提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量?體現(xiàn)病案信息利用價(jià)值

唐麗瓊

【摘要】病案是醫(yī)院建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，為了做好病案的開(kāi)發(fā)，需要大力推進(jìn)醫(yī)院病案管理工作;目前病案填寫(xiě)質(zhì)量在病案管理中仍存在一定的問(wèn)題，需要建立健全病案填寫(xiě)規(guī)范化體制，重視病案的資源管理，注重病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。由于病案所承載著多項(xiàng)信息資源，隨著醫(yī)院管理制度的不斷規(guī)范化，為了提高醫(yī)院病案管理，減少病案填寫(xiě)中出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題，建立規(guī)范化的制度，已經(jīng)由單純的病案管理，逐漸發(fā)展為規(guī)范化管理，旨在提高病案使用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】病案;首頁(yè)信息，填寫(xiě)質(zhì)量;病案信息

病案信息屬于醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，主要是對(duì)患者整個(gè)入院診療的記錄，是科研、事故、臨床的原始材料與法律依據(jù)。病案也是醫(yī)院中所有醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)的結(jié)晶，臨床需要及時(shí)客觀、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行記錄，保護(hù)好患者隱私，為醫(yī)療科研提供資源共享。目前大多醫(yī)院認(rèn)識(shí)到電子病案的重要性，重視病案的管理工作，及時(shí)體現(xiàn)病案信息的重要性，并發(fā)揮病案管理工作的作用，根據(jù)病案信息相關(guān)資料和報(bào)表，能更好地為領(lǐng)導(dǎo)正確決策提供各項(xiàng)有力的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)院發(fā)展更加穩(wěn)定，更加壯大，確保醫(yī)院聲譽(yù)良好。

一、病案首頁(yè)填寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題

（一）患者基本信息、診斷信息?；颊呋拘畔ⅰ⒙?lián)系人信息，均為首頁(yè)基本信息，也是重要項(xiàng)目，填寫(xiě)期間會(huì)出現(xiàn)與患者信息不符，年齡出現(xiàn)錯(cuò)誤，聯(lián)系人關(guān)系填寫(xiě)不正確，地址填寫(xiě)不正確。病案記錄中門(mén)診與住院診斷不規(guī)范，出院診斷與其他診斷出現(xiàn)錯(cuò)誤。總則診斷：在醫(yī)療事件中，對(duì)健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷，屬于患者主要診斷。除了總則，主要診斷選擇還存在其他原則，臨床對(duì)診斷不清，使得診斷并不清楚，出現(xiàn)一定錯(cuò)誤。

（二）醫(yī)院?jiǎn)栴}。醫(yī)院感染會(huì)發(fā)生錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)情況，或損傷外因未填，多填或填寫(xiě)不足，在損傷項(xiàng)目?jī)H出現(xiàn)簡(jiǎn)寫(xiě)的情況。病理診斷未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤，部分藥物過(guò)敏填寫(xiě)不規(guī)范，甚至出現(xiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤的情況，藥物過(guò)敏未使用紅筆書(shū)寫(xiě)。各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字，或填寫(xiě)不正確，填寫(xiě)姓名的醫(yī)師，并未參與患者治療。手術(shù)操作期間填寫(xiě)不規(guī)范，麻醉醫(yī)生與實(shí)際麻醉醫(yī)師姓名不一致。

二、影響病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量因素

（一）客觀因素。目前病案首頁(yè)質(zhì)控關(guān)鍵在于評(píng)估、總結(jié)、制度、指標(biāo)，并在病案管理中明確責(zé)任，建立科學(xué)規(guī)范的機(jī)制，是病案質(zhì)量管理的主要工作，而病案首頁(yè)質(zhì)控的重要指標(biāo)就在于正確性、及時(shí)性與完整性。而病案首頁(yè)質(zhì)控評(píng)估包括對(duì)整個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，終末質(zhì)量的評(píng)估，而首頁(yè)質(zhì)控工作的總結(jié)與反饋，能夠確保積極總結(jié)，并及時(shí)建立新目標(biāo)，保證病案質(zhì)量，確保整體病案質(zhì)量。

（二）主觀因素。病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容并不重視，使得核查工作不夠認(rèn)真，部分內(nèi)容由家屬填寫(xiě)后，未及時(shí)核實(shí)，在出現(xiàn)問(wèn)題后無(wú)法及時(shí)詢問(wèn)，更多時(shí)候填寫(xiě)僅憑靠自身認(rèn)知。使得病案各項(xiàng)記錄核對(duì)不夠準(zhǔn)確，病案首頁(yè)信息、病案記錄內(nèi)容存在誤差。

