優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)急性心肌梗死患者心肌再灌注損傷的影響

林佑妮 楊敏 蔡裕福

[摘要]目的 探究?jī)?yōu)化后適應(yīng)術(shù)式對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）急性心肌梗死患者心肌再灌注損傷的影響。方法 選取2018年3月～2019年9月我院收治的進(jìn)行急診PCI的60例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和優(yōu)化組（30例）。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的PCI治療，優(yōu)化組患者實(shí)施優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式的PCI治療。比較兩組患者院內(nèi)最高和出院前的肌酸激酶同工酶（CK-MB）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的差值（△CK-MB、△NT-proBNP），比較兩組患者術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月心臟彩超進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 優(yōu)化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻，兩組患者左心房?jī)?nèi)徑（LA）、左心室舒張期內(nèi)徑（LVDD）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVDS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，優(yōu)化組患者LVDS和EF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式的PCI治療，能夠有效改善患者心肌狀態(tài)，提高心功能水平，達(dá)到更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式;心肌再灌注損傷;急診

[Abstract] Objective To explore the influence of optimized operation mode on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods From March 2018 to September 2019， 60 patients with acute myocardial infarction who underwent emergency PCI were selected as the study objects. All patients were divided into control group （30 cases） and optimization group （30 cases） according to random number table method. The patients in the control group were treated with conventional PCI， and the patients in the optimization group were treated with PCI which was suitable for comfort. The differences of creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and amino terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） between the two groups （△CK-MB， △NT-proBNP） were compared. The indexes of color Doppler echocardiography were compared between the two groups. Results The △CK-MB and △NT-proBNP in the optimized group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Immediately after surgery，there were no significant differences between the two groups in left atrial diameter （LA）， left ventricular diastolic diameter （LVDD）， left ventricular systolic diameter （LVDS） and ejection fraction （EF） （P>0.05）. One month after the operation， the LVDS and EF of the patients in the optimization group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimized PCI for patients with acute myocardial infarction can effectively improve the myocardial status and improve the level of cardiac function， so as to achieve better therapeutic effect.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Optimized post-adaptive procedure; Myocardial reperfusion injury; Emergency

急性心肌梗死患者通常是由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足而發(fā)生心肌急性梗死，患者可進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療[1]，但在介入治療后，心肌易發(fā)生再灌注損傷，出現(xiàn)心律失常和梗死面積增加[2]，研究認(rèn)為，再灌注損傷是影響PCI治療效果以及導(dǎo)致患者死亡的重要原因[3]。缺血后適應(yīng)是指在再灌注早期，通過重復(fù)給予多次的冠狀動(dòng)脈閉塞和再通，以減少最終再灌注損傷，提高手術(shù)的安全性[4]。鄒玲[5]研究指出，通過提高心肌缺血后適應(yīng)能力，能夠有效對(duì)抗再灌注損傷所導(dǎo)致的心肌功能障礙，提高手術(shù)治療效果。傳統(tǒng)的缺血后適應(yīng)術(shù)對(duì)再通次數(shù)有嚴(yán)格的限制，手術(shù)過程模式化，易導(dǎo)致患者由于適應(yīng)次數(shù)不合適發(fā)生再灌注損傷，而本研究旨在通過對(duì)比分析，探究?jī)?yōu)化后的適應(yīng)術(shù)式對(duì)急診PCI的患者心肌再灌注損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月～2019年9月我院收治的進(jìn)行急診PCI的急性心肌梗死患者60例，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和優(yōu)化組，各30例，兩組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的癥狀持續(xù)時(shí)間>30 min，使用硝酸甘油治療后癥狀無(wú)明顯緩解;②心電圖顯示連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（≥0.2 mV）;③血清肌鈣蛋白檢查呈陽(yáng)性;④持續(xù)性胸痛開始至入組的時(shí)間在12 h內(nèi);（2）臨床資料完整的患者;（3）簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊性心肌梗死病史;②梗死前48 h內(nèi)有心絞痛;③首次冠狀動(dòng)脈造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓試驗(yàn)（hromboiysis in myocardial infarction，TIMI）血流已達(dá)1級(jí)以上;④IRA存在2級(jí)以上側(cè)支循環(huán)及嚴(yán)重心臟瓣膜病;⑤IRA為左主干病變或其他冠狀動(dòng)脈閉塞合并左主干嚴(yán)重狹窄;⑥就診前半月內(nèi)有大手術(shù)史或頭部外傷史;⑦已知出血傾向或出血體質(zhì);⑧肝腎功能不全;⑨心功能Killip分級(jí)Ⅳ級(jí);⑩其他存在冠脈PCI術(shù)禁忌證的患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

