預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)并發(fā)癥的影響

陳曉華　楊曉娜

【摘要】 目的：探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)并發(fā)癥的影響。方法：選取2018年6月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者46例，隨機(jī)分為兩組，每組23例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：研究組術(shù)后護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)的患者的圍術(shù)期中應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，極大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者積極主動(dòng)地參與治療，極大提升了護(hù)理滿意度，可以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 心臟手術(shù) 三尖瓣置換 圍術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）12-0-03

Application of Predictive Nursing in Perioperative Nursing of Patients Undergoing Tricuspid Valve Replacement with Re-cardiac Surgery and Its Influence on Complications/CHEN Xiaohua， YANG Xiaona. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -113

[Abstract] Objective： To explore the application of predictive nursing in perioperative nursing of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery and its influence on complications. Method： Forty-six patients with tricuspid valve replacement who underwent re-cardiac surgery from June 2018 to May 2019 were randomly divided into two groups， 23 in each group. The control group received routine nursing intervention， and the study group applied predictive nursing intervention. Result： The postoperative nursing satisfaction of the study group was better than that of the control group （P<0.05）， and the incidence of complications in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of predictive nursing intervention during the perioperative period of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery greatly reduces the occurrence of complications， enables patients to actively participate in treatment， and greatly improves nursing satisfaction， which can Promotion and application.

[Key words] Predictive nursing Cardiac surgery Tricuspid valve replacement Perioperative nursing Complications

First-authors address： Guangdong Provincial Peoples Hospital， Guangzhou 510000， China

心外科中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)就是三尖瓣置換術(shù)（TVR），其在瓣膜外科中并不多見(jiàn)，其和主動(dòng)脈瓣置換及二尖瓣置換在圍術(shù)期的處理不盡相同[1]。主要是由于術(shù)后的遠(yuǎn)期效果、理想手術(shù)方式、瓣膜種類(lèi)的選擇、手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)方面均有諸多的不確定性，該術(shù)式在外科應(yīng)用中較為少見(jiàn)。相關(guān)資料顯示，在所有瓣膜置換手術(shù)中三尖瓣置換僅占2%[2]。一般需要進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)的患者病情都特別重，通常會(huì)伴有長(zhǎng)期慢性右心功能不全和心臟手術(shù)史，手術(shù)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)特別大[3]。近幾年來(lái)，伴隨體外循環(huán)技術(shù)和心臟外科的進(jìn)步，瓣膜外科手術(shù)的實(shí)施有了較高的安全性[4]。在進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)后患者在早期會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，有極高的病死率。為了改善這種狀況，筆者所在醫(yī)院對(duì)再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)的患者圍術(shù)期中應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理實(shí)施干預(yù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者46例，本次置換選用生物瓣膜，入選患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診需進(jìn)行三尖瓣置換手術(shù)，且為中至重度及以上的三尖瓣關(guān)閉不全。排除合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者;排除肝、腎功能?chē)?yán)重不全的患者;排除精神有嚴(yán)重障礙的患者。隨機(jī)分為兩組，每組均23例，對(duì)照組男13例，女10例，年齡24～67歲，平均（45.5±1.9）歲，三尖瓣置換術(shù)與初次心臟手術(shù)間隔3～16年，平均（9.5±1.8）年，外傷性三尖瓣關(guān)閉不全和三尖瓣下移畸形各8例，先天性三尖瓣關(guān)閉不全7例。研究組男12例，女11例，年齡18～69歲，平均（43.5±1.8）歲，三尖瓣置換術(shù)與初次心臟手術(shù)間隔2～19年，平均（10.5±1.7）年，外傷性三尖瓣關(guān)閉不全患者10例，三尖瓣下移畸形8例，先天性三尖瓣關(guān)閉不全5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔橥獗狙芯浚瑫r(shí)本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，如在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行酸堿平衡和維持電解質(zhì)的護(hù)理，進(jìn)行呼吸道管理和常規(guī)心血管的監(jiān)測(cè)，此外給予患者進(jìn)行常規(guī)的抗凝治療護(hù)理、肺動(dòng)脈高壓護(hù)理和胸腔引流護(hù)理等。

