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    宮頸癌治療后患者排尿異常的調(diào)查

    2020-06-09 09:35:20陳姝寧孔為民羅丹王志堅
    醫(yī)學(xué)綜述 2020年6期
    關(guān)鍵詞:膀胱炎放化療宮頸癌

    陳姝寧,孔為民,羅丹,王志堅

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科,北京100006)

    宮頸癌的發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中居第二位,世界范圍內(nèi)我國宮頸癌的發(fā)病率居首位[1]。目前,宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療以及聯(lián)合治療。宮頸癌預(yù)后較好,早期宮頸癌的5 年生存率可達90%,中晚期>50%[2]。宮頸癌治療后常發(fā)生多種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。早期宮頸癌主要接受廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,這一手術(shù)可損傷盆底神經(jīng)和筋膜等結(jié)構(gòu),術(shù)后并發(fā)癥以下尿路功能障礙最常見[3]。有中、高危因素的早期宮頸癌患者術(shù)后需增加放療,中晚期宮頸癌患者常接受根治性放療或同步放化療[4]。由于盆腔器官和組織對放療的耐受能力不同,放化療后宮頸癌患者易并發(fā)膀胱炎[5]。隨訪中發(fā)現(xiàn),許多宮頸癌患者治療后表現(xiàn)出尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎等多種排尿異常癥狀,對患者生活質(zhì)量影響較大。本研究主要分析在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進行隨訪的236 例宮頸癌患者治療后的排尿異常情況,以期提高臨床對宮頸癌治療后排尿異常的重視,為更好地預(yù)防、干預(yù)和管理提供理論支持。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2006 年5 月至2019 年3 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤門診進行隨訪的宮頸癌治療后患者的信息。納入標準:①病理確診為宮頸癌;②治療前無排尿異常癥狀;③治療前后飲食習(xí)慣、運動量上無明顯改變。排除標準:①既往有其他盆腔惡性腫瘤或泌尿系腫瘤史者;②合并有嚴重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病者;③未治療或未規(guī)范治療者。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

    1.2 方法 從患者病歷中提取疾病特征和治療方法,包括國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA 或ⅢB 期)、病理類型(鱗癌或腺癌)及治療方案(單純手、手術(shù)+ 放療、根治性放療或同步放化療)。記錄患者隨訪時間?;趪H婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009 臨床分期[6]、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會女性尿失禁指南(2015 版)[7]和中國泌尿外科診斷指南[8]設(shè)計調(diào)查問卷表。問卷內(nèi)容主要包括患者年齡、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009 年臨床分期、病理類型、治療方案、排尿異常癥狀及隨訪時間等。

    1.3 觀察指標 觀察宮頸癌患者的年齡、宮頸癌類型、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期以及采用的治療方法等情況,分析宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況(包括尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎),并進一步分析手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況和放、化療后患者排尿異常的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示。

    2 結(jié) 果

    2.1 研究對象的一般情況 本研究共納入宮頸癌術(shù)后病例236 例,隨訪時間為治療后1 個月至13 年。研究對象的年齡為30 ~75 歲,平均(52.8 ±9.7)歲;鱗癌232 例,占98.3%,腺癌4 例,占1.7%;ⅠA 期19 例,占8. 1%,ⅠB 期61 例,占25. 8%,ⅡA 期13 例,占5.5%,ⅡB 期108 例,占45.8%,ⅢA 期4 例,占1.7%,ⅢB 期31 例,占13.1%;單純手術(shù)治療45 例,占19.1%,手術(shù)+放療13 例,占5.5%,手術(shù)+ 同步放化療30 例,占12. 7%,根治性放療10 例,占4.2%,同步放化療138 例,占58.5%。

    2.2 排尿異常的發(fā)生情況

    2.2.1 宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況 236 例宮頸癌患者治療后排尿異常的總發(fā)生率為53.4%(126/236),包括膀胱麻痹(40.0%)、膀胱炎(27.5%)、尿失禁(16.1%)。其中手術(shù)+放療后患者排尿異常的發(fā)生率最高,為76.9%(10/13),根治性放療/同步放化療后排尿異常的發(fā)生率最低,為48. 0%(71/148)。治療后有2 種及以上排尿異常癥狀者占18.3%(23/236)。見表1。

    2.2.2 宮頸癌患者手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況本研究中宮頸癌手術(shù)后患者共88 例。隨訪發(fā)現(xiàn),膀胱麻痹的發(fā)生率最高(45.5%),其余依次為尿失禁(14.8%)、膀胱炎(12.5%),見表2。

    表1 宮頸癌患者治療后排尿異常的發(fā)生情況 [例(%)]

    表2 宮頸癌患者手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況 [例(%)]

    2.2.3 宮頸癌放、化療后患者排尿異常的發(fā)生情況宮頸癌放、化療后患者共191 例。放、化療后膀胱炎的發(fā)生率最高,為33. 5%,其余依次為尿失禁(15.2%)、膀胱麻痹(13.1%),見表3。

    表3 宮頸癌患者放化療后排尿異常的發(fā)生情況 [例(%)]

    3 討 論

    宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率、致死率較高的惡性腫瘤。宮頸癌治療后常導(dǎo)致多種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。宮頸癌根治術(shù)的處理范圍較廣,包括3 ~4 cm 骶、主韌帶和1/3 陰道,手術(shù)操作過程中可能會損傷支配膀胱的盆腔神經(jīng),進而導(dǎo)致排尿功能障礙,如尿失禁、膀胱麻痹等[3]。Mühlst?dt 等[5]的研究表明,經(jīng)放化療治療的宮頸癌患者易并發(fā)膀胱炎,可表現(xiàn)為膀胱刺激征、反復(fù)血尿甚至膀胱陰道瘺。這些癥狀可發(fā)生于治療期和治療后早期,也可發(fā)生于治療后幾個月至幾年。以上這些并發(fā)癥往往會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響,因此密切關(guān)注宮頸癌患者治療后排尿異常的發(fā)生情況,加強臨床預(yù)防和干預(yù),對促進患者康復(fù)、提高治療后生活質(zhì)量具有重要意義。

