人工流產(chǎn)后流產(chǎn)不全的超聲檢查分析

夏銀麗

[摘要] 目的 探討超聲診斷人工流產(chǎn)后流產(chǎn)不全的臨床價(jià)值。方法 方便擇取2016年1月—2018年9月于該院接受人工流產(chǎn)的176例患者為研究對(duì)象，全部患者流產(chǎn)后均以彩超復(fù)查，評(píng)價(jià)流產(chǎn)效果，統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)不全率，觀(guān)察超聲聲像圖表現(xiàn)。結(jié)果 超聲診斷流產(chǎn)不全86例，檢出率48.86%，基于金標(biāo)準(zhǔn)，流產(chǎn)不全診斷率100.00%，患者主要聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)，與子宮肌層邊界清晰，內(nèi)部及周邊有明顯血流，可見(jiàn)低阻頻譜信號(hào)，阻力指數(shù)<0.6。其余患者中，46例超聲復(fù)查示子宮內(nèi)膜回聲均勻，23例示子宮內(nèi)膜回聲不均勻，15例回聲尚均勻，但宮腔線(xiàn)分離，內(nèi)有形狀不規(guī)則條索狀無(wú)回聲區(qū)，或見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)，但多普勒與頻譜檢查均未探及明顯血流信號(hào)與頻譜信號(hào)，6例宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲。結(jié)論 超聲檢查可以有效檢出人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)妊娠組織殘留，聯(lián)合多普勒與頻譜超聲檢查明確血流與頻譜信號(hào)情況，能夠?yàn)榛颊呤欠裥枰俅吻鍖m提供有價(jià)值的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 人工流產(chǎn);流產(chǎn)不全;超聲檢查;多普勒;診斷價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（c）-0186-03

Ultrasonic Analysis of Incomplete Abortion after Induced Abortion

XIA Yin-li

B-ultrasound Room， Qixia District Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210046 China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of ultrasound in the diagnosis of incomplete abortion after induced abortion. Methods 176 patients who received induced abortion in the hospital from January 2016 to September 2018 were convenient selected as the research objects. All patients were reexamined by color Doppler ultrasound after abortion to evaluate the effect of abortion， to count the rate of incomplete abortion， and to observe the sonographic manifestations. Results Ultrasound diagnosis of 86 cases of incomplete abortion， the detection rate was 48.86%. Based on the gold standard， the diagnosis rate of incomplete abortion was 100.00%. The main sonographic features of the patients were inhomogeneous echo area in uterine cavity， clear boundary with uterine muscular layer， obvious blood flow in and around the uterus， low resistance spectrum signal and resistance index less than 0.6. Among the remaining patients， 46 cases showed homogeneous endometrial echoes， 23 cases showed heterogeneous echoes in endometrial functional areas， 15 cases showed homogeneous echoes in functional areas， but the line of uterine cavity was separated， there were irregular strips and cords without echoes， or fine spots of light， but both Doppler and spectral examinations were detectable. Obvious blood flow signal and spectrum signal， 6 cases showed heterogeneous echoes in uterine cavity. Conclusion Ultrasound can effectively detect intrauterine pregnancy tissue residues after induced abortion. Combined with Doppler and spectrum ultrasound， blood flow and spectrum signals can be clearly identified， which can provide valuable basis for patients whether they need to re-clear the uterus.

[Key words] Induced abortion; Incomplete abortion; Ultrasound examination; Doppler; Diagnostic value

人工流產(chǎn)指人為干預(yù)的非自然妊娠終止，適用于補(bǔ)救避孕失敗意外妊娠，以及因病不宜繼續(xù)妊娠者。人工流產(chǎn)多于孕早期進(jìn)行，分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)兩種，常見(jiàn)術(shù)式包括鉗刮術(shù)、負(fù)壓吸引術(shù)等[1]。流產(chǎn)不全是人工流產(chǎn)后常見(jiàn)問(wèn)題，指流產(chǎn)時(shí)未徹底吸凈孕囊和胎盤(pán)組織，導(dǎo)致宮腔內(nèi)殘留，游離或附著于宮壁上，可引起出血時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多、繼發(fā)宮腔內(nèi)感染等[2]，處理不當(dāng)，易引起醫(yī)療糾紛。因此，早期明確人工流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)有無(wú)殘留妊娠組織，并以此為據(jù)決定是否需要再次清宮，對(duì)于保證流產(chǎn)效果及患者安全而言具有重要意義。超聲檢查利用人體對(duì)超聲波的反射進(jìn)行組織觀(guān)察與疾病診斷，是臨床常用影像學(xué)診斷技術(shù)，廣泛應(yīng)用于多種婦產(chǎn)科疾病、心血管疾病、胸腹部疾病臨床診斷中。超聲可以清晰顯像子宮及宮腔內(nèi)情況，在診斷人工流產(chǎn)不全方面具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)。該院近年以此診斷流產(chǎn)不全收效理想，文章現(xiàn)方便擇取2016年1月—2018年9月該院176例患者進(jìn)行分析和探討，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便擇取176例于該院接受人工流產(chǎn)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血，或伴腹痛、下腹墜脹、發(fā)熱等臨床癥狀，以及惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，復(fù)查血HCG示數(shù)值仍較高或較流產(chǎn)前下降不明顯，臨床診斷懷疑人工流產(chǎn)不全;遵醫(yī)囑接受復(fù)查，配合治療及臨床處理，資料齊全;患者簽署知情同意書(shū);倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、腺肌癥等子宮病變;中途失訪(fǎng)或退出?；颊吣挲g18～45歲，平均（33.7±8.1）歲;妊娠天數(shù)40～146 d，平均（63.2±17.5）d;藥物流產(chǎn)63例，手術(shù)流產(chǎn)113例;流產(chǎn)后陰道出血最短10 d，最長(zhǎng)60 d。

