1例原發(fā)性十二指腸癌診治經(jīng)過及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

靳冰雪，王曉楠，許翠萍

(山西醫(yī)科大學(xué) 1.第一臨床醫(yī)學(xué)院,2.第一醫(yī)院,山西 太原 030001)

1 病例資料

患者，男，47歲，因進(jìn)食后嘔吐入院。患者于入院前一個月，無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)普通飲食后嘔吐胃內(nèi)容物，多在進(jìn)食后一小時左右，進(jìn)流質(zhì)飲食無嘔吐，伴腹部飽脹不適、反酸、燒心、噯氣，電子胃鏡檢查顯示：反流性食管炎，胃潴留，胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍伴不全梗阻，病理檢查顯示：胃竇淺表潰瘍，胃體重度慢性炎；13C呼氣試驗(yàn)顯示：HP(+)。給予抑酸、補(bǔ)液等治療一周后好轉(zhuǎn)出院，院外不規(guī)律口服抗HP藥物治療。出院一月后進(jìn)油膩飲食后又出現(xiàn)上述癥狀，再次入院?；颊咦园l(fā)病以來睡眠、食欲不佳，精神尚可，小便無異常，大便干，1次/3～4天，體重下降約8Kg。患者患高血壓病三年，最高147/93 mm Hg；患膽囊息肉六年，均未予治療，入院查體無陽性體征。入院時化驗(yàn)：糖蛋白抗原(carbohydrate antigen,CA)-199(CA-199)132.7 U/L；CA-50 73.62 U/L。復(fù)查電子胃鏡(圖1)：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球炎伴梗阻。MRI檢查顯示：膽囊炎，膽囊多發(fā)息肉；肝左內(nèi)葉異常信號影，考慮囊腫可能性大；十二指腸球部腫塊影；脾大；胸部：兩肺紋理重，上腹部CT檢查顯示：胃腔過度充盈；肝臟小囊腫。復(fù)查：HP(-)。住院期間給予禁食、抑酸、補(bǔ)液、抗感染、保護(hù)胃黏膜等對癥治療，癥狀無明顯緩解，遂內(nèi)鏡下行十二指腸狹窄擴(kuò)張術(shù)(圖2)，并于粘膜水腫處活檢三塊，病理回報：(十二指腸球部)粘膜組織慢性炎。復(fù)查：CA-199 5410 U/L，CA-50 943.12 U/L?；颊吣[瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，診斷不明確，治療效果欠佳，遂就診上級醫(yī)院。

圖1 十二指腸球部胃鏡所見

圖2 十二指腸狹窄擴(kuò)張術(shù)

患者就診于中國人民解放軍總醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)及腫物穿刺活檢，頸部穿刺病理結(jié)果顯示：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌。腫瘤標(biāo)志物：CA-199 1660 U/L，腹部超聲：膽囊多發(fā)息肉，胃鏡檢查：慢性胃炎伴糜爛；十二指腸狹窄；胃潴留，PET/CT檢查：十二指腸球部壁增厚伴異常放射性濃聚；左頸部高代謝淋巴結(jié)(內(nèi)伴點(diǎn)狀鈣化)；右肺中下葉多發(fā)班索，無異常代謝；雙肺尖多發(fā)陳舊索條；軀干及腦部檢查未見明顯異常代謝征象。胃鏡下活檢，病理標(biāo)本檢查：胃體黏膜慢性炎；十二指腸黏膜及肌組織內(nèi)見腺癌浸潤?；颊呓邮芤仁改c切除、膽總管T管引流、空腸造瘺術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于十二指腸降部，侵及胰頭，大小約4 cm×3 cm，與周圍界限欠清。切除標(biāo)本病理回報：十二指腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤大小3.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，侵犯十二指腸漿膜層及胰腺組織，未侵及膽總管；自取胃切緣、十二指腸切緣、胰腺切緣、膽總管緣均未見癌。胰腺周圍淋巴結(jié)及送檢的第12a、6組淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌，分別為1/1、3/3、1/6，第12p、5組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌，分別為0/3、0/2。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞HER-1(+),Ki-67(+40%),VEGF(+),Topo-Ⅱα(+3%),PDGFR-α(-),MLH1(+40%),MSH2(+60%),MSH6(+40%),PMS2(+50%)。術(shù)后患者食欲可，未訴腹痛，大小便正常，右側(cè)腹引流管通暢。出院時查體腹部無陽性體征。出院診斷：十二指腸癌，膽囊息肉，膽瘺，甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(因身體條件差未處理)。出院后動態(tài)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、CA-199，CA-50持續(xù)升高，于出院后半年衰竭死亡。

