婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的初步治療效果

張健 趙敏 王曉孟 王丹 王笑峰 徐琳

[摘要] 目的 探討婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果。方法 選取2013年2月—2015年8月我院收治的婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥病人46例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用一次性病灶清除術(shù)及術(shù)前/術(shù)后藥物治療，對(duì)照組采用藥物治療，比較兩組病人的臨床療效、康復(fù)周期以及住院費(fèi)用。結(jié)果 觀察組顯效率為82.6%，術(shù)后1年隨訪無病人復(fù)發(fā)或惡變;對(duì)照組顯效率為34.8%，術(shù)后1年隨訪4例病人復(fù)發(fā)。觀察組顯效率、無效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.792、10.850，P<0.05、0.001）。觀察組康復(fù)周期為（7.5±1.9）d、治療費(fèi)用為（6 954.3±95.2）元，均顯著低于對(duì)照組的（14.4±1.6）d和（7 187.1±135.7）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.735、13.320，P<0.001）。結(jié)論 對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥病人，藥物與手術(shù)聯(lián)合治療為最佳治療手段。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥;外科傷口;產(chǎn)科外科手術(shù);藥物療法;治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R711.71;R649.9 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）02-0199-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.037 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200320.1505.001.html;2020-03-23 13：24：51

[ABSTRACT] Objective To investigate the treatment outcome of surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics. ?Methods A total of 46 patients with surgical incision endometriosis who were treated in our hospital from February 2013 to August 2015 were enrolled and randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given one-time debridement and preoperative/postoperative medication， and those in the control group were given medication. The two groups were compared in terms of clinical outcome， period of rehabilitation， and hospital costs. ?Results The observation group had a marked response rate of 82.6%， and there was no recurrence or malignant transformation during the one-year follow-up after surgery; the control group had a marked response rate of 34.8%， and 4 patients experienced recurrence during the one-year follow-up after surgery. There were significant differences in marked response rate and non-response rate between the observation group and the control group （χ2=4.792，10.850;P<0.05，0.001）. Compared with the control group， the observation group had a significantly shorter period of rehabilitation （7.5±1.9 d vs 14.4±1.6 d，t=6.735，P<0.001） and significantly lower treatment costs （6 954.3±95.2 yuan vs 7 187.1±135.7 yuan， t=13.320，P<0.001）. Conclusion Surgery combined with medication is an effective treatment method for patients with surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics.

[KEY WORDS] endometriosis; surgical wound; obstetric surgical procedures; drug therapy; treatment outcome

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見病，最常出現(xiàn)異位的部位為卵巢和輸卵管，也可出現(xiàn)在子宮肌層、盆腔腹膜、膀胱或結(jié)直腸等處[1-2]。國(guó)外研究結(jié)果也顯示，子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女中發(fā)病較多，患病率為10%～15%[3]。目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制提出了幾種理論，包括月經(jīng)逆行、免疫功能改變、體腔上皮化生和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散等[4-5]。然而，子宮內(nèi)膜異位癥確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[6-7]。近年來研究結(jié)果表明，由于子宮內(nèi)膜可自行移至婦產(chǎn)科手術(shù)切口處形成結(jié)節(jié)，在腹壁及會(huì)陰的手術(shù)切口瘢痕處也可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥[8-10]。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也不斷增加。治療子宮內(nèi)膜異位癥的選擇通常是手術(shù)，因?yàn)樗幬镏委煹男Ч邢?，并且有可能發(fā)生惡性腫瘤[11-12]。然而，關(guān)于手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢儲(chǔ)備的關(guān)系仍存在爭(zhēng)論[13]。由于婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法因個(gè)體的差異而不盡相同，為了探討不同方法的治療效果，提高切口處子宮內(nèi)膜異位癥的治愈率，本研究選取46例婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥病人為研究對(duì)象，采用藥物和手術(shù)聯(lián)合藥物兩種方法進(jìn)行治療，探討其最佳治療方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月—2015年8月，選取廣饒縣人民醫(yī)院收治的婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥病人46例，將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。觀察組23例中，年齡24～41歲，平均（32.5±1.7）歲;病程10～55個(gè)月，平均（30.2±5.8）月;病灶長(zhǎng)徑1.0～6.7 cm，平均（4.2±1.2）cm，其中3例腹部切口處子宮內(nèi)膜異位癥病人病灶長(zhǎng)徑>5.0 cm;腹部切口14例（下腹部縱切口5例、下腹部橫切口9例），會(huì)陰切口9例;具有剖宮產(chǎn)病史12例，卵巢囊腫剝除術(shù)病史2例，陰道分娩側(cè)切術(shù)病史9例。對(duì)照組23例，年齡23～40歲，平均（32.2±1.4）歲;病程12～58個(gè)月，平均（32.0±6.5）月;病灶長(zhǎng)徑1.0～6.5 cm，平均（4.3±0.9）cm，其中4例腹部切口處子宮內(nèi)膜異位癥病人病灶長(zhǎng)徑>5.0 cm;腹部切口12例（下腹部縱切口4例、下腹部橫切口8例），會(huì)陰切口11例;具有剖宮產(chǎn)病史12例，卵巢囊腫剝除術(shù)病史3例，陰道分娩側(cè)切術(shù)病史8例。所有病人均符合手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單發(fā)性病灶，臨床癥狀均表現(xiàn)為經(jīng)期手術(shù)切口處結(jié)節(jié)脹痛及周期性陰道出血等癥狀，婦科手術(shù)切口處可觸及結(jié)節(jié)且邊界清晰。所有病人均排除血管類疾病、肝腎功能不全、代謝疾病、哺乳期和孕期等。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 診斷方法

