兩種入路治療肩胛骨骨折的效果及對肩關(guān)節(jié)功能恢復的影響

李 坤，劉云鵬

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044)

肩胛骨屬于形狀特殊的不規(guī)則骨，連接軀干與上肢，并參與上肢運動。由于肩胛骨前后均有肌肉軟組織包繞，一般不易受傷，因此肩胛骨骨折在臨床工作中比較少見，多由交通事故、高空墜落等意外傷害引起[1]。由于肩胛骨形態(tài)和位置的特殊性，一旦發(fā)生骨折后的治療難度較大，治療后恢復往往不甚理想。對于粉碎性骨折、移位較大、合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者必須接受手術(shù)治療，以恢復肩關(guān)節(jié)正常的對合及穩(wěn)定性[2]。

目前臨床治療肩胛骨骨折的常規(guī)手術(shù)入路包括肩前方三角肌-胸大肌間隙入路、肩胛骨外側(cè)緣入路、Judet入路等，各有其優(yōu)缺點。Judet入路屬于后方入路手術(shù)，可充分暴露骨折部位，但切口過大、術(shù)中失血過多，不利于術(shù)后恢復[3]。肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)創(chuàng)口小，不會傷及周圍血管、神經(jīng)，安全性較高[4]。本研究探討了肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)與Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的效果及對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復的影響作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院確診收治的78例單側(cè)肩關(guān)節(jié)骨骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組(采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療)和B組(采用肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療)，每組39例。

A組，年齡22～62歲，平均(36.9±10.6)歲，男23例、女16例；以AO/OTA分型：A2型12例、A3型18例、B3型9例；骨折后至手術(shù)時間間隔2.9±0.8天；其中合并鎖骨骨折18例、合并肋骨骨折11例。B組，年齡22～65歲，平均(38.2±11.6)歲，男21例、女18例；以AO/OTA分型：A2型10例、A3型22例、B3型7例；骨折后至手術(shù)時間間隔3.1±0.6天；其中合并鎖骨骨折15例、合并肋骨骨折8例。A組和B組的年齡、性別、AO/OTA分型、骨折后至手術(shù)時間間隔比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；

納入標準：(1)患者具有明確的外傷病史、均為單側(cè)肩胛骨骨折；(2)年齡≤59歲；(3)受傷后2周內(nèi)接受手術(shù)治療；(4)入院后經(jīng)X線、CT檢查確診病情；(5)治療前獲得患者的知情同意，獲得醫(yī)學倫理委員會的批準。

排除標準：(1)骨結(jié)核、骨腫瘤；(2)嚴重的糖尿病腎病、高血壓腎?。?3)嚴重的骨質(zhì)疏松患者；(4)肝臟疾病、甲狀腺功能障礙；(5)伴有神經(jīng)、肌肉損傷；(6)開放性骨折；(6)伴有神經(jīng)肌肉疾病。

1.2 手術(shù)方法

肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定：行氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，自肩峰后緣沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角做切口，切開三角肌附著于肩胛岡的止點，將三角肌向外牽開以暴露岡下肌、小圓肌，鈍性分離岡下肌、小圓肌之間的間隙，顯露肩胛頸、關(guān)節(jié)囊、肩胛體，剝離岡下肌以暴露骨折端。復位骨折塊，采用克氏針臨時固定，選擇合適型號的重建鋼板進行預(yù)彎，固定骨折塊后沖洗切口、止血，逐層縫合，留置切口引流管。

肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)：行氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，沿肩胛骨外側(cè)緣從肩峰下方至肩胛下角做長約8～12 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，部分切斷三角肌并牽開，充分暴露岡下肌、小圓肌并鈍性分離。剝離肩胛頸外側(cè)緣時注意保護腋神經(jīng)、旋肱后動脈。復位骨折塊，采用克氏針臨時固定，選擇合適型號的重建鋼板進行預(yù)彎，固定骨折塊后沖洗切口、止血，逐層縫合，留置切口引流管。

兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，48h內(nèi)拔除引流管。患側(cè)上肢采用三角巾懸吊，1周后開始進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后3個月、6個月的肩關(guān)節(jié)功能(Constant)評分；Constant評分主要包括：系統(tǒng)主要包括疼痛、肌力、日?；顒?、關(guān)節(jié)活動范圍，評分標準分別為15分、25分、20分、40分，評分越高患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0版本，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量對比

如表1所示，A組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量均低于B組(P<0.05)，說明采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療手術(shù)時間、手術(shù)出血量優(yōu)于采用肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量對比

