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2020-06-08 05:40:38秦樹國陳文麗喬艷芬趙明
世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2020年35期
秦樹國，陳文麗，喬艷芬，趙明
（武警內(nèi)蒙古自治區(qū)總隊醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）
0 引言
隨著腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉不斷普及，腰麻因其獨特的優(yōu)點，又開始大量應(yīng)用于剖腹產(chǎn)及下肢、下腹部、會陰部等手術(shù)，本研究比較等比重與重比重局麻藥在臨床腰麻中應(yīng)用的優(yōu)缺點，觀察其對麻醉平面及循環(huán)的影響，為臨床麻醉提供參考，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2017 年2 月至2019 年4 月行下肢、下腹部、會陰部手術(shù)的患者共120 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查無嚴重系統(tǒng)合并癥，患者入室隨機分為四組，每組30 例，四組患者一般資料無顯著差異。進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，并輸入林格氏液500 mL。常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）并記錄。
1.2 麻醉方法
選用L3～4間隙行腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，B-D 型腰椎-硬膜外聯(lián)合穿刺針于椎間隙用16G 硬膜外針行硬膜外穿刺，確認成功后用25G 腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。所有病例均采用腰麻（即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）。均為L3～4間隙正中進針. 針缺口向頭側(cè)。見腦脊液回流后以15 s 的速度注入腰麻藥，分為生理鹽水（NS 組）、5% 葡萄糖（5G 組）、10% 葡萄糖（10G 組）、25% 葡萄糖（25G 組），用上海生產(chǎn)ERMA 比重計測得平均比重，每組分別溶入鹽酸布比卡因10 mg，每組3.0 mL，注入完畢立即改水平仰臥位，于5 min、10 min、15 min、20 min 測最高阻滯平面，下肢運動阻滯程度用Bromage 評價，連續(xù)監(jiān)測HR、RR、BP、ECG 及SpO2，記錄腰麻給藥后5 min、15 min、30 min 的HR、BP、SpO2，記錄術(shù)后創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛時間及下肢運動時間。
1.3 統(tǒng)計分析
采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以率表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 四組患者一般資料比較
四組患者的年齡、身高、體重沒有顯著差異（P＞0.05），見表1。
2.2 各組腰麻藥液比重比較
各組腰麻藥液比重比較，如表2 所示。
表1 四組患者年齡、身高、體重比較
表1 四組患者年齡、身高、體重比較
組別 年齡（歲） 身高（m） 體重（kg）NS 組 35.3±3.9 1.68±0.47 81.2±9.2 5G 組 35.4±3.3 1.69±0.39 83.2±7.4 10G 組 34.8±4.5 1.65±0.48 80.0±9.9 25G 組 38.4±3.1 1.67±0.38 79.2±7.9
表2 各組腰麻藥液比重（上海生產(chǎn) ERMA 比重計測得）（n=30）
2.3 四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化及使用升壓藥使用情況
四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化及使用升壓藥使用情況如表3 所示。
表3 四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化[n(%)]
2.4 四組患者麻醉效果比較
四組患者麻醉效果比較如表4 所示。
表4 四組患者麻醉效果比較
表4 四組患者麻醉效果比較
注：與NS 組和5G 組比較，△△P＜0.05，與NS 組比較，△P＜0.05。
