VAC結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損療效觀察及對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響

張朦 韓濤

[摘要]目的：探討負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Vacuum assisted closure，VAC）結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損療效及對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響。方法：選取2015年2月-2019年2月筆者醫(yī)院收治的60例大面積皮膚缺損患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用游離植皮術(shù)治療，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合VAC治療，以皮片成活時(shí)間、皮片成活率、換藥次數(shù)及住院天數(shù)評(píng)估療效，以長(zhǎng)海痛尺分級(jí)法評(píng)估患兒疼痛等級(jí)，以抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估患兒心理狀態(tài)，以術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)估患兒預(yù)后情況，以自制生活質(zhì)量表評(píng)估患兒生活質(zhì)量水平。結(jié)果：干預(yù)組患兒皮片成活時(shí)間、換藥次數(shù)與住院天數(shù)均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患兒皮片成活率為93.33%高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組治療后疼痛感、SDS與SAS評(píng)分低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%顯著低于對(duì)照組23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前活動(dòng)能力、心理健康及社交能力均低于治療后，干預(yù)組治療后活動(dòng)能力、心理健康及社交能力均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：VAC結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損療效顯著，能有效降低患兒生理疼痛與心理焦慮，減少傷口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù);游離植皮;兒童;皮膚缺損;生活質(zhì)量;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0093-04

Abstract： Objective ?To explore the curative effect of vacuum assisted closure （VAC） combined with free skin grafts in the treatment of children with large area skin defects and the influence on quality of life of children. Methods ?60 children with large area skin defects who were admitted to the hospital between February 2015 and February 2019 were selected as the subjects. They were divided into the intervention group and the control group by the random number table method， with 30 cases in each group. The control group were treated with free skin grafts. On this basis， the intervention group were additionally treated with VAC. The curative effect was evaluated with the survival time of skin grafts， survival rate of skin grafts， frequency of dressing change and hospital stay. The pain degree was evaluated with the Changhai Pain Rating method， and the psychological status was assessed by the Self-rating depression scale （SDS） and Self-rating anxiety scale （SAS）. The prognosis was evaluated with the incidence of postoperative adverse reactions， and quality of life was evaluated with self-made quality of life scale. Results ?In the intervention group， the survival time of skin flap， the times of dressing change and the days of hospitalization were less than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The survival rate of skin graft in the intervention group was 93.33% higher than thar in the control group（76.67%， P<0.05）. The scores of pain， SDS and SAS in the intervention group were lower than those before and in the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the intervention group was 6.67%， which was significantly lower than that in the control group（23.33%， P<0.05）. The scores of activity ability， mental health and social ability in the two groups before treatment were lower than those after treatment， while those in the intervention group after treatment were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?Vacuum assisted closure （VAC） combined with free skin grafts is significant in the treatment of children with large area skin defects. The combined treatment can effectively reduce physiological pain and anxiety of children， decrease the occurrence of adverse reactions like wound infection， and improve quality of life of children.

Key words： vacuum assisted closure （VAC）; free skin graft; children; skin defect; quality of life; effect