    3.1 宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況 尿失禁是指尿液非自主性滲漏的尿控失常情況。本研究觀察的主要目標是壓力性尿失禁,即腹壓增加而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。膀胱麻痹是指神經(jīng)控制機制紊亂所致的下尿路功能障礙,臨床可表現(xiàn)為膀胱感覺減退、排尿困難、尿潴留以及充溢性尿失禁等。長期膀胱麻痹可引起上尿路損害、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。膀胱炎可由多種原因引起,包括細菌感染、放療和化療等,可表現(xiàn)為膀胱刺激征、一過性或反復(fù)性血尿。放射性膀胱炎重者甚至可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。本研究納入隨訪的患者中,宮頸癌治療后排尿異常的總發(fā)生率較高,為53.4%。隨訪發(fā)現(xiàn),宮頸癌治療后排尿異常主要表現(xiàn)為尿失禁、膀胱麻痹和膀胱炎,其中手術(shù)治療后以尿失禁和膀胱麻痹為主。Cheung 和Sandhu[3]關(guān)于手術(shù)后排尿障礙的討論中也提到這一情況。放、化療后的患者排尿異常以尿失禁和膀胱炎為主。Fokdal 等[9]關(guān)于局部晚期宮頸癌患者放化療后尿路并發(fā)癥的研究中也持有相同觀點。

    3.2 排尿異常的分層分析 Ros 和Espu?a[11]報道,廣泛性子宮切除術(shù)后10%~80%的女性可發(fā)生尿失禁,而本研究中手術(shù)后尿失禁的發(fā)生率為14.8%。我國女性壓力性尿失禁高發(fā)年齡為50 ~60 歲[12],宮頸癌高發(fā)年齡與人群中尿失禁的高發(fā)年齡重疊。本研究未納入治療前已有尿失禁癥狀的患者,但治療后尿失禁的發(fā)生率仍達16.1%。宮頸癌手術(shù)過程中可能損傷盆腔交感神經(jīng),導(dǎo)致膀胱逼尿肌彈性下降、收縮力減弱及尿道括約肌障礙等,從而增加尿失禁的發(fā)生風(fēng)險[3]。此外,放療也可能是損傷尿道括約肌導(dǎo)致尿失禁的原因[13]。

    Laterza 等[14]報道宮頸癌根治術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率約為24.4%,本研究中宮頸癌手術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率較高,為45.5%。較高的發(fā)生率提示臨床應(yīng)進一步提高對宮頸癌手術(shù)后膀胱麻痹的重視。

    本研究顯示,宮頸癌患者放、化療后膀胱炎的發(fā)生率高于單純手術(shù)后。Goucher 等[15]報道,宮頸癌治療后出血性膀胱炎的發(fā)生率為3.0%~6.7%,放、化療后膀胱炎以出血性膀胱炎為主,發(fā)生率為10.0%~35%。楊樂偉等[16]報道,我國放射性膀胱炎的發(fā)生率約為6.48%。本研究中,宮頸癌放、化療后膀胱炎的發(fā)生率為33.5%。宮頸癌放療引起的膀胱放射性損傷可引起放射性膀胱炎,化療藥物對膀胱的刺激可引起化學(xué)性膀胱炎,患者可表現(xiàn)為膀胱刺激征、血尿甚至膀胱陰道瘺,嚴重影響患者的日常生活。以上結(jié)果提示臨床應(yīng)注重對宮頸癌放、化療后膀胱炎的預(yù)防和干預(yù)。

    3.3 加強對宮頸癌治療后排尿異常的預(yù)防和干預(yù)有研究報道,在不影響生存率的情況下,行保留盆腔神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)可減少術(shù)后排尿異常的發(fā)生,提高膀胱功能的恢復(fù)速度[17-18]。此外,術(shù)后盆底肌功能鍛煉、膀胱體操[19]、中醫(yī)療法[20]等也可能有助于術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)。對于接受放、化療的患者,臨床醫(yī)師應(yīng)注重精準治療。研究發(fā)現(xiàn),三維適形放療和容積調(diào)強放療不僅表現(xiàn)出較好的宮頸癌根治效果,還可明顯降低照射野內(nèi)危及器官的受照劑量,降低放化療后膀胱炎的發(fā)生率[21-22],建議結(jié)合臨床實際情況加以推廣。對于已發(fā)生的膀胱炎,應(yīng)加強臨床護理,避免尿路感染,必要時考慮使用5 步序貫療法進行治療[23]。

    綜上所述,宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生率較高。對于行手術(shù)治療的患者,臨床應(yīng)關(guān)注尿失禁和膀胱麻痹的預(yù)防及管理。臨床醫(yī)師應(yīng)提高手術(shù)技能,降低術(shù)后排尿異常的發(fā)生率,并加強術(shù)后膀胱功能護理,以加快患者術(shù)后康復(fù)速率。對于采用放、化療治療的患者,則更應(yīng)重視膀胱炎的發(fā)生。應(yīng)強調(diào)個體化的治療方案和精準治療,從而減少出血性膀胱炎的發(fā)生,提高患者治療后的生活質(zhì)量。

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