組別 NS 組 5G 組 10G 組 25G 組感覺阻滯起效時間（min） 4.0±2.0 2.9±1.3△ 2.7±1.5△ 2.6±1.9△阻滯5 min 阻滯平面 T12.1±3.7 T11.5±3.7 T11.0±3.9 T8.5±2.6阻滯10 min 阻滯平面 T11.2±3.2 T10.3±3.6 T9.5±3.4 T7.5±2.7阻滯20 min 阻滯平面 T10.9±3.2 T10.1±3.3 T8.4±2.8 T7.0±2.1最高阻滯平面 T10.5±3.9 T9.5±2.7 T7.1±2.8△△ T6.8±2.3△△下肢運動完全阻滯時間（min） 12.1±3.5 8.5±3.3△ 7.6±3.6△ 7.5±3.8△創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛時間（min） 373±68 310±53△ 302±72△ 303±88△
3 討論
許多因素影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，如局麻藥容積、濃度及體位、穿刺點、注射速度等[1]，其中最重要的因素是局麻藥的劑量及比重，下肢會陰肛門手術(shù)或者下腹部手術(shù)腰麻需要不同的麻醉平面，采用不同比重的布比卡因行腰麻有一定的講究，以期既能達到理想的麻醉平面，又對循環(huán)的影響較小[2]。本研究就是在其他因素基本不變的情況下，充分利用不同比重局麻藥的特性，使在麻醉平面調(diào)節(jié)過程中更可控，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。
病人體位和局麻藥的比重是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個主要因素[3]，局麻藥注入腦脊液中后，重比重液向低處移動，輕比重液向高處移動，脊椎的四個生理彎曲在仰臥位時，腰3 最高，胸6 最低，如果經(jīng)腰2～3 間隙穿刺注藥，病人轉(zhuǎn)為仰臥后，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高；如果在腰3～4 或腰4～5 間隙穿刺，病人仰臥后，大部藥液向骶段方向移動，骶部及下肢麻醉較好，麻醉平面偏低，因此于腹部手術(shù)時，穿刺點宜選用腰2～3 間隙；于下肢或會陰肛門手術(shù)時，穿刺點不宜超過腰3～4 間隙，等比重液即停留在注藥點附近，等比重液腰麻在腦脊液中的分布較均勻，麻醉阻滯范圍相對較小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對病人造成的不適感小。選用等比重液或輕比重液可為非下垂側(cè)提供良好的麻醉。但是體位的影響主要在5～10 min 起作用，超過此時限，藥物已與脊神經(jīng)充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)的作用就會無效。但等比重液難于體位調(diào)節(jié)，室溫15 ℃腦脊液比重1.004～1.008，生理鹽水（NS 組）比重為1.008，這組最高阻滯平面標(biāo)準(zhǔn)差比較大、麻醉平面不易控制、預(yù)測困難，可能出現(xiàn)預(yù)想不到的高阻滯平面，與體重、年齡、身高和給藥量沒有明確關(guān)系，等比重液擴散機制是分散的，也易潴留在脊髓腔膨大的馬尾部，同時不含糖的藥液粘性低，易被腦脊液稀釋，擴散性增強，隨體位改變腦脊液的流動易達到高位[4-5]。下肢運動完全阻滯時間比其他三組長，等比重液一般滲透壓偏低較早抑制神經(jīng)纖維的膨脹。
隨葡萄糖濃度增加阻滯平面也易達到高位，阻滯平面（NS組），5% 葡萄糖（5G 組）兩組沒有顯著差異（P＞0.05），藥液比重1.019 藥液的擴散受到一定限制，比重在1.010～1.019的藥液有同樣的臨床效果，高阻滯平面出現(xiàn)有意義差別界線在5G 組和10G 組之間，從藥液比重上看是1.019～1.027，重比重液＞1.020 容易按重力有規(guī)律的擴散，阻滯平面達T8以上，含有葡萄糖的藥液下肢運動完全阻滯時間出現(xiàn)較早，一般情況下藥液密度隨溫度上升密度下降，下降程度因溶液而不同，5G 組蛛網(wǎng)膜下腔給予后，因溫度高的腦脊液稀釋接近腦脊液的比重，顯示近似等比重液效應(yīng)。麻醉阻滯范圍越廣對循環(huán)的影響越大，最高阻滯平面越低對循環(huán)的影響越小，本研究NS 組、5G 組血壓變化＞20%例數(shù)及使用升壓藥例數(shù)較少，與其他兩組差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），等比重液腰椎麻醉比起感覺神經(jīng)不易向頭側(cè)擴散阻滯交感神經(jīng)，對交感神經(jīng)節(jié)前的B 纖維選擇性阻滯較少，因等比重液擴散慢能充分進行循環(huán)代償，即使達到同樣的阻滯平面發(fā)生低血壓的機率少，最高阻滯平面達到T6的25G 組，也因心交感神經(jīng)受阻滯對循環(huán)的影響越大[6-7]。
通過本文觀察，重比重組仰臥位后由于交感神經(jīng)阻滯，而使容量血管擴張，使回心血量急劇下降，病人往往會出現(xiàn)低血壓、竇性心動過緩、惡心、嘔吐等癥狀，與等比重組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），5G 組既能達到理想的麻醉平面，也對循環(huán)的影響較小。