1.2.2 研究組 對(duì)于再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)的患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，主要包括，（1）對(duì)患者進(jìn)行心理上的護(hù)理，在手術(shù)前將進(jìn)行三尖瓣置換手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，如切口位置及大小、手術(shù)的操作方法等對(duì)患者實(shí)施講解，將為何應(yīng)用該術(shù)式及手術(shù)實(shí)行的目的告知患者，讓患者事先了解此種手術(shù)的成功病例，利于加強(qiáng)患者的治療信心，讓患者可以更積極地去配合治療。（2）在患者人體行為上的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。加強(qiáng)患者術(shù)后的呼吸訓(xùn)練，以及指導(dǎo)患者怎樣進(jìn)行排痰和有效的咳嗽，都可以很好地降低術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，指導(dǎo)患者在實(shí)施氣管插管過(guò)程和醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行溝通交流。（3）對(duì)患者高危因素的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，如合并有中重度肺動(dòng)脈高壓的患者、心功能Ⅲ級(jí)患者及體質(zhì)非常虛弱的患者，要配備專(zhuān)職人員實(shí)施檢查，條件可以的情況下，可以交由護(hù)士長(zhǎng)或ICU護(hù)士進(jìn)行守護(hù)，在患者進(jìn)行手術(shù)后的夜晚或術(shù)后24 h內(nèi)、晨會(huì)交班時(shí)或氣管插管和拔除前等高危時(shí)段應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，監(jiān)護(hù)由專(zhuān)人執(zhí)行，要特別注意高危環(huán)節(jié)的護(hù)理，對(duì)管理進(jìn)行加強(qiáng)，可有效防止護(hù)理錯(cuò)誤的出現(xiàn)。（4）患者手術(shù)后會(huì)因?yàn)樾夭空谢蚴怯倚厍巴鈧?cè)切口等出現(xiàn)分離粘連而對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生極大的不利影響，從而加大了肺損傷的概率。術(shù)后3 d給予患者進(jìn)行全胸片檢查，對(duì)患者呼吸情況予以高度的重視，血?dú)夥治鰴z查每2～4 h進(jìn)行一次，檢測(cè)氧合指數(shù)的變化，當(dāng)?shù)陀?0 kPa（300 mm Hg）時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)上報(bào)查看是否出現(xiàn)了肺損傷，將呼吸機(jī)調(diào)整至適合于患者的參數(shù)。（5）對(duì)于再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)的患者應(yīng)及早進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如胸腔積液等。應(yīng)每天行床旁超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胸腔積液，及時(shí)放置胸腔引流管。（6）再次心臟手術(shù)極易造成胸腔粘連現(xiàn)象，致使術(shù)后滲血的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后3 h出血量≥200 ml時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，之后遵照醫(yī)囑給予患者應(yīng)用30～50 mg的魚(yú)精蛋白進(jìn)行靜脈滴注，如出血未減輕，血紅蛋白出現(xiàn)進(jìn)行性下降，便需進(jìn)行必要的開(kāi)胸止血。（7）對(duì)患者心律失常的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)患者的心率變化和心律進(jìn)行適時(shí)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)師進(jìn)行解決。電解質(zhì)每日需最少監(jiān)測(cè)3次，使血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L。（8）實(shí)施三尖瓣置換手術(shù)后由于右心血流速度會(huì)變慢，很容易導(dǎo)致血栓的發(fā)生，術(shù)后30%的概率會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞，本組應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝。此外要留意患者是否有血尿、咯血、鼻衄及牙齦出血的現(xiàn)象，如有應(yīng)立即給予對(duì)癥處理。做好出院時(shí)的用藥指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）應(yīng)用自制調(diào)查表統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的護(hù)理滿意度，分為滿意、基本滿意、不滿意，護(hù)理滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括心律失常、肺不張、術(shù)后出血、胸腔積液等，并發(fā)癥的發(fā)生率=（心律失常+肺不張+術(shù)后出血+胸腔積液）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)后護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