對(duì)所有病人進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。B超檢查可有效鑒別直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[14]。所有病人均行常規(guī)B超檢查，切口處子宮內(nèi)膜異位癥B超圖像特征：①切口處邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、回聲不均;②動(dòng)脈頻譜呈低速高阻狀態(tài);③少量包塊內(nèi)可見血流信號(hào);④低回聲包塊周邊血流信號(hào)豐富。CA125值測(cè)定：兩組病人有14例血清CA125值呈升高趨勢(shì)，在月經(jīng)期可能會(huì)更高。觀察組和對(duì)照組各有7例病人CA125值略微升高，余者正常。由于CA125易與其他疾病發(fā)生交叉陽(yáng)性反應(yīng)，因此，CA125值不能單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.3 治療方法

觀察組病灶長(zhǎng)徑≤5.0 cm的20例病人術(shù)前均給予三烯高諾酮口服治療，每次2.5 mg，每周2次， 連續(xù)服用3個(gè)月;3個(gè)月后對(duì)病人給予一次性病灶清除術(shù)治療。3例病灶長(zhǎng)徑>5.0 cm的病人行硬膜外麻醉，直接進(jìn)行一次性病灶清除術(shù)治療，切除結(jié)節(jié)、周圍纖維組織，術(shù)后予以孕三烯酮、米非司酮口服治療。對(duì)照組23例病人均予以肌注羥孕酮治療，每次250 mg，每周1次，持續(xù)治療3個(gè)月;若病人3個(gè)月后臨床癥狀未見明顯改善，繼續(xù)藥物治療3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組病人的臨床療效、康復(fù)周期以及住院費(fèi)用。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，病人經(jīng)期手術(shù)切口臨床癥狀消失，無切口處體表包塊;②有效，病人經(jīng)期手術(shù)切口尚有疼痛癥狀但明顯減輕，無切口處體表包塊，無陽(yáng)性體征;③無效，病人仍有切口處體表包塊，再次出現(xiàn)周期性疼痛，CA125值升高;④復(fù)發(fā)：病人經(jīng)期手術(shù)切口處疼痛和體表包塊消失后，再次出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組23例病人治療后，病灶長(zhǎng)徑≤5.0 cm的20例病人傷口為Ⅰ期愈合，臨床癥狀消失并痊愈出院;3例病灶長(zhǎng)徑>5.0 cm的病人中，2例術(shù)后服用6個(gè)月孕三烯酮、1例術(shù)后服用2個(gè)月米非司酮后治愈。觀察組顯效率為82.6%，術(shù)后1年隨訪無病人復(fù)發(fā)或惡變;對(duì)照組顯效率為34.8%，無效病人的病灶長(zhǎng)徑均≥1.0 cm，術(shù)后1年隨訪有4例病人復(fù)發(fā)。觀察組顯效率、無效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.792、10.850，P<0.05、0.001）。見表1。

