基于整合素αvβ3 及超聲指標(biāo)探討厚胞湯加減聯(lián)合激素療法預(yù)防中重度宮腔粘連患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的臨床研究

陳思憶 趙宏利 楊漢銘 杜杉珊

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA），是指宮腔手術(shù)操作、生殖器結(jié)核、宮腔感染或低雌激素狀態(tài)等諸多因素?fù)p害子宮內(nèi)膜基底層，致使子宮內(nèi)膜組織纖維化或粘連，子宮腔形成部分或完全閉塞的狀態(tài)[1]。2015 年宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)將宮腔鏡下子宮粘連松解術(shù)（trans-cervical resection of adhesion，TCRA） 作為診斷及治療IUA 的首選方法[2]。TCRA 在腔鏡直視下，可觀察IUA 情況并松解粘連帶，重建宮腔的正常解剖形態(tài)并恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，對(duì)提高子宮內(nèi)容容受性、改善患者臨床癥狀及恢復(fù)生育力有重要作用。但據(jù)報(bào)道稱，TCRA 術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[3]。本研究通過子宮內(nèi)膜容受性因子整合素αvβ3（Integrin αvβ3）及超聲指標(biāo)，探討厚胞湯加減聯(lián)合雌孕激素治療對(duì)預(yù)防中重度IUA 患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015 年1 月—2015 年9 月就診于杭州市中醫(yī)院并于宮腔鏡下診斷為中重度IUA的患者45 例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為激素組、中藥組、中藥聯(lián)合激素組（簡稱聯(lián)合組），各15 例。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷[4]:I°:宮腔多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；II°:子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；III°:纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；IV°:纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；V°:粘連帶癱痕化致宮腔極度變形或狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。I°為輕度，II°、III°為中度，IV°、V°為重度。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:主癥:月經(jīng)血量少，或點(diǎn)滴即凈，色紫黯，有血塊，或月經(jīng)停閉不行。次癥:小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈:舌質(zhì)淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主癥及次癥2 項(xiàng)者，結(jié)合舌象脈象，可辨為月經(jīng)過少病腎虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者年齡18～42 歲；（2）根據(jù)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度IUA 的患者，且符合中醫(yī)診斷；（3）患者有自發(fā)排卵，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相；（4）患者基礎(chǔ)激素水平檢查在正常范圍；（5）月經(jīng)3～7 天乳腺超聲檢查均無異常；（6）閉經(jīng)者人工周期測(cè)試陰性，為子宮性閉經(jīng)；（7）本研究患者前個(gè)月經(jīng)周期結(jié)束后未進(jìn)行激素治療和相關(guān)中藥治療；（8）患者不存在肝、腎等藥物代謝臟器原發(fā)性疾?。唬?）能配合研究進(jìn)行，研究期間內(nèi)避孕。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近期有宮腔鏡檢查史；（2）生化檢查發(fā)現(xiàn)肝、腎功能異常；（3）患者存在基礎(chǔ)性由下丘腦-垂體-卵巢軸導(dǎo)致的月經(jīng)紊亂；（4）存在其他影響月經(jīng)變化的疾病，包括內(nèi)分泌疾病，包括腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病、生殖系統(tǒng)結(jié)核等；（5）生殖系統(tǒng)特別是子宮存在先天性缺陷和畸形；（6）不按照醫(yī)囑用藥，不配合檢查進(jìn)行，失訪患者；（7）既往對(duì)本研究激素或者中藥成分有過敏史。

2 方法

2.1 手術(shù)治療 所有入組患者于月經(jīng)干凈后3～7 天局麻下行TCRA，術(shù)中判定粘連評(píng)分，采用德國STORZ 高清宮腔鏡，并使用微型剪刀銳性分離粘連，盡可能分離所有粘連，至恢復(fù)宮腔形態(tài)，可見雙側(cè)宮角，最后取粘連組織送病理檢查。分離術(shù)后放置球囊導(dǎo)尿管，根據(jù)患者宮腔形態(tài)以及大小往球囊注入水3～5mL，留置在外陰的導(dǎo)尿管用無菌碘伏紗布包好固定于一側(cè)腹股溝處。球囊放置過夜達(dá)24h。