人體的心臟器官有四個(gè)瓣膜，為三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。三尖瓣連結(jié)右心室及右心房，二尖瓣連結(jié)左心室及左心房，主動(dòng)脈瓣連結(jié)主動(dòng)脈及左心室，肺動(dòng)脈瓣連結(jié)肺動(dòng)脈及右心室[5]。瓣膜相當(dāng)于單向閥門(mén)，它可以阻止血液的倒流，保證血液僅從一個(gè)方向流入另一個(gè)方向，阻止倒流的發(fā)生[6]。瓣膜置換時(shí)可選機(jī)械瓣膜和生物瓣膜，生物瓣膜存在保質(zhì)期，在受到外力牽拉時(shí)非常容易損壞，其具有一定的生物毒性，在置入前，醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士應(yīng)清洗檢查好，實(shí)施手術(shù)時(shí)要注意操作的力度，防止手術(shù)操作過(guò)力造成瓣膜的損害[7]。手術(shù)想要配合完美，就必須在術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備工作及安撫好患者的心里，讓患者可以積極配合治療;手術(shù)室護(hù)士必須要具備極佳的心理素質(zhì)，以及具備對(duì)突發(fā)手術(shù)的應(yīng)變能力和熟練的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，充分了解手術(shù)的各個(gè)步驟，使手術(shù)更具預(yù)見(jiàn)性，配合更具主動(dòng)性，從而保證手術(shù)實(shí)施準(zhǔn)確無(wú)誤，既保證了瓣膜安全，又縮短了手術(shù)時(shí)間;醫(yī)護(hù)人員將搶救的準(zhǔn)備工作做好，可有效防止手術(shù)中出現(xiàn)室顫及心臟停搏時(shí)可以第一時(shí)間實(shí)施搶救，加大了患者的生存率，也不易使瓣膜受到損壞[8]。另外，在心臟復(fù)跳后，巡查護(hù)士應(yīng)保證外周靜脈通道的順暢，體外循環(huán)停止后對(duì)患者實(shí)施有效的補(bǔ)血補(bǔ)液，對(duì)患者的血?dú)夂湍蛄窟M(jìn)行細(xì)致觀察[9]。護(hù)理人員應(yīng)做到及時(shí)提醒麻醉師，以便保證患者水電解質(zhì)平衡及穩(wěn)定，防止出現(xiàn)突發(fā)事件[10]。本次研究應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理使患者不良情緒降低，更加積極主動(dòng)地配合治療，針對(duì)患者做出的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理讓患者體驗(yàn)到了更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改善了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

心臟瓣膜實(shí)行再次置換手術(shù)有非常大的難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，圍手術(shù)期有非常高的病死率，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)前有效心理疏導(dǎo)，可以緩解患者緊張不安的情緒，讓其可以積極主動(dòng)配合治療[11]。術(shù)后患者行為上的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，可以降低肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)患者高危因素的護(hù)理可以極大地保障患者的生存率。術(shù)后進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的抗凝治療，可以有效降低血栓的發(fā)生，降低血栓栓塞的發(fā)生率，出院時(shí)的用藥指導(dǎo)能夠降低該類(lèi)患者手術(shù)并發(fā)癥和死亡率[12]。本次研究中，應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理，有效降低了不良事件，降低了心律失常、肺不張、術(shù)后出血、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)患者的圍術(shù)期中應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，極大地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，使患者積極主動(dòng)地參與治療，極大地提升了護(hù)理滿意度，可以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-24） （本文編輯：何玉勤）