兒童皮膚缺損在臨床上較為常見(jiàn)，引起的因素較多[1]，游離植皮技術(shù)是兒童皮膚大面積缺損的常用治療手段，也常給患兒帶來(lái)生理疼痛與心理焦慮[2]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Vacuum assisted closure，VAC）作為一種將創(chuàng)面以特制敷料覆蓋，以負(fù)壓裝置進(jìn)行引流的治療技術(shù)[3]，能保持創(chuàng)面在負(fù)壓環(huán)境下進(jìn)行治療，有效改善患兒的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探討VAC結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損療效及對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年2月-2019年2月筆者醫(yī)院收治的60例大面積皮膚缺損患兒作為研究對(duì)象，皮膚損傷面積>50cm2判定為皮膚大面積缺損，本次男性36例，女性24例，年齡7～13歲，平均（9.75±3.05）歲，損傷原因：17例機(jī)器割傷、43例交通傷害，皮膚受損面積8cm×10cm～25cm×38cm。隨機(jī)數(shù)表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組30例，男性19例，女性11例，年齡7～13歲，平均（9.13±2.81）歲，損傷原因：8例機(jī)器割傷、22例交通傷害，皮膚受損面積8cm×10cm～23cm×35cm，平均受損面積（401±93）cm2;干預(yù)組30例，男性17例，女性13例，年齡8～13歲，平均（9.97±3.11）歲，損傷原因：9例機(jī)器割傷、21例交通傷害，皮膚受損面積10cm×9cm～26cm×33cm，平均受損面積（394±85）cm2。兩組患兒性別、年齡、受損原因及受損面積等一般資料具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒及其家屬知情且簽署自愿協(xié)議書(shū);②年齡6～14周歲;③術(shù)后意識(shí)清醒，能參與完成本研究;④皮膚損傷面積>50cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；蛑橇φ系K者;②全身重要臟器功能異常及病變者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組：干預(yù)組以VAC為指導(dǎo)，以游離植皮術(shù)為手段，對(duì)患兒進(jìn)行治療[5]。術(shù)前對(duì)患兒受損處的壞死組織進(jìn)行去除，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)受損嚴(yán)重者，隨時(shí)觀察患兒的生命體征，確保體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)感染部位以生理鹽水與雙氧水交替進(jìn)行徹底清創(chuàng)，待創(chuàng)面徹底止血后，依據(jù)創(chuàng)面形狀裁剪VAC敷料，確保用VACT敷料能將創(chuàng)面完全覆蓋，用特制半透膜覆蓋在VAC敷料上，使患兒創(chuàng)面完全密封，調(diào)節(jié)負(fù)壓引流器為75～120mmHg（0.02～0.05MPa），并與引流管連接，檢查接口密封情況，給予患兒持續(xù)負(fù)壓引流，如創(chuàng)面受到污染，傷口出現(xiàn)感染，則重新進(jìn)行清洗消毒，除去壞死組織，重復(fù)VAC敷料與負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面恢復(fù)良好，肉芽組織無(wú)膿性分泌物，符合要求后進(jìn)行游離植皮術(shù)治療。游離植皮方法：對(duì)創(chuàng)面再次進(jìn)行清創(chuàng)，切除無(wú)活性組織，根據(jù)創(chuàng)口的形狀，制定取片方案，選取部位為大腿或臀部，以滾軸式取皮刀選擇大小與厚度合適的皮片，將皮片與受損處邊緣皮膚進(jìn)行修整并進(jìn)行縫合，采用無(wú)菌凡士林紗布包扎供皮片處，并用傳統(tǒng)敷料進(jìn)行包裹，以VAC敷料將受損處完全覆蓋，使皮片與創(chuàng)面縫合處完全密封，繼續(xù)維持負(fù)壓引流。術(shù)前對(duì)患兒及家屬進(jìn)行多媒體形式宣教，以文字、圖片及視頻的方法，幫助患兒及家屬了解手術(shù)過(guò)程與日常護(hù)理方法，術(shù)后給予患兒3d的常規(guī)抗生素，換藥時(shí)用康合素+貝復(fù)劑外噴促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，7～10d拆除VAC敷料，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 對(duì)照組：僅采取游離植皮術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前同干預(yù)組一樣進(jìn)行徹底清創(chuàng)，以傳統(tǒng)換藥方式，待肉芽組織達(dá)到要求后，進(jìn)行游離植皮術(shù)，用活性碳敷料覆蓋創(chuàng)面，用自粘性彈力繃帶加壓包扎，同干預(yù)組一樣術(shù)前進(jìn)行宣教，術(shù)后給予患兒3d的常規(guī)抗生素，隨后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥等常規(guī)護(hù)理，換藥時(shí)用康合素+貝復(fù)劑外噴促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估：以皮片成活時(shí)間、皮片成活數(shù)、皮片成活率、換藥次數(shù)及住院天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 疼痛程度：以長(zhǎng)海痛尺分級(jí)法為標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，對(duì)兩組的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，得分越高，等級(jí)越高，疼痛感覺(jué)越強(qiáng)烈。

1.3.3 心理狀態(tài)評(píng)估：以抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）為標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)兩組的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行抑郁和焦慮的評(píng)分，得分越高，患兒越焦慮與抑郁。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)，包括傷口感染、皮下水腫、皮片移動(dòng)等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.5 生活質(zhì)量評(píng)估：以自制生活質(zhì)量表為標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)兩組的治療情況與生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)手術(shù)患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組療效比較：干預(yù)組患兒皮片成活時(shí)間、換藥次數(shù)與住院天數(shù)均小于對(duì)照組，干預(yù)組患兒皮片成活率為93.33%高于對(duì)照組的76.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組疼痛程度與心理狀態(tài)比較：干預(yù)組治療后疼痛感、SDS與SAS評(píng)分低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：干預(yù)組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%顯著低于對(duì)照組23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量水平比較：兩組治療前活動(dòng)能力、心理健康及社交能力評(píng)分均低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組治療后活動(dòng)能力、心理健康及社交能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 ?討論

