情景模擬在麻醉科危急事件處理教學(xué)中的應(yīng)用和探討

鄭聲星 朱天琦

[摘 要] 如何提高規(guī)培生的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果一直是困擾臨床一線教師的難題，醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育特別是危急事件的教學(xué)，往往存在真實(shí)病例過(guò)少、教學(xué)過(guò)程時(shí)間不足、“親自動(dòng)手”機(jī)會(huì)不多等問(wèn)題。目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育或者住院醫(yī)師規(guī)培主要仍以理論教學(xué)、師徒模式、經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ綖橹?，這些模式在一定程度上能夠培養(yǎng)出合格的麻醉醫(yī)生，但是有些培訓(xùn)后的醫(yī)生往往存在處理危急事件經(jīng)驗(yàn)不足和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力欠缺的情況。經(jīng)過(guò)不斷探索情景模擬教學(xué)模式，既能貼近臨床，又可以不斷重復(fù)教學(xué)，可有效解決臨床危急事件教學(xué)例數(shù)不足的難題。

[關(guān)鍵詞] 情景模擬;危機(jī)事件;麻醉;教學(xué)

[作者簡(jiǎn)介] 鄭聲星，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院主治醫(yī)師，講師，博士。

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）19-0240-04? ? [收稿日期] 2019-10-08

目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育或者住院醫(yī)師規(guī)培主要仍以理論教學(xué)、師徒模式、經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ綖橹?，這些模式在一定程度上能夠培養(yǎng)出合格的麻醉醫(yī)生，但是有些培訓(xùn)后的醫(yī)生往往存在處理危急事件經(jīng)驗(yàn)不足和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力欠缺的情況。有沒(méi)有一種新的教學(xué)模式，既可以解決臨床危急事件教學(xué)例數(shù)的不足，又能提高培訓(xùn)醫(yī)生處理危機(jī)事件的實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力？

情景模擬教學(xué)（Scenarios Simulation-based Teaching，SST）是近年來(lái)興起的貼近真實(shí)工作環(huán)境的教學(xué)方法，又稱(chēng)為臨床模擬培訓(xùn)、真人模擬教學(xué)、高保真模擬教學(xué)等[1]，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。情景模擬教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)情景，并讓學(xué)生扮演情景角色，模擬情景過(guò)程，讓學(xué)生在高度仿真的情景中獲取知識(shí)和提高能力的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法突出操作性、注重實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的接軌。

臨床麻醉工作不僅需要麻醉醫(yī)生具備扎實(shí)的多學(xué)科基礎(chǔ)理論知識(shí)，還需要具備較好的動(dòng)手操作能力。在日常工作中，比如常規(guī)的氣管插管，硬膜外穿刺以及動(dòng)靜脈穿刺等技術(shù)可以通過(guò)日常臨床帶教訓(xùn)練中慢慢提高。但除了常規(guī)的臨床工作以外，麻醉醫(yī)生還會(huì)遇到類(lèi)似困難氣道，局麻藥中毒，呼吸心搏驟停，新生兒復(fù)蘇等危急情況，這些危急情況在臨床上不常見(jiàn)，但是處理起來(lái)非常緊急，需要麻醉醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的技術(shù)能力以及非技術(shù)能力（團(tuán)隊(duì)協(xié)作力）。這些危急情況的處理，就給我們臨床帶教工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。情景模擬教學(xué)可以通過(guò)高仿真模擬人，建立逼真的工作場(chǎng)景，設(shè)置處理緊急情況時(shí)面臨的問(wèn)題和反饋，讓培訓(xùn)者按照一定的工作要求完成任務(wù)，達(dá)到訓(xùn)練或者考核受訓(xùn)者工作水平和能力的目的。本文將探討情景模擬教學(xué)在麻醉科危急情況處理教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，適用場(chǎng)景以及培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面的優(yōu)勢(shì)。

一、情景模擬教學(xué)在危急事件處理教學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)

麻醉危急事件的處理需要麻醉醫(yī)生具有較高的臨床技術(shù)，快速的反應(yīng)能力以及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。但是在臨床帶教過(guò)程中，危機(jī)事件病例數(shù)較少，而且真實(shí)危急事件帶教過(guò)程中需要緊急處理患者，不能從容地在處理危機(jī)事件中進(jìn)行詳細(xì)的講解和帶教，單憑學(xué)生課堂掌握的理論知識(shí)，在實(shí)際參與搶救時(shí)往往不知所措，因此受訓(xùn)者很難在這方面提高。

1.情景模擬教學(xué)在個(gè)人能力提高方面的優(yōu)勢(shì)。情景模擬教學(xué)能夠較好地解決麻醉危急事件教學(xué)所面對(duì)的這個(gè)問(wèn)題，與教室授課不同的是，情景模擬教學(xué)可以最大限度地模擬臨床就診環(huán)境和實(shí)際診療過(guò)程，讓學(xué)生“身臨其境”，并使用課堂所學(xué)知識(shí)，邊學(xué)邊用。在情景模擬教學(xué)中可以用“慢動(dòng)作”的方式展示給學(xué)生，老師可以詳細(xì)地給學(xué)生講解，并讓學(xué)生參與到討論中來(lái)，使其充分掌握麻醉危急事件急救要點(diǎn)和程序。教學(xué)時(shí)學(xué)生切實(shí)“參與了”整個(gè)搶救過(guò)程，親自接觸到所有搶救所需的藥物、設(shè)備和流程，同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行病情分析，培養(yǎng)臨床思維。

