影像學(xué)的完美，只要血流能維持在2b以上并持續(xù)在30 min不需要進(jìn)一步治療。DAWN試驗(yàn)及DEFUSE-3試驗(yàn)的發(fā)表進(jìn)一步證實(shí)了只要影像學(xué)上PWI與DWI存在不匹配，即存在缺血半暗帶，即被認(rèn)為可進(jìn)行機(jī)械性血管開(kāi)通治療，但該2組病例發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)24 h，我們進(jìn)行了大膽的探索，該組病例發(fā)病最長(zhǎng)發(fā)病時(shí)間386 h。因此通過(guò)多模影像學(xué)評(píng)估患者是否存在缺血半暗帶是決定超時(shí)間窗患者是否接受進(jìn)一步血管介入治療的關(guān)鍵因素。

對(duì)于進(jìn)行機(jī)械性血管內(nèi)治療患者的臨床預(yù)后與術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥密切相關(guān)，超時(shí)間窗的急性腦梗死患者，除了需要通過(guò)充分的影像學(xué)評(píng)估判斷是否有治療的組織窗 還要評(píng)估是否有術(shù)后高灌注損傷導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。NATARAJAN 等[11]研究分析大血管閉塞或重度狹窄所致的急性腦梗死患者在發(fā)病 8 h 后和腦卒中醒后接受血管內(nèi)介入治療，術(shù)后66.7%患者血管部分或完全再通，術(shù)后90 d 評(píng)估的良好預(yù)后(mRS 評(píng)分≤2)患者占20%全因病死率為33.3% 顱內(nèi)出血的發(fā)生率30% 。本組患者再通率為100%，但術(shù)后90 d良好預(yù)后(mRS 評(píng)分≤2)患者占90%，術(shù)后再灌注出血死亡1例。血管內(nèi)再通的介入治療是治療急性大血閉塞的有效方法[8]。

本文顯示，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞患者，在充分影像學(xué)評(píng)估下(即PWI與 DWI不匹配) 即使患者超過(guò)24 h仍能夠從血管內(nèi)治療中收益。我院為高級(jí)卒中中心，每年靜脈溶栓300多例，動(dòng)脈治療100多例?；颊咴诩本溶?chē)上即完成問(wèn)診、檢查、抽血，如果可以缺血性卒中患者立即通知神經(jīng)內(nèi)科溶栓二線在急診科等候，一旦CT掃描無(wú)出血而且根據(jù)體格檢查診斷為缺血性腦卒中的患者立即給予靜脈溶栓治療，懷疑大血管閉塞的患者同時(shí)給予影像學(xué)評(píng)估通知介入科醫(yī)師，超時(shí)間窗的病人到院立即啟動(dòng)多模式磁共振影像評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)大血管閉塞且有明顯缺血半暗帶區(qū)的立即啟動(dòng)動(dòng)脈治療程序。在最短的時(shí)間內(nèi)給予急性腦卒中患者以最有優(yōu)的治療方法。

本組研究的局限在于樣本數(shù)少，不能得出較全面的結(jié)論，但一定程度上能說(shuō)明對(duì)于前循環(huán)大血管急性閉塞的超時(shí)間窗患者，在充分的影像學(xué)評(píng)估前提下實(shí)施血管內(nèi)治療是安全、有效可行的。還需要擴(kuò)大研究患者樣本數(shù) 進(jìn)一步探索對(duì)前循環(huán)大血管閉塞患者做血管內(nèi)治療的有效性及安全性，從而使更多的患者受益。