2.2 兩組病人康復(fù)周期和治療費(fèi)用比較

觀察組病人的康復(fù)周期（7.5±1.9）d、治療費(fèi)用（6 954.3±95.2）元，對(duì)照組分別為（14.4±1.6）d和（7 187.1±135.7）元，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.735、13.320，P<0.001）。

3 討 ?論

本研究結(jié)果表明，對(duì)于手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶長(zhǎng)徑≤5.0 cm的病人術(shù)前需結(jié)合藥物治療后進(jìn)行手術(shù)切除;對(duì)于病灶長(zhǎng)徑>5.0 cm的病人可考慮直接手術(shù)切除，術(shù)后予以藥物治療;對(duì)于病灶長(zhǎng)徑較?。?1.0 cm）病人直接藥物治療可有效緩解癥狀，但要進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。對(duì)于病灶大，或累及膀胱等重要臟器，或合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的病人，必要時(shí)術(shù)前可用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療3～6個(gè)月，可減少術(shù)中出血。若病人合并子宮腺肌癥，術(shù)后可行藥物治療，可能有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)。目前，關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制和治療原則尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，基本遵循初治的原則，而且治療手段也十分個(gè)體化，需結(jié)合病人的年齡、癥狀、病灶大小、部位以及病人的生育要求和既往病史等因素進(jìn)行綜合考慮[16]。

子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)是其治療中尚未解決的重要問題之一[17-20]。有兩個(gè)假說試圖解釋子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的病理生理機(jī)制：殘留病灶的生長(zhǎng)或術(shù)后月經(jīng)逆行的發(fā)展[21]。研究表明，接受治療婦女的年齡是子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[22]。此外，也有一些關(guān)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究，例如病人的年齡、術(shù)后妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度和卵巢囊腫的大小等被認(rèn)為是日本女性子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)因素[23-25]。然而，另外一項(xiàng)研究表明，有兩次或兩次以上子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療史的病人更容易復(fù)發(fā)[26-27]。由于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高，一些臨床醫(yī)生更傾向于長(zhǎng)期使用口服避孕藥或黃體酮來預(yù)防復(fù)發(fā)，而術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療已成為未來希望受孕婦女的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[28]。因此，探討影響長(zhǎng)期藥物治療病人子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素具有重要意義。子宮內(nèi)膜異位癥治療目的是最大程度消除病灶，緩解并解除疼痛，防止復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的主要治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及介入治療等。目前認(rèn)為，手術(shù)聯(lián)合藥物治療是子宮內(nèi)膜異位癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)[29]。手術(shù)治療過程中，應(yīng)直接切除病人病灶部位，同時(shí)一并切除病灶周圍1.0～2.0 cm的正常纖維組織，以避免病灶殘留導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[30-31]。藥物治療主要包括假孕療法，即孕激素中一般配合少量雌激素進(jìn)行治療[32]。另外還有研究結(jié)果表明，冷凍消融術(shù)、乙醇注射硬化療法、高強(qiáng)度聚焦超聲治療等方法均有一定的效果，但其有效性及安全性需進(jìn)一步研究證實(shí)[33-38]。子宮內(nèi)膜異位癥病人出院后也應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，了解切口愈合情況，以降低復(fù)發(fā)及惡性病變風(fēng)險(xiǎn)。在該研究中，觀察組3例病灶較大的病人中，有2例病人術(shù)后服用6個(gè)月孕三烯酮、1例病人術(shù)后服用2個(gè)月米非司酮，術(shù)后1年隨訪病人無復(fù)發(fā)情況;對(duì)照組術(shù)后1年隨訪4例病人有復(fù)發(fā)癥狀。本文觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組病人。此外，觀察組的康復(fù)周期及治療費(fèi)用也均顯著低于對(duì)照組病人。本文結(jié)果表明，在治療方法選擇方面，需結(jié)合病人個(gè)體情況以及病灶大小選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，手術(shù)聯(lián)合藥物治療的方式比單純藥物治療效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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