1.2 ?方法

全部患者均依照臨床常規(guī)方法進(jìn)行藥物流產(chǎn)和清宮。流產(chǎn)后2～15 d，予以患者陰道彩超檢查，同時(shí)觀(guān)察患者臨床癥狀體征，結(jié)合血HCG檢測(cè)結(jié)果，綜合判斷患者有無(wú)流產(chǎn)不全，是否需要追加藥物、再行清宮或僅予以隨訪(fǎng)觀(guān)察。

超聲檢查采用飛利浦ClearVue650型彩色多普勒超聲診斷儀，選用陰道超聲探頭，探頭頻率5.0～7.5 MHz。上機(jī)前，囑患者排空小便，防止充盈膀胱干擾成像，保證后方子宮顯影清晰，最好排空大便，防止腸腔內(nèi)氣體產(chǎn)生偽影，影響臨床判斷。檢查時(shí)，患者取膀胱截石位，探頭頭端涂適量耦合劑，套預(yù)先消毒的避孕套，與之充分貼合，套外再涂適量耦合劑潤(rùn)滑消毒。緩慢將探頭置入陰道至適當(dāng)位置，靈活調(diào)整探頭方向，多切面掃查子宮，必要者左手配合按壓患者腹部，使子宮與探頭更接近，以提高圖像質(zhì)量。觀(guān)察子宮形態(tài)，獲取子宮大小、直徑、子宮內(nèi)膜厚度、回聲均勻度等信息。重點(diǎn)觀(guān)察宮腔內(nèi)有無(wú)團(tuán)塊回聲，特別注意子宮角部，防止漏誤診。多普勒觀(guān)察宮腔血流情況，有血流信號(hào)者予以頻譜多普勒檢查，測(cè)量血液流速，計(jì)算阻力指數(shù)（RI）。

1.3 ?觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

基于超聲為主的綜合診斷，評(píng)價(jià)流產(chǎn)效果，統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)不全率，觀(guān)察患者超聲聲像圖表現(xiàn)。對(duì)于明確流產(chǎn)不全的患者，予以再次清宮診刮，刮除組織送病理檢查，或追加流產(chǎn)藥物，后癥狀體征消失，以此為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)超聲診斷流產(chǎn)不全準(zhǔn)確率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 ?結(jié)果

2.1 ?超聲診斷結(jié)果

176例患者中，超聲診斷流產(chǎn)不全86例，流產(chǎn)不全檢出率48.86%。其中，85例患者刮出組織病理檢查提示妊娠組織殘留，一月左右月經(jīng)復(fù)潮，1例追加米非司酮，同時(shí)予以抗炎、止血、子宮復(fù)舊等治療，后出血干凈，1月后月經(jīng)來(lái)潮。其余患者陰道出血干凈，一月左右月經(jīng)復(fù)潮。基于金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷流產(chǎn)不全準(zhǔn)確率100.00%。

2.2 ?聲像圖表現(xiàn)

86例超聲診斷流產(chǎn)不全者，聲像圖可見(jiàn)宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)，與子宮肌層邊界清晰。多普勒檢查示回聲區(qū)內(nèi)部及周邊明顯血流，可見(jiàn)低阻頻譜信號(hào)，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流RI<0.6。余患者中，46例術(shù)后10～15 d超聲復(fù)查示子宮內(nèi)膜回聲均勻，厚度約7～10 mm，呈典型“三線(xiàn)征”，即基底層高回聲，功能層等回聲或低回聲，宮腔線(xiàn)高回聲，界限清晰，15 d后內(nèi)膜增厚至10～13 mm，回聲增強(qiáng)，“三線(xiàn)征”消失，回聲均勻，但界限依然清晰，多普勒與頻譜檢查未探及明顯血流信號(hào)和頻譜信號(hào)。23例子宮內(nèi)膜不均質(zhì)回聲，多見(jiàn)于術(shù)后10～30 d復(fù)查，其聲像圖與多普勒診斷同上述子宮內(nèi)膜回聲均勻者基本一致，只是功能層內(nèi)膜回聲不均勻。15例基底層與肌層邊界清，功能層回聲尚均勻，宮腔線(xiàn)分離，內(nèi)有形狀不規(guī)則的條索狀無(wú)回聲區(qū)，部分可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)，多普勒與頻譜檢查未探及明顯血流信號(hào)和頻譜信號(hào)。6例患者宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲，與流產(chǎn)不全者多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)，患者接受藥物治療，未予以清宮，后10 d左右月經(jīng)干凈。