兩組患者在入院后均立即服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：170515;國(guó)藥準(zhǔn)字J2013 0078;規(guī)格：100 mg×30片）300 mg，并服用替格瑞洛（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：170626;國(guó)藥準(zhǔn)字H20183320;劑型：片劑;規(guī)格：90 mg）180 mg或硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：170319;國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029;規(guī)格：75 mg×7 s]600 mg，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確相關(guān)血管梗阻情況。

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的PCI手術(shù)、置入支架，術(shù)中患者如果出現(xiàn)慢性心律失常，可給予硫酸阿托品（青海制藥廠有限公司天方藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：170614;國(guó)藥準(zhǔn)字H63020001;規(guī)格：0.3 mg;劑型：片劑）治療或行臨時(shí)起搏治療，如出現(xiàn)室性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С?，可給予鹽酸決奈達(dá)隆片（邁達(dá)龍）（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：170210;國(guó)藥準(zhǔn)字H20193291;規(guī)格：400 mg;劑型：片劑）抗心律失常藥物治療或進(jìn)行電復(fù)律治療。優(yōu)化組患者開通梗死冠狀動(dòng)脈后，首先觀察再灌注心律失常的類型及血壓水平，如果患者發(fā)生心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或未發(fā)生心律失常，則1 min內(nèi)快速應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（percutaneous transluminal coronaryangioplasty，PTCA）球囊低壓力充盈（6～10 ATM），充盈球囊阻塞梗死相關(guān)動(dòng)脈，必要時(shí)可推注造影劑判斷是否阻斷血流;如造影劑未通過閉塞處則判斷已阻塞梗死相關(guān)動(dòng)脈，持續(xù)阻塞30 s后球囊抽負(fù)壓?？裳h(huán)做以上操作多次，根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力、心電穩(wěn)定情況決定球囊充盈及抽負(fù)壓時(shí)間，是否予撤出球囊，如心律失常未終止、血壓不穩(wěn)定，則繼續(xù)予充分后適應(yīng)治療，必要時(shí)使用血管活性藥物及抗心律失常藥物，直至冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力、心電穩(wěn)定后才予置入支架。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察兩組患者血清參數(shù)? 兩組患者院內(nèi)最高和出院前的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）和氨基末端腦鈉肽前體（M-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平的差值，分別記為“△CK-MB”“△NT-proBNP”。抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min離心15 min，分離血清，將所有樣本存于-80℃冰箱保存，收齊所有樣本后進(jìn)行統(tǒng)一的檢測(cè)。CK-MB的檢測(cè)原理為化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)雙抗體夾心法，檢測(cè)儀器為Siemens ADVIA CENTAUR XP 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免分析儀，試劑為 Siemens 公司原裝配套測(cè)定試劑盒。NT-pro BNP 的檢測(cè)方法是基于雙抗體夾心檢測(cè)原理的一步法酶免疫測(cè)定，檢測(cè)儀器為Dimen-sion EXL with LM 全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)，試劑為西門子Dimension EXL with LM配套試劑盒。NT-proBNP 檢測(cè)范圍為0～35 000 ng/L，CK-MB范圍為0～300 ng/ml[6]。

1.3.2觀察兩組患者心臟彩超結(jié)果? 比較兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后1個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑（left atrial，LA）、左心室舒張期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左心室收縮期內(nèi)徑（left ventricular diameters in systole，LVDS）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）水平。所有患者均進(jìn)行心臟彩超檢查。采用Sonos5500型二維彩色多普勒超聲儀，S4探頭，M型方法檢測(cè)上述指標(biāo)。LA參考范圍<30 mm，LVDD參考范圍36～55 mm、LVDS參考范圍23～40 mm、EF參考范圍50%～70%[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者△CK-MB、△NT-proBNP的比較

優(yōu)化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后1個(gè)月心臟彩超指標(biāo)的比較

術(shù)后即刻，兩組患者LA、LVDD、LVDS、EF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，優(yōu)化組患者LVDS和EF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月的LA、LVDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月的LA、LVDD與同組術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的LVDS與術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月的EF、優(yōu)化組術(shù)后1個(gè)月的LVDS均高于同組術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

