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    內(nèi)固定聯(lián)合不同植骨方式治療老年胸腰段椎體壓縮性骨折

    2020-06-01 01:03:56曹智強葉億通金憲政
    關鍵詞:根釘腰段壓縮性

    曹智強 葉億通 俞 靜 金憲政

    骨質(zhì)疏松性椎體骨折是老年性骨折最為常見的一類骨折,暴力、外傷等是引起胸腰椎骨折的主要因素[1]。經(jīng)皮椎體成形術(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是目前臨床用于老年胸腰段椎體壓縮性骨折的主要手術方式,年齡、骨質(zhì)疏松程度都是影響PVP及PKP 手術治療效果的主要因素[2]。對于老年胸腰椎壓縮性骨折來說,盡可能恢復其穩(wěn)定的脊柱解剖結(jié)構(gòu),并提供一定的傷椎骨性愈合是治療的主要目的[3]。本研究比較椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨與椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨手術治療老年胸腰段椎體壓縮性骨折的療效,報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2016 年2 月—2018 年2 月浙江金華廣福醫(yī)院骨科行手術治療的老年性胸腰椎壓縮性骨折患者40 例,采用分層隨機化方法分為椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨組(觀察組)和椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨組(對照組),每組20 例。所有患者均自愿簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核備案。

    1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)胸腰椎椎體平片提示脊柱前柱和中柱破壞損傷,明確診斷為胸腰段椎體壓縮性骨折,需要手術治療[4];(2)均伴有不同程度的胸腰部疼痛不適,活動受限等表現(xiàn);(3)基礎疾病控制情況良好;(4)均行內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨或外側(cè)植骨治療。排除標準:(1)難以耐受手術者;(2)合并有椎體病理性骨折或陳舊性胸腰段椎體骨折者;(3)合并有凝血功能障礙者;(4)合并有精神障礙者。

    2 方 法

    2.1 治療方法 所有患者術前均行X 線、CT 檢查幫助明確骨折部位(見圖1~2)。手術均取俯臥位,氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾,沿后正中入路,充

    分暴露傷椎及上下各一脊柱,并于上、下椎體的椎弓根置入椎弓根釘,擰入螺釘并安裝釘棒系統(tǒng)連接桿,撐開復位傷椎(見圖3~4)。對于合并有椎管內(nèi)有碎骨塊嵌入者,應行椎板減壓幫助解除脊髓壓迫。有脊髓損傷者及椎板骨塊突入椎管者予以椎板減壓;腰膨大平面以下椎體后緣有骨塊突入椎管,將硬膜適度牽向內(nèi)側(cè),復位后凸骨塊。對照組行外側(cè)植骨術治療,減壓后清除橫突外表小關節(jié)和肌肉周圍關節(jié)囊,然后行植骨術治療。觀察組行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術,沿傷椎兩側(cè)椎弓根鉆孔骨道行自體骨(髂骨)植入治療(見圖5~6)。兩組患者在植骨完畢后,應壓實傷椎椎體,同時還應避免植出椎體外。

    圖1 術前X 片提示腰1 椎體壓縮性骨折

    圖2 術前CT 矢狀位提示骨塊凸入椎管

    圖3 術后X 側(cè)位片提示椎體高度恢復

    圖4 術后X 正位片

    圖5 植骨內(nèi)固定術后CT

    圖6 術后椎管容積恢復正常

    2.2 觀察指標及方法 比較兩組患者術前、術后1周及術后1 年椎體間隙高度、椎體前緣高度、Cobb角及術后1、2、3 個月視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)、術后并發(fā)癥的差異[5-6]。通過脊柱正側(cè)位的X 線片計算兩組患者椎體前緣高度、Cobb 角。傷椎前緣高度:傷椎上位椎體前緣高度與傷椎下位椎體前緣高度之和/2。椎間隙高度=(傷椎后上角到傷椎上位椎體的距離+傷椎上位椎體前下角到傷椎的距離)/(傷椎上位椎體矢狀面橫徑×2)。

    2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件,計量資料采用均數(shù)±標準差() 表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    3 結(jié)果

    3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組20 例,男8例,女12 例;年齡61~79(68.8±7.0)歲;受傷至手術時間1~15(8.3±3.6)天;壓縮性骨折椎體:胸椎(thoracic,T)T11 1 例、T12 6 例、腰椎(lumbar,L)L1 11例、L2 2 例;合并高血壓15 例、冠心病11 例、糖尿病7 例。對照組20 例,男7 例,女13 例;年齡60~78(68.7±6.9)歲;受傷至手術時間1~14(8.4±3.7)天;壓縮性骨折椎體:T11 1 例、T12 7 例、L1 10 例、L2 2例。合并高血壓16 例、冠心病11 例、糖尿病6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    3.2 兩組患者椎間隙高度比較 與術前相比,兩組患者術后1 周、術后1 年椎體間隙高度明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(觀察組t=7.0231、7.4421,對照組t=6.2017、4.7434,P<0.05)。術后1 年觀察組椎體間隙高度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術后1 周比較,兩組患者椎體間隙高度均有所丟失,但對照組丟失情況更為明顯(t=2.0545,P<0.05)。見表1。

    表1 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎間隙高度比較(mm,)

    表1 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎間隙高度比較(mm,)