VAC作為一種將創(chuàng)面以特制敷料覆蓋封閉，接通負(fù)壓裝置進(jìn)行引流治療的新型治療技術(shù)，對(duì)于污染嚴(yán)重、面積大的創(chuàng)面吸引更徹底，對(duì)于特殊創(chuàng)面的覆蓋更服帖（如顏面部、會(huì)陰部），對(duì)于合并多發(fā)傷的患兒可以減少換藥次數(shù)、減少搬運(yùn)降低疼痛[10-11]。VAC壓力更精準(zhǔn)，可以使壓力更平均地作用于創(chuàng)面，利用VAC保持創(chuàng)面在負(fù)壓環(huán)境下進(jìn)行治療，能改善局部血液流動(dòng)，加速肉芽組織生長(zhǎng)，消除膿性分泌物，創(chuàng)面處于密閉環(huán)境中，能有效避免感染，改善患兒生活質(zhì)量[12]。

本研究旨在探討VAC結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損的療效及對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響，首先對(duì)兩組患兒的治療效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒皮片成活時(shí)間、換藥次數(shù)與住院天數(shù)均小于對(duì)照組，干預(yù)組患兒皮片成活數(shù)與皮片成活率均大于對(duì)照組，提示VAC結(jié)合游離植皮對(duì)兒童大面積皮膚缺損有更好的治療效果。其次對(duì)兩組患兒的生理疼痛與心理感受進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組治療后疼痛感評(píng)分、SDS與SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明VAC結(jié)合游離植皮能有效降低患兒疼痛感覺(jué)，減輕患兒心理焦慮與抑郁狀況，分析原因可能是干預(yù)組以VAC為基礎(chǔ)，以游離植皮術(shù)為手段，在患兒進(jìn)行治療的全程均使用VAC敷料。林洪明等[13]研究表明，VAC敷料具有很好的組織相容性，無(wú)皮膚刺激性，可有效降低患兒的異物不適感，結(jié)合特制半透膜使用，保證VAC敷料與創(chuàng)面完美貼合，消除死腔，給患兒創(chuàng)面營(yíng)造一個(gè)持續(xù)性負(fù)壓的引流環(huán)境，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善微循環(huán)，提高內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子的水平，加速傷口愈合，減輕患兒疼痛感，消除患兒的緊張焦慮情緒;制定多媒體宣教材料，以文案、圖片以及視頻等宣教方式使患兒及家屬全方位地了解手術(shù)過(guò)程以及后注意事項(xiàng)，消除患兒及家屬恐懼感，積極配合治療[14]。對(duì)兩組患兒的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與生活質(zhì)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，分析可能原因是VAC治療全程保持創(chuàng)面洗消徹底，環(huán)境密閉，有效降低了傷口感染、皮下水腫及皮片移動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了治療療效;朱振洪等[15]研究表明，VAC治療全程封閉負(fù)壓，避免了反復(fù)換藥帶來(lái)的生理與心理的雙重傷害，降低交叉感染幾率。VAC與游離植皮術(shù)結(jié)合治療避免了傳統(tǒng)打包加壓植皮的繁瑣操作，傷口愈合快且更美觀，有效改善患兒的生活質(zhì)量。值得注意的是，植皮創(chuàng)面清理和止血對(duì)傷口恢復(fù)和患兒預(yù)后美觀程度具有顯著影響。壞死組織清理時(shí)應(yīng)小心細(xì)致，注意邊緣部分的殘留;負(fù)壓裝置覆蓋前應(yīng)采用電凝止血的方式封閉小血管，光滑的皮片應(yīng)點(diǎn)成篩狀，避免組織液積聚形成血腫，半透膜貼附結(jié)束后仔細(xì)檢查其密封性，防止漏氣，預(yù)防患兒皮片壞死的發(fā)生。

綜上所述，VAC結(jié)合游離植皮修復(fù)兒童大面積皮膚缺損療效顯著，能有效降低患兒生理疼痛與心理焦慮，減少傷口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

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[收稿日期]2019-09-10

本文引用格式：張朦，韓濤，卞蘭崢.VAC結(jié)合游離植皮治療兒童大面積皮膚缺損療效觀察及對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：93-96.