3 ?討論

流產(chǎn)不全是女性人工流產(chǎn)后較常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其見(jiàn)于藥物流產(chǎn)后，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)生率超過(guò)10%。人工流產(chǎn)不全可導(dǎo)致諸多問(wèn)題，多數(shù)患者需要進(jìn)行二次清宮，早期診斷及治療對(duì)改善預(yù)后具有積極作用。

臨床診斷流產(chǎn)不全主要通過(guò)癥狀、體征、血HCG定量檢測(cè)等方法，雖具備一定診斷價(jià)值，但特異性不足，亦無(wú)法判斷具體宮腔內(nèi)組織殘留情況，也會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤問(wèn)題，故臨床應(yīng)用受限[3-4]。超聲檢查能夠有效明確宮腔內(nèi)情況，幫助掌握孕期子宮解剖學(xué)變化，特別是聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒與頻譜多普勒，可以很好地顯示子宮血流動(dòng)力學(xué)變化，為流產(chǎn)不全提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)[5]。

該研究中，86例患者經(jīng)超聲檢查確診流產(chǎn)不全，基于金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率100.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道總符合率100%的結(jié)論相符[6]，肯定了超聲診斷流產(chǎn)不全的高靈敏度與特異度。通過(guò)觀(guān)察超聲聲像圖，流產(chǎn)不全患者可見(jiàn)宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)，出現(xiàn)這一征象的主要原因?yàn)榱鳟a(chǎn)不全后殘留的絨毛組織具有侵蝕性，會(huì)侵犯子宮肌層及血管，引起相應(yīng)聲像圖改變[7]。多普勒檢查示回聲區(qū)內(nèi)部及周邊明顯局灶性血流信號(hào)與低阻頻譜信號(hào)，是超聲診斷流產(chǎn)不全的特征性征象，其形成的病理基礎(chǔ)為，孕早期胚囊置入宮腔后，胚卵著床處子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)生生理性改變，管腔變寬，收縮性降低，阻力下降，從而顯著增加供血量，以滿(mǎn)足胚胎發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)供給，該動(dòng)脈直接開(kāi)口于絨毛間隙，形成了豐富的滋養(yǎng)動(dòng)脈血流[8-9]。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床基本需要再次清宮。該研究中，85例患者接受再次清宮，1例保守治療，診刮比達(dá)98.8%。而對(duì)于不典型征象的流產(chǎn)不全患者，多普勒通常示宮腔內(nèi)無(wú)豐富血流，僅于局部子宮肌壁內(nèi)可見(jiàn)星點(diǎn)或短棒狀血流信號(hào)，脈沖多普勒可見(jiàn)包絡(luò)較光滑且低阻力的動(dòng)脈血流頻譜，多為沒(méi)有活性的壞死絨毛與蛻膜組織殘留宮腔。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床一般不予以清宮，主要采用保守治療幫助殘留物排出，促進(jìn)子宮復(fù)舊[10]。另外，有些過(guò)小的宮腔殘留組織，二維超聲下僅可見(jiàn)內(nèi)膜回聲稍不均勻，易于漏診，而多普勒超聲可以檢測(cè)到其周?chē)c(diǎn)片狀、簇狀血流信號(hào)[11]，其病理基礎(chǔ)為孕卵著床區(qū)域內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育成蛻膜，血管擴(kuò)張為血竇，形成特異性滋養(yǎng)層血流，是超聲鑒別微小絨毛組織與宮腔內(nèi)血管的重要依據(jù)[12]。由此可見(jiàn)，超聲不僅可以有效檢出人工流產(chǎn)不全，亦能用于判定宮腔殘留物的量及活性，進(jìn)而為流產(chǎn)不全臨床治療提供有價(jià)值的影像學(xué)參考，可以有效防止盲目再次刮宮對(duì)患者造成的損害，對(duì)保證流產(chǎn)完全性與安全性具有重要意義[13]。

綜上所述，超聲檢查可以有效檢出人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)妊娠組織殘留，聯(lián)合多普勒與頻譜超聲檢查明確血流與頻譜信號(hào)情況，能夠?yàn)榛颊呤欠裥枰俅吻鍖m提供有價(jià)值的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-12-26）