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秦樹國，陳文麗，喬艷芬，趙明
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0 引言
隨著腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉不斷普及，腰麻因其獨特的優(yōu)點，又開始大量應(yīng)用于剖腹產(chǎn)及下肢、下腹部、會陰部等手術(shù)，本研究比較等比重與重比重局麻藥在臨床腰麻中應(yīng)用的優(yōu)缺點，觀察其對麻醉平面及循環(huán)的影響，為臨床麻醉提供參考，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2017 年2 月至2019 年4 月行下肢、下腹部、會陰部手術(shù)的患者共120 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查無嚴重系統(tǒng)合并癥，患者入室隨機分為四組，每組30 例，四組患者一般資料無顯著差異。進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，并輸入林格氏液500 mL。常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）并記錄。
1.2 麻醉方法
選用L3～4間隙行腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，B-D 型腰椎-硬膜外聯(lián)合穿刺針于椎間隙用16G 硬膜外針行硬膜外穿刺，確認成功后用25G 腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。所有病例均采用腰麻（即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）。均為L3～4間隙正中進針. 針缺口向頭側(cè)。見腦脊液回流后以15 s 的速度注入腰麻藥，分為生理鹽水（NS 組）、5% 葡萄糖（5G 組）、10% 葡萄糖（10G 組）、25% 葡萄糖（25G 組），用上海生產(chǎn)ERMA 比重計測得平均比重，每組分別溶入鹽酸布比卡因10 mg，每組3.0 mL，注入完畢立即改水平仰臥位，于5 min、10 min、15 min、20 min 測最高阻滯平面，下肢運動阻滯程度用Bromage 評價，連續(xù)監(jiān)測HR、RR、BP、ECG 及SpO2，記錄腰麻給藥后5 min、15 min、30 min 的HR、BP、SpO2，記錄術(shù)后創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛時間及下肢運動時間。
1.3 統(tǒng)計分析
采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以率表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 四組患者一般資料比較
四組患者的年齡、身高、體重沒有顯著差異（P＞0.05），見表1。
2.2 各組腰麻藥液比重比較
各組腰麻藥液比重比較，如表2 所示。
表1 四組患者年齡、身高、體重比較
表1 四組患者年齡、身高、體重比較
組別 年齡（歲） 身高（m） 體重（kg）NS 組 35.3±3.9 1.68±0.47 81.2±9.2 5G 組 35.4±3.3 1.69±0.39 83.2±7.4 10G 組 34.8±4.5 1.65±0.48 80.0±9.9 25G 組 38.4±3.1 1.67±0.38 79.2±7.9
表2 各組腰麻藥液比重（上海生產(chǎn) ERMA 比重計測得）（n=30）
2.3 四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化及使用升壓藥使用情況
四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化及使用升壓藥使用情況如表3 所示。
表3 四組患者阻滯30 min 以內(nèi)循環(huán)的變化[n(%)]
2.4 四組患者麻醉效果比較
四組患者麻醉效果比較如表4 所示。
表4 四組患者麻醉效果比較
表4 四組患者麻醉效果比較
注：與NS 組和5G 組比較，△△P＜0.05，與NS 組比較，△P＜0.05。
組別 NS 組 5G 組 10G 組 25G 組感覺阻滯起效時間（min） 4.0±2.0 2.9±1.3△ 2.7±1.5△ 2.6±1.9△阻滯5 min 阻滯平面 T12.1±3.7 T11.5±3.7 T11.0±3.9 T8.5±2.6阻滯10 min 阻滯平面 T11.2±3.2 T10.3±3.6 T9.5±3.4 T7.5±2.7阻滯20 min 阻滯平面 T10.9±3.2 T10.1±3.3 T8.4±2.8 T7.0±2.1最高阻滯平面 T10.5±3.9 T9.5±2.7 T7.1±2.8△△ T6.8±2.3△△下肢運動完全阻滯時間（min） 12.1±3.5 8.5±3.3△ 7.6±3.6△ 7.5±3.8△創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛時間（min） 373±68 310±53△ 302±72△ 303±88△
