老年2型糖尿病患者肌肉量減少與白蛋白尿的相關性研究

李亞嵐 高月琴 王彥

1山西省心血管病醫(yī)院內分泌科，太原 030000; 2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院內分泌科，太原 030000

近年來，老年2型糖尿病(T2DM)人群中肌少癥的發(fā)病率及危害引起了越來越廣泛的關注。肌少癥以骨骼肌質量和力量下降及功能減退為主要特征，可導致身體殘疾、功能障礙、代謝紊亂、生存率降低、醫(yī)療保健成本增加等一系列問題。有資料顯示，肌少癥在60～70歲人群中的患病率約為5%～13%，在80歲以上可達11%～50%[1]。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者發(fā)生肌少癥的概率是非T2DM者的2～3倍，且骨骼肌減少是T2DM的獨立危險因素，同時高糖毒性、胰島素抵抗(IR)也可以增加肌肉萎縮速率。此外，老年人群終末期腎病(ESRD)患者較對照組表現(xiàn)出更早和更嚴重的肌肉損失[3]。白蛋白尿與肌少癥存在一定的共同病理生理機制，且與T2DM密切相關，如內皮功能障礙、氧化應激、炎性反應和IR等，兩者可能會相互影響，惡化糖尿病[4]。本研究旨在老年T2DM患者中探討肌少癥和白蛋白尿的相關性，為臨床提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至10月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院內分泌科住院的老年T2DM患者96例。納入標準：(1)自愿參加，已簽署知情同意書，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準[5]。(2)年齡60歲以上。排除標準：(1)體內有金屬植入物者。(2)不能移動和不能獨立從椅子上站起。(3)神經系統(tǒng)疾病或骨關節(jié)疾病而影響活動。(4)慢性心、肺功能嚴重不全。(5)具有明顯肝、腎功能損害。(6)泌尿系統(tǒng)感染。(7)惡性疾病。(8)認知功能受損、不配合該研究。肌少癥尚無金標準，由于入組患者為亞洲人，本文肌肉量減少的診斷采用亞洲診斷共識。男性、女性骨骼肌質量指數(shù)(SMI)分別低于7.0 kg/m2、5.4 kg/m2時診斷肌肉量減少。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南，以微量白蛋白/肌酐(ACR)≥30 μg/mg為切點，將患者分為白蛋白尿組(41例)和非白蛋白尿組(55例)。本研究符合醫(yī)院倫理委員會所制訂的倫理學標準。

1.2 研究方法 詳細詢問病史，記錄患者體重指數(shù)、糖尿病病程等一般資料，抽取患者禁食12 h后清晨6時的空腹靜脈血，采用ROCHEcobas 8000全自動生化分析儀檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能、肝功能等指標。留取晨起清潔中段尿，應用博士泰A25特定蛋白分析儀檢測尿微量白蛋白(免疫比濁法)及尿肌酐(酶法)，計算尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)。記錄雙能量X射線吸收法檢查中體脂量、四肢骨骼肌量，并計算SMI=骨骼肌量/身高2(kg/m2)。

2 結果

2.1 白蛋白尿組與非白蛋白尿組臨床資料比較 與非白蛋白尿組相比，白蛋白尿組年齡大、血肌酐水平升高，而SMI、估算的腎小球濾過率(eGFR)降低(P均<0.05)，其他指標差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 白蛋白尿組與非白蛋白尿組肌肉量減少的檢出率比較 肌肉量減少檢出率白蛋白尿組較非白蛋白尿組高(χ2=5.525，P=0.019)，見表2。

2.3 各SMI分組的白蛋白尿檢出率 取SMI的25百分位數(shù)、中位數(shù)、75百分位數(shù)為界值點將其分為4組，經趨勢卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，隨著SMI升高，白蛋白尿檢出率降低(P均<0.001)，見表3。

2.4 SMI與ACR相關性分析 調整年齡后，在整體和男性組中，SMI與ACR均呈負相關(P均<0.05)，見表4。

2.5 逐步logistic回歸分析 以白蛋白尿為因變量，調整性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿酸、尿素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、體脂量、血漿白蛋白、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、總膽固醇、甘油三酯的影響，SMI減少是白蛋白尿的獨立危險因素，見表5。