2.2 治療方法 （1）激素組:手術(shù)結(jié)束當(dāng)天即開始服用戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，1mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)152a）早2 片，晚2 片，共服用7 天；第8天改為早2 片，晚1 片，再服用7 天；第15 天開始，早1 片，晚1 片，服7 天；第12 天時(shí)配合服地屈孕酮片（達(dá)芙通，10mg/片，荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批號(hào)347206）早1 片，晚1 片，共服10 天。后停藥至下個(gè)月經(jīng)周期。（2）中藥組:宮腔探查術(shù)后當(dāng)日予厚胞湯:鹿角片、龜板各12g，當(dāng)歸30g、王不留行15g、牛膝30g、阿膠珠9g（浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片有限公司），劑量隨證加減。早晚各服1 次，經(jīng)期不停藥。（3）聯(lián)合組:術(shù)后即開始運(yùn)用戊酸雌二醇和地屈孕酮片進(jìn)行治療（服藥方法同激素組），同時(shí)配合中藥厚胞湯加減治療（服藥方法同中藥組）。第2 個(gè)月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7 天，再次行宮腔鏡復(fù)查:如無宮腔粘連，則繼續(xù)當(dāng)前用藥方案，至術(shù)后3 個(gè)月經(jīng)周期后停止用藥；如宮腔復(fù)粘，則再次進(jìn)行手術(shù)分離，術(shù)后用藥同前，至第2 次月經(jīng)來潮經(jīng)凈后第3～7 天行宮腔鏡復(fù)查，根據(jù)有無復(fù)粘重復(fù)之前步驟。

2.3 觀察指標(biāo) （1）超聲指標(biāo):于三組患者用藥前后月經(jīng)周期的黃體中期，運(yùn)用B 超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、容積，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分級(jí)。（2）免疫組化指標(biāo):三組患者用藥前、后各于黃體中期（BBT 升高4-5 天，出現(xiàn)蛋清樣白帶，或月經(jīng)規(guī)律者下次月經(jīng)前一周），白帶正常（清潔度I 度或II 度，無霉菌、滴蟲及細(xì)菌感染）情況下用子宮內(nèi)膜取樣器（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司）吸刮子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行HE 及免疫組織化學(xué)染色。由2 名病理科醫(yī)師采用雙盲法判讀，低倍鏡下（×100 倍）以組織中腺上皮、間質(zhì)、表面上皮細(xì)胞膜或胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒沉積為陽性。高倍鏡下（×400 倍）觀察每個(gè)標(biāo)本5 個(gè)視野，根據(jù)染色程度及染色范圍來計(jì)算評(píng)分[6]。染色程度:0 分為陰性，1分為弱陽性（低倍鏡下可疑陽性、高倍鏡下明確為陽性），2 分為中等陽性（低倍鏡下明確為陽性），3 分為強(qiáng)陽性（低倍鏡下強(qiáng)陽性）；染色范圍:0 分指無陽性染區(qū)，1 分為陽性細(xì)胞1%～25%，2 分為26%～50%，3分為51%～75%，4 分為＞75%。染色程度評(píng)分與染色范圍評(píng)分乘積之和除以視野數(shù)即為該組織免疫組化最終評(píng)分。

2.4 療效判定 治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)估三組患者臨床療效。月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期均正常，自覺癥狀消失，復(fù)查無IUA 形成為治愈；月經(jīng)周期、經(jīng)期基本正常，但經(jīng)量較前明顯增多，自覺癥狀消失或減輕，復(fù)查小部分IUA 重新形成為顯效；月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分自覺癥狀得到明顯改善，經(jīng)量較前稍有增加，復(fù)查大部分IUA 重新形成為有效；以上各項(xiàng)均無改善者，復(fù)查IUA 完全重新形成為無效。有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，若三組符合正態(tài)分布則采用t 檢驗(yàn)，若為非正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組中重度宮腔粘連患者一般資料比較 因病例脫落，最終本研究獲得激素組13 例，中藥組12 例，聯(lián)合組15 例。激素組患者年齡（30.46±4.68）歲，病程（7.08±4.37）個(gè)月；中藥組患者年齡（31.25±5.45）歲，病程（7.17±3.46）個(gè)月；聯(lián)合組患者年齡（30.73±5.12）歲，病程（6.67±3.04）個(gè)月。三組患者年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組中重度宮腔粘連患者超聲指標(biāo)比較 三組治療前厚度、內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜容積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組子宮內(nèi)膜厚度均顯著增加（P＜0.05），而組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。激素組治療前后內(nèi)膜下血流比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中藥組及聯(lián)合組內(nèi)膜下血流均顯著改善（P＜0.05）。激素組及中藥組治療前后內(nèi)膜容積無明顯差異（P＞0.05），聯(lián)合組患者治療后子宮內(nèi)膜容積顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 三組中重度宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜下血流以及內(nèi)膜容積變化（）

表1 三組中重度宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜下血流以及內(nèi)膜容積變化（）

注:激素組采用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮片治療；中藥組采用厚胞湯加減治療；聯(lián)合組采用厚胞湯加減聯(lián)合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治療；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.3 三組中重度宮腔粘連患者αvβ3 表達(dá)水平比較三組治療前，表面上皮、腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞αvβ3 表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組治療后，表面上皮細(xì)胞與腺上皮細(xì)胞αvβ3 的表達(dá)較治療前均顯著升高（P＜0.05）；間質(zhì)細(xì)胞αvβ3 表達(dá)水平無明顯變化（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組較中藥組、激素組表面上皮細(xì)胞與腺上皮細(xì)胞αvβ3 表達(dá)水平均顯著升高（P＜0.05）；但中藥組和激素組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后，間質(zhì)細(xì)胞αvβ3表達(dá)水平均低于表面上皮細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞（P＜0.05），表面上皮細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組中重度宮腔粘連患者治療前后整合素αvβ3 表達(dá)變化（）