情景模擬教學(xué)臨床教學(xué)效果顯著，學(xué)生提高臨床水平迅速，能較快地勝任臨床工作[2]。Kurosawa H研究發(fā)現(xiàn)呼吸治療師接受6次30分鐘的兒童麻醉生命支持（PALS）再認(rèn)證培訓(xùn)，與標(biāo)準(zhǔn)的PALS訓(xùn)練相比，模擬訓(xùn)練組在臨床處理方面表現(xiàn)得分更高，在操作標(biāo)準(zhǔn)方面得分相同[3]。Minai等人對(duì)四年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練，他們將手術(shù)室里傳統(tǒng)動(dòng)手訓(xùn)練和傳統(tǒng)訓(xùn)練與四次現(xiàn)場(chǎng)模擬訓(xùn)練相結(jié)合組比較。結(jié)果顯示，在評(píng)估階段，模擬訓(xùn)練組喉鏡和插管技術(shù)的效果明顯好于對(duì)照組。此外，模擬組的能力得分顯著高于傳統(tǒng)組[4]。情景模擬訓(xùn)練可以有效提高個(gè)人以及團(tuán)隊(duì)的危急處理能力，最佳的訓(xùn)練效果，不是今天學(xué)過(guò)之后知道了什么，而是學(xué)過(guò)之后覺(jué)得今天學(xué)的還不夠。即使是信息技術(shù)的迅速發(fā)展，呈現(xiàn)知識(shí)的載體仍然是書(shū)籍、文獻(xiàn)、講座等，但是對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐，必須是真實(shí)自然的工作環(huán)境和一定的模擬培訓(xùn)[5]。讓受訓(xùn)者一邊模擬工作，一邊學(xué)習(xí)，也就是說(shuō)讓大多數(shù)學(xué)習(xí)發(fā)生在自然的工作環(huán)境中，非常的重要。Smith等人認(rèn)為那些具有難度的以及可以讓受訓(xùn)者進(jìn)行反思富有挑戰(zhàn)性的工作以及工作時(shí)候的場(chǎng)景對(duì)學(xué)習(xí)是先決條件[6]。在情景模擬訓(xùn)練中產(chǎn)生的情景記憶可以讓受訓(xùn)者在處理罕見(jiàn)事件中提供一個(gè)框架來(lái)理解這個(gè)事件，理解情景模擬提高學(xué)習(xí)結(jié)果水平的機(jī)制，將有助于更好地應(yīng)用情景模擬教學(xué)[7]。

2.情景模擬教學(xué)在團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提高方面的優(yōu)勢(shì)。一個(gè)運(yùn)作良好的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該能夠比一個(gè)人或一群人更有效、更安全地完成任務(wù)。麻醉醫(yī)生是一個(gè)穩(wěn)定的，具有良好協(xié)作的團(tuán)隊(duì)組織。麻醉醫(yī)生的勝任力包括基礎(chǔ)理論知識(shí)，技術(shù)能力，以及非技術(shù)能力（nontechnical skills，NTSs），危機(jī)事件的處理能力。我們不僅僅是培養(yǎng)一名合格的麻醉醫(yī)生，而是要培養(yǎng)一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生。有研究調(diào)查了麻醉專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家和麻醉醫(yī)生規(guī)培導(dǎo)師，具有優(yōu)秀勝任力前四的能力，分別是追求卓越、創(chuàng)新性、臨床技能以及良好的溝通能力，包括與患者和團(tuán)隊(duì)的溝通[8]。傳統(tǒng)教學(xué)上，常用的臨床技能都是在日常的臨床工作中進(jìn)行，這種模式往往存在“看一看，做一做，教一教”，存在一定的局限性。Glavin等強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生非技術(shù)能力在危機(jī)事件處理中的重要性，比如順利的合作和有效的溝通[9]。

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AApplication and Discussion of Situational Simulation in the Teaching of Critical Incident Management in Anesthesia Department

ZHENG Sheng-xing1， ZHU Tian-qi2

（1.Department of Anesthesia and Peri-operative Medicine， The Second Affiliated Hospital and Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， Zhejiang 325027， China;

2. Department of Anesthesia， The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， Zhejiang 325027， China）

Absrtact：How to improve the teaching quality and teaching effect of standardized trained students has always been a difficult problem for clinical front-line teachers. The post-graduation education of medical students， especially the teaching of critical incidents， often has problems like too few real cases， insufficient teaching process time， and lack of opportunities to "do it yourself". At present， the post-graduation education or resident training of medical students is still mainly based on theoretical teaching， teacher-apprentice model， and experience mode. These models can train qualified anesthesiologists to a certain extent， but some doctors after training often have insufficient experience in dealing with critical incidents and lack of team cooperation ability. After continuous exploration， a new teaching mode， namely the situational simulation mode is developed. This mode can not only be close to clinical practice， but also carry out repetitive teaching， so it can effectively solve the problem of insufficient teaching cases of critical incidents.

Key words：situational simulation; critical incident; anesthesia; teaching