3 討論

糖尿病腎病是T2DM常見的慢性并發(fā)癥，其診斷依賴于白蛋白尿的檢出情況。肌少癥的發(fā)生也與T2DM內皮功能障礙、炎性反應、氧化應激、IR等有關。本研究旨在觀察老年T2DM患者肌肉量減少與白蛋白尿間的相關性，結果發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者白蛋白尿組肌肉量減少檢出率(24.4%)較非白蛋白尿組(7.3%)高，且出現(xiàn)肌肉量減少的受試者ACR明顯高于非肌肉量減少者，SMI低組白蛋白尿檢出率更高；肌肉量減少是白蛋白尿的獨立危險因素。

表1 白蛋白尿組與非白蛋白尿組臨床資料比較[n(%), M(P25,P75)]

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)；BMI：體重指數(shù)；FPG：空腹血糖；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；ACR：尿微量白蛋白/肌酐比值；eGFR：估計的腎小球濾過率；sCr：血肌酐

表2 兩組肌肉量減少檢出率比較[n(%)]

表3 SMI四分組白蛋白尿檢出率比較[n(%)]

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)

表4 SMI與ACR的Spearman相關性分析

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)；ACR：尿微量白蛋白/肌酐

表5 逐步logistic回歸分析結果

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)

上述研究結果與Chung等[6]研究結果一致。ESRD患者存在骨骼肌肉質量和力量的下降，維持血液透析患者中肌少癥發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加，伴發(fā)肌少癥可加重其進展，使致殘率、病死率升高，預后極差[7]。Pupim等[8]發(fā)現(xiàn)，四肢肌肉量可獨立預測維持血液透析患者的生存率。而且ESRD患者中，是否患有糖尿病是肌肉量減少的最重要的預測因子。由此可見，ESRD與肌少癥的關系已有大量研究，本研究主要聚焦于早期腎損害患者，以提示臨床醫(yī)生重視ACR和肌肉量。最近幾個研究調查了除外ESRD的慢性腎病早期患者中的肌少癥，F(xiàn)oley等[9]首先報道了腎小球濾過率降低與肌少癥患病率增加有關，隨著腎功能損害的加重，肌少癥的患病率顯著增加。Kim等[10]證明肌少癥患者較非肌少癥患者白蛋白尿發(fā)生率高。另外，Han等[11]研究顯示，普通人群中白蛋白尿的總體發(fā)病率為16.5%，其風險的增加與肌少癥獨立相關。可見白蛋白尿與肌少癥存在相互影響，而且均與心血管疾病風險密切相關，糖尿病腎病早期足細胞凋亡隨胰島素敏感性的下降增加，使腎小球超濾過，且內皮功能障礙、血管舒張減少、炎性細胞浸潤，產生白蛋白尿。反之，骨骼肌是人體最大的胰島素靶器官，Moon[12]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥可加重IR，加速糖尿病進展。而與年齡相關的低度炎性反應可通過干擾細胞與細胞之間的縫隙連接，從而破壞內皮依賴性舒張功能，加劇老年人的肌肉質量和力量下降。因此，內皮功能障礙、炎性反應以及IR可能是連接白蛋白尿和肌少癥的機制。本研究與Moon等研究結果一致，老年T2DM患者中，男性SMI與ACR相關，女性則無關。本研究以白蛋白尿為因變量，采用逐步logistic回歸分析建立回歸模型，在逐步調整危險因素之后，肌肉量的減少仍對白蛋白尿有影響。但是因為橫斷面研究設計的內在局限性，無法確定肌少癥和白蛋白尿之間是否存在因果關系，但是通過筆者得出的結果以及兩者的共同機制，表明肌肉量減少可能是導致白蛋白尿的原因，反之白蛋白尿對肌肉量減少的影響也可能存在。其次，僅使用一次ACR結果可能會導致白蛋白尿的分類有誤差，但重復測量可能在時間和費用上不切實際。

總之，老年T2DM患者肌肉量減少是導致白蛋白尿的獨立危險因素，臨床工作中，ACR作為糖尿病患者早期腎損傷的敏感指標，需引起足夠重視，同時提高對肌少癥的認識，做到盡早防治，以減緩白蛋白尿的進展。