表2 三組中重度宮腔粘連患者治療前后整合素αvβ3 表達(dá)變化（）

注:激素組采用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮片治療；中藥組采用厚胞湯加減治療；聯(lián)合組采用厚胞湯加減聯(lián)合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與治療后中藥組、激素組比較，bP＜0.05；與各組表面上皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞同期比較，cP＜0.05

3.4 三組中重度宮腔粘連患者臨床療效比較 激素組總有效率76.92%（10/13），中藥組83.33%（10/12），聯(lián)合組93.33%（14/15），三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組療效顯著高于激素組（P＜0.05）；中藥組與聯(lián)合組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組中重度宮腔粘連患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

厚胞湯主要藥物為當(dāng)歸、川牛膝、王不留行子、鹿角片、龜板、阿膠珠。其中當(dāng)歸為調(diào)經(jīng)首選，活血補(bǔ)血兼施，活血但不耗血；川牛膝，補(bǔ)肝腎兼活血通經(jīng)；王不留行子為陽明沖任血海之藥味，活血通經(jīng)；龜甲性味屬陰性，養(yǎng)血，滋陰潛陽，益腎健骨，走任脈；鹿角膠性味屬陰，補(bǔ)肝溫腎，益精養(yǎng)血，入督脈；阿膠其性潛，有滋陰潤燥補(bǔ)血之功，可助滋補(bǔ)任脈。全方補(bǔ)腎活血，有通補(bǔ)奇經(jīng)之功。

月經(jīng)周期中，αvβ3 在人類子宮腺上皮及子宮內(nèi)膜上皮中呈周期性表達(dá)，“種植窗”期表達(dá)升高，有助于促進(jìn)子宮內(nèi)膜與胚胎的同步發(fā)育[8-9]。妊娠后，αvβ3 在整個(gè)胚胎早期發(fā)育階段表達(dá)并持續(xù)至妊娠期，決定了胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵入能力[10]。因此被視為內(nèi)膜容受性評(píng)估的良好指標(biāo)。超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)主要有子宮內(nèi)膜厚度、子宮容積及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)等。子宮內(nèi)膜厚度最易測(cè)得，代表內(nèi)膜的生長情況。國外最新meta 分析子宮內(nèi)膜厚度＜7mm 時(shí)，妊娠獲得率顯著下降[11]。子宮內(nèi)膜容積由三維超聲測(cè)定，對(duì)評(píng)判子宮內(nèi)膜整體生長情況具備良好的準(zhǔn)確性[12]。Schild 等[13]認(rèn)為妊娠需保證子宮內(nèi)膜容積在1.59mL 以上。對(duì)于內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，目前國內(nèi)研究較少，但一般認(rèn)為，子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜下血流豐富者，內(nèi)膜容受性較好，其著床率、妊娠率也顯著高于血流不豐富者。Zollner 等[14]研究104 例宮腔內(nèi)受精病人后發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜容積＜2mL 時(shí)對(duì)臨床妊娠的陰性預(yù)測(cè)率高達(dá)96%。

本次研究結(jié)果顯示，單純激素治療、單純中藥治療及聯(lián)合治療均能顯著改善臨床癥狀（P＜0.05），其中聯(lián)合組對(duì)改善臨床癥狀的療效顯著高于激素組（P＜0.05）。單純激素治療、單純中藥治療及聯(lián)合治療均能顯著增加內(nèi)膜厚度（P＜0.05），但三組療效類似；單純中藥治療及聯(lián)合治療能顯著增加內(nèi)膜下血流（P＜0.05），但兩組療效類似；在增加子宮內(nèi)膜容積方面，聯(lián)合組療效顯著（P＜0.05）。單純激素治療、單純中藥治療及聯(lián)合治療均能提高αvβ3 在細(xì)胞上的表達(dá)（P＜0.05），其中聯(lián)合組治療對(duì)αvβ3 表達(dá)水平的提高療效更為顯著（P＜0.05）。同時(shí)免疫組化結(jié)果顯示，αvβ3 主要表達(dá)在腺體細(xì)胞以及表面上皮細(xì)胞，在間質(zhì)細(xì)胞中幾乎不顯色。

綜上，厚胞湯加減聯(lián)合激素療法可有效預(yù)防中重度IUA 患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)以及改善月經(jīng)相關(guān)癥狀，增加子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)血運(yùn)及其容積，提升黃體中期內(nèi)膜整合素αvβ3 表達(dá)水平，以提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎正常著床提供良好的環(huán)境，具有良好臨床療效。