與B組相比，aP<0.01(n=39)

2.2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，A組的疼痛、肌力、日?；顒印㈥P(guān)節(jié)活動范圍均顯著改善，效果優(yōu)于B組；術(shù)后6個月，兩組患者的疼痛、肌力、日常活動、關(guān)節(jié)活動范圍、Constant評分均較術(shù)后3個月的時均顯著的提高(P<0.05)；說明采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療效果優(yōu)于采用肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療(表2)。

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥對比

A組患者的手術(shù)并發(fā)癥率7.69%與B組的12.82%對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=0.557,P=0.455)；說明肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療在并發(fā)癥方面略低于肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療方法，但無顯著差異(表3)。

表2 術(shù)后3月、術(shù)后6月兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能對比

與B組相比，aP<0.05；與術(shù)后3月比較，bP<0.05(n=39)

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率對比 (例,%)

(n=39)

3 討 論

肩胛骨的位置特殊，由前方胸廓、后方肩關(guān)節(jié)肌肉組織包圍，骨折的發(fā)生風險相對全身較低，多見于高能量損傷[5]。傳統(tǒng)觀點認為肩胛骨骨折保守治療效果良好，且價格低廉，但在實際工作中發(fā)現(xiàn)，保守治療可能導致肩關(guān)節(jié)外展功能受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，進而導致肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此建議肩胛骨骨折應(yīng)早期接受手術(shù)治療，術(shù)后早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，以改善患者的肩關(guān)節(jié)功能[6]。由于肩胛骨形態(tài)不規(guī)則，給手術(shù)治療增加了難度，臨床上一直致力于尋找創(chuàng)傷小、固定效果好的手術(shù)方式以治療肩胛骨骨折[7]。

目前臨床常用的肩胛骨手術(shù)方法包括肩前方三角肌-胸大肌切口、肩胛骨外側(cè)緣切口、Judet入路等。肩前方三角肌-胸大肌切口適應(yīng)癥少，不適用于肩胛骨體部、肩胛頸、肩胛骨腋后緣等骨折，且術(shù)中易損傷頭靜脈，因此臨床應(yīng)用較少[8]。Judet切口可充分暴露肩胛骨骨折，但切口偏向內(nèi)側(cè)，翻轉(zhuǎn)皮瓣時創(chuàng)傷大、出血量多，并可能損傷肩胛上神經(jīng)、旋肩胛血管、腋神經(jīng)[9]。肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)創(chuàng)口小，不會傷及周圍血管、神經(jīng)，降低皮瓣壞死風險，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復，安全性較高[10]。

本研究結(jié)果顯示，采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量均低于采用單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路手術(shù)治療者。結(jié)果提示，肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)較單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路手術(shù)治療肩胛骨骨折具有操作簡便、術(shù)中出血量少的優(yōu)點。該研究與其他臨床研究得出的結(jié)論一致[11]。這與肩胛骨外側(cè)緣切口輔助下對骨折斷端暴露充分，有利于進行復位和內(nèi)固定物置入操作，且無需翻轉(zhuǎn)皮瓣、大面積剝離骨膜有關(guān)[12]。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定治療者，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時，肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，Constant評分顯著高于采用單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路手術(shù)治療者，且隨著時間的推移，疼痛逐步減輕、肩胛骨活動能力越來越好。這進一步證實，肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)較單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路手術(shù)治療肩胛骨骨折具有術(shù)后疼痛更輕、肌力和肩關(guān)節(jié)功能恢復更快、更好的優(yōu)勢。這與肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)創(chuàng)傷更小、更有利于術(shù)后早期進行功能鍛煉有關(guān)[13]。

手術(shù)創(chuàng)傷過大，術(shù)中骨膜剝離范圍過大可導致局部發(fā)生血供不足而增加切口感染、骨折延遲愈合的風險[14]。肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)創(chuàng)傷小，對重要神經(jīng)、血管的損傷輕微，對骨折斷端血供影響小，更有利于切口和骨折端愈合[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)治療者術(shù)后切口感染、骨折愈合延遲等手術(shù)并發(fā)癥率雖然在數(shù)值上低于采用單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路手術(shù)治療者，但組間差異不具有統(tǒng)計學意義。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，今后應(yīng)加大樣本量進一步探討肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)是否在降低手術(shù)并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)內(nèi)固定較單純的肩胛骨外側(cè)緣切口入路治療肩胛骨骨折具有術(shù)后恢復更快、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復的更好。