（三）醫(yī)師對(duì)部分內(nèi)容未準(zhǔn)確定義。對(duì)出院中的治愈、好轉(zhuǎn)等定義并不清楚，對(duì)醫(yī)院感染、診斷定義并不清楚，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)情況書(shū)寫(xiě)規(guī)范了解不足，對(duì)診斷、手術(shù)書(shū)填寫(xiě)不夠了解，診斷原則不明白。

（四）對(duì)病案書(shū)寫(xiě)不重視。在填寫(xiě)病案質(zhì)量等級(jí)、簽字上，未及時(shí)對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行管理，使得后期質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，后期病案在整理及信息錄入與編碼時(shí)工作效率較低。

三、提高病案質(zhì)量

（一）完善病案管理。病案管理中需要及時(shí)進(jìn)行責(zé)任劃分，需要規(guī)范科學(xué)，在完善制度下，減少病案首頁(yè)在病案科回收后存在的問(wèn)題，完善相關(guān)評(píng)估體系，制定科學(xué)的病案質(zhì)量，并對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)量評(píng)估。發(fā)生問(wèn)題需要及時(shí)解決，并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題修改，需要做好病案首頁(yè)質(zhì)控。尋找科室與個(gè)人病案填寫(xiě)中的不足，對(duì)病案填寫(xiě)優(yōu)秀的及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)填寫(xiě)不足、差錯(cuò)者需要指出，并分析。確保病案的質(zhì)量與權(quán)益，端正服務(wù)態(tài)度，規(guī)范書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。

（二）加強(qiáng)宣傳。需要加強(qiáng)病案首頁(yè)信息的宣傳，舉辦講座，通過(guò)問(wèn)卷形式，將病案首頁(yè)信息對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳。增加病案書(shū)寫(xiě)重視度，開(kāi)設(shè)一定的知識(shí)講座，從法律角度確保書(shū)寫(xiě)者的保護(hù)醫(yī)師，增加書(shū)寫(xiě)重視程度。并促進(jìn)科室質(zhì)控，護(hù)士積極做好質(zhì)控工作，對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行核查，出現(xiàn)缺陷需要及時(shí)進(jìn)行填寫(xiě)修改。強(qiáng)化對(duì)患者的管理，在治療期間出現(xiàn)需要患者及其家屬簽字的情況，需要及時(shí)向患者解釋，告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬同意。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)即將上任的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，使得病案邏輯性良好，語(yǔ)言明確，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高。加強(qiáng)新入職人員的培訓(xùn)，對(duì)于書(shū)寫(xiě)規(guī)范的樣本進(jìn)行展示，確保新員工能夠書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使得質(zhì)量更高，對(duì)診斷、手術(shù)加強(qiáng)培訓(xùn)。為病案書(shū)寫(xiě)提供標(biāo)準(zhǔn)樣本，為醫(yī)師提供直觀的學(xué)習(xí)平臺(tái)。針對(duì)每個(gè)科室的病種定期下科室進(jìn)行專題培訓(xùn)。

（四）病案管理人員專業(yè)技能。疾病編碼，是病案首頁(yè)信息中重要內(nèi)容，需要提高對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、編碼等理論知識(shí)掌握，增加對(duì)疾病診斷、手術(shù)的了解。確保與醫(yī)師溝通交流，提高編碼準(zhǔn)確性，并確保檢查人員加強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí)，反復(fù)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

（五）提供優(yōu)質(zhì)的病案首頁(yè)服務(wù)。由于病案書(shū)寫(xiě)者也是病案使用者，因此需要保證其了解到病案的重要性，并體會(huì)到病案重要性，增加對(duì)病案重視度，確保病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，使得病案整體利用價(jià)值較高。

四、小結(jié)

病案在臨床中至關(guān)重要，主要體現(xiàn)在病案信息上，而住院病案中包括了患者多項(xiàng)重要信息，因此填寫(xiě)期間需要保證信息準(zhǔn)確，做到高質(zhì)量，并確保整個(gè)病案利用價(jià)值。因此醫(yī)院各項(xiàng)管理人員，需要加強(qiáng)努力，確保病案首頁(yè)質(zhì)量提高，更加規(guī)范，才能夠很好地體現(xiàn)病案信息的利用價(jià)值。

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