心肌梗死是冠心病中較為常見且危害較大的疾病類型，近年來(lái)隨著我國(guó)國(guó)民生活方式的改變，心肌梗死的發(fā)病率呈升高的趨勢(shì)，且出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，通過有效的手術(shù)進(jìn)行治療是臨床研究的重點(diǎn)[8-9]。隨著冠脈造影的應(yīng)用，心肌梗死的治療方式進(jìn)入了開通梗死血管、恢復(fù)心肌供血的方向，通過PCI治療能夠有效達(dá)到血管再通的目的。但研究指出，冠脈再通手術(shù)極易造成心肌再灌注損傷，對(duì)心肌結(jié)構(gòu)和功能造成嚴(yán)重影響，降低手術(shù)治療效果[10-11]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床中開始逐步應(yīng)用缺血后適應(yīng)術(shù)式治療，但該術(shù)式也存在一定的弊端，整體手術(shù)效果并不理想。

本研究旨在通過對(duì)比分析，探究?jī)?yōu)化后的缺血適應(yīng)術(shù)式對(duì)急診PCI的患者心肌再灌注損傷的影響。結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對(duì)照組（P<0.05）。優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式能夠有效降低患者CK-MB和NT-proBNP的水平，NT-proBNP是重要的心肌標(biāo)志物，和BNP相比，NT-proBNP的半衰期更長(zhǎng)，在體內(nèi)的存在時(shí)間更長(zhǎng)，因此能夠更加準(zhǔn)確地反映患者心肌功能，NT-proBNP水平的降低表明患者心肌功能的恢復(fù)。CK-MB能夠快速反映患者心肌功能情況，在心肌梗死患者CK-MB水平會(huì)快速升高，其差值能夠反映心肌功能恢復(fù)情況。優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式通過在手術(shù)中不斷調(diào)整閉塞和再通的狀態(tài)，使得心肌和血管能夠充分適應(yīng)再灌注狀態(tài)，進(jìn)而保護(hù)了心肌功能，避免患者在術(shù)后出現(xiàn)心肌損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低再灌注心律失常的發(fā)生率[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻，兩組患者LA、LVDD、LVDS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后1個(gè)月，優(yōu)化組患者術(shù)后1個(gè)月LVDS和EF值高于對(duì)照組（P<0.05）。這提示通過實(shí)施優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式，患者術(shù)后短期內(nèi)的心臟血管功能有明顯的改善，因此優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式治療心肌梗死患者能夠通過改善患者的心肌功能和結(jié)構(gòu)，保護(hù)冠脈血管功能，提高短期內(nèi)的療效，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。和傳統(tǒng)的缺血適應(yīng)術(shù)式相比，優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式的啟動(dòng)時(shí)間更加靈活，這是由于優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式是根據(jù)患者冠脈內(nèi)壓力和心電變化開始的，能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行一定的調(diào)整[14-15]，同時(shí)，其手術(shù)終止中對(duì)患者的冠脈壓力和心電情況也有詳細(xì)的要求，使得患者在介入再通手術(shù)中的心肌功能能夠得到充分的保護(hù)，減少再灌注損傷，改善患者的預(yù)后水平[16]。通過實(shí)施優(yōu)化后適應(yīng)術(shù)式，可有效避免再灌注時(shí)導(dǎo)致的氧自由基堆積，減少細(xì)胞內(nèi)的鈣超載情況，降低心肌的炎癥水平，有效保護(hù)心肌的結(jié)構(gòu)和功能，從而終止再灌注所導(dǎo)致的心律失常，改善患者術(shù)后的心臟功能，提高臨床治療效果[17-18]。除心臟再灌注損傷外，冠脈介入手術(shù)的手術(shù)治療還受到多方因素的影響，包括患者血液黏度、病變血管等[19]。在錢云霞等[20]的研究中發(fā)現(xiàn)，通過缺血適應(yīng)術(shù)治療，患者的血小板水平得到更好的控制，因此患者的凝血功能有明顯的改善，這也是提高治療效果的關(guān)鍵。本研究中主要集中在對(duì)于心肌功能和心臟功能的影響中，在之后的研究中可納入更多的影響因素，探究?jī)?yōu)化后的缺血適應(yīng)術(shù)式在PCI中的應(yīng)用效果。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施優(yōu)化后的缺血適應(yīng)術(shù)式治療，能夠有效改善患者心肌和血管功能，更好地保護(hù)患者的心肌結(jié)構(gòu)，減少再灌注心律失常和心肌的再灌注損傷發(fā)生的可能性，達(dá)到更好的短期治療效果。

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（收稿日期：2019-11-20? 本文編輯：陳文文）