社區(qū)聯(lián)動(dòng)下嚴(yán)重多發(fā)傷院前-院內(nèi)一體化急救體系的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

胡地勇

（廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518108）

嚴(yán)重多發(fā)傷患者（ISS：injury severity score≥16分）[1]病情危重，病死率高，具有突發(fā)性，救治時(shí)間緊迫，傷情復(fù)雜，救治難度大等特點(diǎn)。急診處理時(shí)需抓緊搶救黃金時(shí)間，優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅生命的損傷。一體化急救是新的急診救治模式，能提供快速便捷的急救服務(wù)，提高救治成功率，與之相配的一體化急救模式也逐漸被臨床重視[2]。我院急診科通過與所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(距離醫(yī)院 8km) 聯(lián)動(dòng)，探索社區(qū)聯(lián)動(dòng)下嚴(yán)重多發(fā)傷患者院前-院內(nèi)一體化救治，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017.10-2018.10月我院急診科在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)參與救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者共計(jì)48 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組23例，男19例，女4例，年齡22～42歲，平均年齡(32.7±9.6)歲，試驗(yàn)組25例，男20例，女5例，年齡23～45歲，平均年齡 (33.7±10.2)歲， 兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)急救護(hù)理模式。

試驗(yàn)組：通過醫(yī)院－社區(qū)一體化急救模式進(jìn)行救治，即急救通訊指揮中心指派搶救任務(wù)后，急診科人員立即通知本轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員首先到達(dá)出事現(xiàn)場搶救，對(duì)尚有意識(shí)的患者提供心理支持，其它院前具體處理措施同對(duì)照組。待急救人員抵達(dá)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與急診救護(hù)人員就患者的傷情，預(yù)警級(jí)別，已采取的急救治療措施，其它特殊情況進(jìn)行交接。待各項(xiàng)初步處置完善后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)患者。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，密切觀察患者病情變化，通過電話，微信視頻等向急診科院內(nèi)接診創(chuàng)傷救治小組組長匯報(bào)病情。醫(yī)院提前開啟綠色救治通道，根據(jù)相應(yīng)預(yù)警級(jí)別做好急救聯(lián)運(yùn)和后勤準(zhǔn)備。以急診科為中心，多科室協(xié)作的一體化創(chuàng)傷救治小組成員，在患者抵達(dá)醫(yī)院前全部到位并做好接診準(zhǔn)備。抵達(dá)醫(yī)院后，再次評(píng)估患者病情，判斷其主要傷情和次要傷情，根據(jù)臨床癥狀預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。通過完善必要的輔助檢查，簡化各項(xiàng)檢查申請(qǐng)流程，減少院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運(yùn)等方式，縮短確定性治療前的等待時(shí)間。對(duì)需要手術(shù)救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，復(fù)蘇治療與術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于不必行急診手術(shù)的患者，應(yīng)盡早收入ICU展開臟器支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)比較

救治時(shí)間，有效救治時(shí)間（指從創(chuàng)傷發(fā)生到確定性治療結(jié)束的時(shí)間），ICU治療天數(shù)和總住院天數(shù)；

1.3.2 患者12個(gè)月后的隨訪情況

比較患者致殘率（以司法部門鑒定結(jié)果為依據(jù)）和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD：posttraumatic stress disorder )發(fā)生率：（以心理治療師評(píng)定結(jié)果作為依據(jù)，其具體評(píng)價(jià)內(nèi)容與美國精神病學(xué)會(huì)發(fā)布的第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5 American Psychiatric Association,2013）中規(guī)定的PTSD診斷評(píng)價(jià)內(nèi)容一致，具體包含：①闖入癥狀、②主動(dòng)回避癥狀、③負(fù)性情感、④認(rèn)知改變癥狀、⑤高喚醒狀態(tài)癥狀[3]；

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)分析組間差異，對(duì)滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者受傷至救治時(shí)間，有效救治時(shí)間，ICU治療天數(shù)，總住院天數(shù)較對(duì)照組患者更短（P＜0.05），見表1。

2.2 12個(gè)月后隨訪情況比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者致殘率和PTSD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）患者中預(yù)后良好的患者更多，重度殘疾的患者更少，PTSD發(fā)生率更低（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)比較（）

組別 N 受傷至救治時(shí)間（min） 有效救治時(shí)間（min） ICU治療天數(shù)（d） 總住院天數(shù)（d）對(duì)照組 23 30.17±9.95 30.33±11.21 28.51±12.34 37.61±4.22試驗(yàn)組 25 20.52±8.89 52.57±13.65 23.07±11.29 32.30±2.58 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者12個(gè)月后隨訪情況比較[n(%)]

3 討 論

多發(fā)傷是指機(jī)體在機(jī)械傷因素作用下，2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位遭受損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體[4]。我國創(chuàng)傷已成為農(nóng)村人口死亡原因的第4位，城市人口死亡原因的第5位。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率高，大出血及多器官功能衰竭是主要死亡原因。常規(guī)急救模式反應(yīng)時(shí)間長，容易受到外界環(huán)境因素如交通狀況，全民急救知識(shí)普及程度等影響導(dǎo)致救治延遲。有研究報(bào)道稱，在事故發(fā)生30Min后，急救人員才抵達(dá)現(xiàn)場的省份占很大比例，不但錯(cuò)過了白金十分鐘，而且錯(cuò)過了黃金一小時(shí)，導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。如何在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行搶救是降低患者死亡率的關(guān)鍵。

在本研究中，通過社區(qū)聯(lián)動(dòng)下院前-院內(nèi)一體化急救體系展開救治，在院前階段社區(qū)醫(yī)務(wù)人員先于急診科人員對(duì)傷者實(shí)施醫(yī)療救護(hù)，縮短急救空白期，有利于延緩患者病情進(jìn)展，降低疾病嚴(yán)重程度。試驗(yàn)組患者的有效救治時(shí)間，ICU治療天數(shù)和總住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。PTSD是人遭受創(chuàng)傷事件后最普遍的精神病理學(xué)后果。采用社區(qū)聯(lián)動(dòng)下院前-院內(nèi)一體化救治，通過邊搶救，邊診斷，邊治療的方法，盡最大可能保存肢體完整和正常生理功能，促使患者能更好的回歸社會(huì)，減輕心理負(fù)擔(dān)，降低PTSD發(fā)生率。通過對(duì)兩組患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的致殘率和PTSD發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

綜上所述，社區(qū)聯(lián)動(dòng)下院前院內(nèi)一體化急救體系有利于縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提高救治時(shí)效性，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后。