3 討論
許多因素影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，如局麻藥容積、濃度及體位、穿刺點、注射速度等[1]，其中最重要的因素是局麻藥的劑量及比重，下肢會陰肛門手術(shù)或者下腹部手術(shù)腰麻需要不同的麻醉平面，采用不同比重的布比卡因行腰麻有一定的講究，以期既能達到理想的麻醉平面，又對循環(huán)的影響較小[2]。本研究就是在其他因素基本不變的情況下，充分利用不同比重局麻藥的特性，使在麻醉平面調(diào)節(jié)過程中更可控，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。
病人體位和局麻藥的比重是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個主要因素[3]，局麻藥注入腦脊液中后，重比重液向低處移動，輕比重液向高處移動，脊椎的四個生理彎曲在仰臥位時，腰3 最高，胸6 最低，如果經(jīng)腰2～3 間隙穿刺注藥，病人轉(zhuǎn)為仰臥后，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高；如果在腰3～4 或腰4～5 間隙穿刺，病人仰臥后，大部藥液向骶段方向移動，骶部及下肢麻醉較好，麻醉平面偏低，因此于腹部手術(shù)時，穿刺點宜選用腰2～3 間隙；于下肢或會陰肛門手術(shù)時，穿刺點不宜超過腰3～4 間隙，等比重液即停留在注藥點附近，等比重液腰麻在腦脊液中的分布較均勻，麻醉阻滯范圍相對較小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對病人造成的不適感小。選用等比重液或輕比重液可為非下垂側(cè)提供良好的麻醉。但是體位的影響主要在5～10 min 起作用，超過此時限，藥物已與脊神經(jīng)充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)的作用就會無效。但等比重液難于體位調(diào)節(jié)，室溫15 ℃腦脊液比重1.004～1.008，生理鹽水（NS 組）比重為1.008，這組最高阻滯平面標(biāo)準(zhǔn)差比較大、麻醉平面不易控制、預(yù)測困難，可能出現(xiàn)預(yù)想不到的高阻滯平面，與體重、年齡、身高和給藥量沒有明確關(guān)系，等比重液擴散機制是分散的，也易潴留在脊髓腔膨大的馬尾部，同時不含糖的藥液粘性低，易被腦脊液稀釋，擴散性增強，隨體位改變腦脊液的流動易達到高位[4-5]。下肢運動完全阻滯時間比其他三組長，等比重液一般滲透壓偏低較早抑制神經(jīng)纖維的膨脹。
隨葡萄糖濃度增加阻滯平面也易達到高位，阻滯平面（NS組），5% 葡萄糖（5G 組）兩組沒有顯著差異（P＞0.05），藥液比重1.019 藥液的擴散受到一定限制，比重在1.010～1.019的藥液有同樣的臨床效果，高阻滯平面出現(xiàn)有意義差別界線在5G 組和10G 組之間，從藥液比重上看是1.019～1.027，重比重液＞1.020 容易按重力有規(guī)律的擴散，阻滯平面達T8以上，含有葡萄糖的藥液下肢運動完全阻滯時間出現(xiàn)較早，一般情況下藥液密度隨溫度上升密度下降，下降程度因溶液而不同，5G 組蛛網(wǎng)膜下腔給予后，因溫度高的腦脊液稀釋接近腦脊液的比重，顯示近似等比重液效應(yīng)。麻醉阻滯范圍越廣對循環(huán)的影響越大，最高阻滯平面越低對循環(huán)的影響越小，本研究NS 組、5G 組血壓變化＞20%例數(shù)及使用升壓藥例數(shù)較少，與其他兩組差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），等比重液腰椎麻醉比起感覺神經(jīng)不易向頭側(cè)擴散阻滯交感神經(jīng)，對交感神經(jīng)節(jié)前的B 纖維選擇性阻滯較少，因等比重液擴散慢能充分進行循環(huán)代償，即使達到同樣的阻滯平面發(fā)生低血壓的機率少，最高阻滯平面達到T6的25G 組，也因心交感神經(jīng)受阻滯對循環(huán)的影響越大[6-7]。
通過本文觀察，重比重組仰臥位后由于交感神經(jīng)阻滯，而使容量血管擴張，使回心血量急劇下降，病人往往會出現(xiàn)低血壓、竇性心動過緩、惡心、嘔吐等癥狀，與等比重組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），5G 組既能達到理想的麻醉平面，也對循環(huán)的影響較小。
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