    注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術;對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨手術;與本組術前比較,aP<0.05;與本組術后1 周比較,bP<0.05;與對照組同期比較,cP<0.05

    3.3 兩組患者椎體前緣高度比較 與術前比較,兩組患者術后1 周、術后1 年椎體前緣高度均有所恢復(對照組t=18.6546、19.5709,觀察組t=18.1274、27.5427,P<0.05),對照組術后1 年與術后1 周比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.0545,P<0.05)。術后1 年,觀察組椎體前緣高度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎體前緣高度比較(mm,)

    表2 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎體前緣高度比較(mm,)

    注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術;對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨手術;與本組術前比較,aP<0.05;與本組術后1 周比較,bP<0.05;與對照組同期比較,cP<0.05

    3.4 兩組患者Cobb 角比較 與術前比較,兩組患者術后1 周、術后1 年Cobb 角明顯降低(對照組t=13.2086、8.5459,觀察組t=13.3499、11.5153,P<0.05),與術后1 周比較,兩組術后1 年Cobb 角明顯降低(對照組t=6.7155,觀察組t=2.7094,P<0.05)。術后1年觀察組Cobb 角顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后Cobb 角比較(度,)

    表3 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后Cobb 角比較(度,)

    注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術;對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨手術;與本組術前比較,aP<0.05;與本組術后1 周比較,bP<0.05;與對照組同期比較,cP<0.05

    3.5 兩組患者VAS 評分比較 與術前比較,兩組患者術后1、2、3 個月VAS 評分顯著降低(對照組t=6.2610、7.4040、10.6667;觀察組t=7.7259、11.3523、14.8492,P<0.05)。觀察組術后2、3 個月的VAS 評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后VAS 評分比較(分,)

    表4 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后VAS 評分比較(分,)

    注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術;對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨手術;VAS 為視覺模擬評分;與本組術前比較,aP<0.05;與對照組同期比較,bP<0.05

    3.6 兩組患者手術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生,主要表現(xiàn)為切口感染、螺釘斷裂,植骨處疼痛等,其中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(2/20),對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%(8/20),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

    4 討論

    T11-12 屬于脊柱胸段與腰段的移行部,由于其解剖位置的特殊性及其生物力的特征,相對于其他節(jié)段來說更容易發(fā)生損傷,嚴重者可伴隨神經(jīng)損傷[7]。手術治療的目的是幫助傷椎恢復正常的高度,維持脊柱生物力學的穩(wěn)定,同時解除脊髓神經(jīng)壓迫。

    老年胸腰椎壓縮性骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,手術治療后傷椎自身的骨性愈合較差,術后容易出現(xiàn)椎體高度丟失,因此在內(nèi)固定基礎上聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療顯得尤為必要[8-9]。以往在內(nèi)固定術后結(jié)合外側(cè)植骨融骨術,形成類似張力帶的效應,以達到強化脊柱后柱的作用[10]。外側(cè)植骨術對于傷椎早期穩(wěn)定性的維護具有一定的意義,傷椎椎體復位后其高度和外形均能得到較好的恢復,但是傷椎椎體內(nèi)的骨性愈合難以達到理想的效果[11]。術中通過撐開復位,椎體內(nèi)松質(zhì)骨難以得到完全的復張,部分還會出現(xiàn)椎體內(nèi)骨缺損情況,缺損處被椎間盤等纖維組織充滿,CT 下可呈現(xiàn)出“蛋殼樣”椎體表現(xiàn)[12-13]。老年性骨質(zhì)疏松的椎體骨折患者傷椎椎體未能達到骨性的支撐效果,術后也難以達到骨性愈合的標準[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術后較術前椎體間隙高度及椎體前緣高度明顯升高,Cobb 角明顯降低,術后VAS 評分顯著降低,較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明兩種植骨方式都能夠得到較好的手術效果。術后1 年兩組患者椎體間隙高度、椎體前緣高度均有所丟失,對照組丟失情況較觀察組更為明顯(P<0.05)。考慮觀察組采取椎弓根椎體內(nèi)植骨術治療,其內(nèi)固定機制主要是幫助復位塌陷的椎板,同時幫助復位后骨缺損填充椎體,進而達到預防椎間盤髓核組織的再次塌陷,這種治療的機制更加符合脊柱前中柱的重建要求。在術后2、3 個月的VAS 評分比較中,觀察組VAS 評分顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明,經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨相對于外側(cè)植骨來說,椎體空腔消失,椎體內(nèi)骨缺損得到有效的充填,椎體自身強度得到加強,節(jié)段更加穩(wěn)定,傷椎內(nèi)達到骨性愈合[15]。本研究顯示,觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),考慮為經(jīng)椎管植骨,在植骨、減壓的同時,還能減少對于椎弓根的傷害,聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨組較聯(lián)合經(jīng)外側(cè)植骨組,可以減少患者椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾,進而降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    綜上所述,椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨術能夠填充椎體內(nèi)缺損,植入的混合骨與周圍骨相互融合、吸收,不影響椎體的強度,對于維持椎體前、中柱的高度具有重要的作用[16]。椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨術治療老年胸腰段椎體壓縮性骨折,能夠更好的維持椎體間隙高度、改善椎體矯正效果、降低患處疼痛感及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

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