血栓彈力圖在妊娠合并血小板減少癥患者中的應用

朱穎 魯陳

[摘要] 目的 探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）在妊娠合并血小板減少癥患者（PAT）中的應用。 方法 收集我院2016年4月～2019年3月確診的60例妊娠合并血小板減少癥患者，按照1∶1比例配對法分為兩組，對照組30例，行常規(guī)凝血功能檢測;觀察組30例，進行常規(guī)凝血功能檢測及血栓彈力圖檢測評估，分析兩組的分娩情況、術(shù)中術(shù)后出血情況及實驗室指標檢測結(jié)果。 結(jié)果 兩組ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB無明顯差異（P>0.05），觀察組陰道分娩率高于對照組、術(shù)中出血量高于對照組（P<0.05），但兩組的術(shù)后出血量及產(chǎn)后大出血發(fā)生率無差異（P>0.05）。 結(jié)論 血栓彈力圖用于PAT患者凝血的監(jiān)測，可評估出血風險，為分娩方式的選擇提供指導依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;妊娠合并血小板減少;出血風險;凝血功能

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0071-03

[Abstract] Objective To analyze the application of thrombelastography （TEG） in pregnancy associated thrombocytopenia （PAT）. Methods 60 cases of PAT diagnosed in our hospital from April 2016 to March 2019 were divided into two groups according to the 1：1 ratio matching method， with 30 cases in each group. The control group was given conventional coagulation examinations， while the observation group was given conventional coagulation examinations and TEG. The delivery situation， intraoperative and postoperative bleeding volume and laboratory indexes were analyzed and compared between the two groups. Results There was no significant difference in ALT， AST， PT， APTT， TT and FIB between the two groups（P>0.05）. The vaginal delivery rate and the intraoperative bleeding volume of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）， but there was no difference in the volume of postoperative bleeding and the incidence of postpartum hemorrhage between the two groups（P>0.05）. Conclusion TEG can be used to monitor the coagulation of patients with PAT， evaluate the risk of bleeding and provide guidance for the choice of delivery mode.

[Key words] Thromboelastography; Pregnancy associated thrombocytopenia; Risk of bleeding; Coagulation

妊娠合并血小板減少癥（pregnancy associated thro-mbocytopenia，PAT）為一種妊娠常見病，由多病因、生理因素共同作用導致，重癥者會導致產(chǎn)后大出血、新生兒顱內(nèi)出血、胎死宮內(nèi)等，威脅母嬰生命健康[1]。臨床認為，早期積極有效地監(jiān)測PAT患者的凝血功能狀態(tài)，對于預防并發(fā)癥，保證孕產(chǎn)婦及胎兒的生命健康具有積極意義。當前臨床對輕微的PAT患者不進行處理，只予以監(jiān)測，延長孕期;而針對重癥患者，孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生風險高，需積極采取防治措施，監(jiān)測凝血功能，便于糾正凝血功能障礙，因此評估PAT患者凝血功能至關(guān)重要[2]。臨床常用的常規(guī)監(jiān)測方法不能反映血液凝固動態(tài)變化，監(jiān)測準確率不高，而TEG可呈現(xiàn)血液的動態(tài)變化，準確評估患者凝血功能。為進一步明確其在PAT疾病中的應用效果，本次研究中，對PAT患者采用TEG聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測評價其應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2019年3月我院收治確診的PAT孕婦中60例參與本次研究，研究對象均獲得知情同意。排除標準：腎功能異常、半年內(nèi)曾用過避孕藥物者。按照1：1比例配對法分為兩組，對照組30例，年齡20～36歲，平均（29.9±6.0）歲，孕齡34～39周，平均（37.2±2.3）周，血小板減少原因：慢性乙肝3例，妊娠期高血壓疾病9例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜3例，妊娠相關(guān)血小板減少癥15例;觀察組30例，年齡21～38歲，平均（29.6±6.2）歲，孕齡33～39周，平均（36.8±2.8）周，血小板減少原因：慢性乙肝2例，妊娠期高血壓疾病10例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜2例，妊娠相關(guān)血小板減少癥16例。兩組一般比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，密切觀察凝血功能，對照組僅實施常規(guī)凝血功能及血細胞分析檢測，觀察組加做TEG，標本的采集及實驗操作均在同一條件下進行。

常規(guī)凝血功能及血細胞分析檢測：空腹狀態(tài)下，取肘靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉真空抗凝管中，全自動血凝儀檢測常規(guī)凝血指標;取肘靜脈血2 mL于EDTA-K2真空抗凝管中，全自動血細胞分析儀對血小板計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞、HCT水平進行檢測。

TEG檢測：空腹狀態(tài)下，取肘靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉真空抗凝管中，采血后2 h內(nèi)應用TEG分析儀測定，記錄R值（凝血因子活性，參考范圍2～8 min）、K值及α角（纖維蛋白原功能，K值參考范圍1～3 min，α角參考范圍55°～78°）、MA值（血小板功能，參考范圍51～75 mm）、G值（血凝塊強度，參考范圍4.6～10.9 K）、CI值（凝血綜合指數(shù)，參考范圍-3～+3）、LY30（血塊穩(wěn)定性，參考范圍0～8%）、EPL（預測纖溶指數(shù)，參考范圍0～15%）。各項指標參考范圍取自儀器配套試劑盒說明書。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的肝功能指標及常規(guī)凝血功能指標。肝功能指標包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。常規(guī)凝血功能指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。②統(tǒng)計觀察組的TEG結(jié)果、不同分娩方式術(shù)前實驗室指標。③對比兩組患者的分娩方式、術(shù)中術(shù)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料兩組間數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能、常規(guī)凝血功能指標比較

觀察組ALT、AST、PT、APTT、TT、FIB與對照組比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 不同分娩方式術(shù)前血小板功能比較

觀察組術(shù)前TEG檢測凝血功能，并對血小板功能進行評價，檢測結(jié)果：R值1.4～13.8 min，平均（5.93±1.22）min;K值0.9～5.2 min，平均（2.40±0.16）min;α角40.5°～78.5°，平均（69.75±18.12）°;MA值35.9～82.3 mm，平均（59.8±17.93）mm;CI值-8.0～5.5，平均（2.92±0.45）。檢測結(jié)果顯示，21例患者凝血因子、纖維蛋白原及血小板功能正常，其中19例經(jīng)陰道試產(chǎn)，15例成功分娩，4例因第二產(chǎn)程時間延長等原因，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

2.3 觀察組不同分娩方式術(shù)前實驗室指標比較

研究結(jié)果表明，不同分娩方式的血小板計數(shù)無差異（P>0.05），陰道分娩組R值、K值、α角、CI值與剖宮產(chǎn)分娩組相比差異顯著（P<0.05），兩組MA值對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組分娩方式及術(shù)中術(shù)后出血情況比較

觀察組的陰道分娩率明顯高于對照組，術(shù)中出血量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組患者產(chǎn)后24 h出血量及產(chǎn)后大出血例數(shù)對比無差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

病理產(chǎn)科包括所有影響母嬰生命健康的情況，PAT在病理產(chǎn)科中較常見多發(fā)，若不及時處理，重癥者會發(fā)生產(chǎn)后大出血、胎兒宮內(nèi)窘迫窒息、新生兒顱內(nèi)出血等，嚴重危及母嬰生命健康[3]，處理難度較大，首要面臨的問題是產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，因此臨床應明確患者的凝血功能情況。

傳統(tǒng)凝血功能檢查中，APTT指標水平可反映內(nèi)源性凝血因子水平，但研究表明，PAT患者血中的凝血因子含量并無明顯減少，因此單純應用血小板計數(shù)、凝血四項評估患者的凝血功能，存在一定的局限性[4-5]。

TEG為一種全新的凝血功能監(jiān)測方法，其模擬血凝塊開始形成到加速、收縮溶解的全過程，檢測結(jié)果可直接反映機體內(nèi)凝血機制發(fā)生發(fā)展過程，因此臨床將其廣泛應用于創(chuàng)傷外科、體外循環(huán)手術(shù)、肝腎移植手術(shù)等領域[6-7]。孕婦凝血狀態(tài)會出現(xiàn)一些特征性變化，導致產(chǎn)后流產(chǎn)、出血、胎兒畸形等，因此準確界定孕婦凝血功能狀態(tài)，對于評估以及早期干預治療具有重要意義。此外通過TEG監(jiān)測，可有利于臨床醫(yī)師更全面地了解PAT患者的凝血功能，準確評估出血發(fā)生風險，及時針對性采取預防、處理措施，并指導臨床選擇科學的分娩方式[8-9]。

多數(shù)研究表明，若無明確的產(chǎn)科指征，對輕型PAT患者多建議進行陰道分娩，但喬磊等[14]研究中提出，PLT<50×109/L的PAT患者可行剖宮產(chǎn)減少產(chǎn)后出血發(fā)生。相關(guān)研究指出，在妊娠期由于凝血因子活性增強，正常孕婦TEG檢測結(jié)果通常為高凝狀態(tài)，因此當PLT水平≥50×109/L時，其聚集功能處于正常狀態(tài);當PLT<50×109/L時，其聚集功能有可能下降，凝血功能檢查結(jié)果可出現(xiàn)非常規(guī)的孕晚期高凝狀態(tài)[10-11]。PAT孕婦PLT為（80～99）×109/L時，臨床無明顯出血傾向，產(chǎn)后出血發(fā)生風險與正常孕婦相比無明顯差異[12];PLT為（50～79）×109/L時，雖無出血傾向，但實施剖宮產(chǎn)時也應根據(jù)TEG結(jié)果及病情進展進行綜合分析，必要時于術(shù)中或術(shù)后適時輸注血小板降低出血風險;PLT<50×109/L者，需綜合分析患者病情及TEG結(jié)果，必要時在分娩前即輸注血小板，降低出血發(fā)生率，同時根據(jù)病情進展隨時選擇合適的分娩方式終止妊娠[14-16]。

本研究中，兩組術(shù)前PAT水平對比無明顯差異，綜合患者的病情及TEG結(jié)果，觀察組15例最終實施陰道分娩，另15例實施剖宮產(chǎn)，陰道分娩組的R值、K值、α角、CI值優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，這表明血小板計數(shù)水平不是唯一決定分娩方式的指標，臨床可結(jié)合TEG結(jié)果，提高陰道分娩率。

綜上所述，采用TEG可準確評估PAT患者凝血功能，指導臨床選擇合適的分娩方式，同時保證分娩安全有效，值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-02）