2 討 論

原發(fā)性十二指腸癌(primary duodenal carcinoma，PDC)是臨床上非常罕見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占整個消化道腫瘤的0.3%～0.5%，占小腸惡性腫瘤的25%～35%[1-2]。早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，又易造成延誤診斷，臨床療效差[3]。

PDC的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及纖維胃十二指腸鏡、十二指腸低張造影、B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、MRI及PET/CT等輔助手段，結(jié)合生化檢查。

該病早期癥狀不典型，臨床表現(xiàn)與病程長短和腫瘤部位有關(guān)，當(dāng)腫瘤體積較大時會出現(xiàn)各種消化道癥狀，包括腹痛、消化道出血、腸梗阻、腹部腫塊等[4-6]。腹痛是小腸腫瘤最常見的癥狀，常表現(xiàn)為隱痛或脹痛，并發(fā)腸梗阻時，疼痛程度劇烈并常伴有放射性疼痛；消化道出血常表現(xiàn)為反復(fù)、間斷性的柏油樣糞或血便，如長期小量出血未被察覺，患者常伴發(fā)慢性貧血表現(xiàn)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻，當(dāng)出現(xiàn)腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)后，可引起急性腸梗阻；腹部腫塊的活動度大，位置常不固定。

有研究表明[6]57.1%的小腸腺癌患者的CA-199水平升高，另有研究表明[7]在接受化學(xué)治療的小腸腺癌患者中，CA-199水平與長期生存呈顯著負(fù)相關(guān)。

內(nèi)鏡檢查特別是十二指腸鏡檢查是PDC最主要的診斷手段[8-9]。十二指腸鏡對PDC的確診率高，但內(nèi)鏡活檢取材的部位相對表淺，加之與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，常導(dǎo)致來源于間葉組織的腫瘤活檢結(jié)果多為陰性。十二指腸呈C字走行，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸水平段及升段有比較高的技術(shù)要求，此部位腫瘤易漏診。此外，十二指腸第三與第四部分是十二指腸鏡的盲區(qū)，需要結(jié)合長光纖示波器、膠囊內(nèi)鏡、十二指腸低張造影等來提高診斷率。

已有研究[10]證實(shí)18F-FDGPET/CT顯像對小腸原發(fā)惡性腫瘤的診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度分別為96.0%、94.7%和95.4%，且有研究表明[11]最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值與小腸間質(zhì)瘤危險等級具有相關(guān)性,可以作為內(nèi)鏡檢查診斷的補(bǔ)充。此外,PET/CT對小腸腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷也有很大的優(yōu)勢?？傊?，在PET/CT影像診斷工作中，采取適當(dāng)?shù)娘@像前準(zhǔn)備和掃描方法，18F-FDGPET/CT能對小腸腫瘤的良惡性做出基本準(zhǔn)確的定性診斷。

原發(fā)性十二指腸癌首選的治療方法仍然是手術(shù)切除，根治性手術(shù)切除主要包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))和十二指腸節(jié)段切除術(shù)，但其預(yù)后并不樂觀[12]。Whipple手術(shù)復(fù)雜性高，風(fēng)險大，術(shù)后的并發(fā)癥是復(fù)雜、多樣的，主要的是胰瘺和膽瘺，發(fā)生率在8%～25%，平均10%左右。該患者術(shù)后就出現(xiàn)了并發(fā)癥膽瘺，影響了其預(yù)后。

回顧本例患者，其最明顯的臨床表現(xiàn)是進(jìn)食后嘔吐，該癥狀與其他消化道疾病癥狀相比并無特異性，早期按照十二指腸球部潰瘍治療，效果不佳，隨后進(jìn)展期出現(xiàn)了消化道梗阻的癥狀。雖然腫瘤標(biāo)志物CA-199持續(xù)升高，提示了癌變的可能性，但是患者接受多次內(nèi)鏡活檢并未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而且CA-199并非特異腫瘤標(biāo)志物，在病理檢查未找到癌細(xì)胞的情況下，不能輕易診斷，后明確診斷是通過臨床表現(xiàn)結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查，特別是PET/CT檢查在該患者的確診中有十分重要的作用?；颊咦髠?cè)胸鎖乳突肌中段前方可捫及腫大淋巴結(jié)多枚，考慮小腸來源而接受PET/CT檢查來尋找原發(fā)病灶，發(fā)現(xiàn)十二指腸球部壁增厚伴異常放射性濃聚，再次行內(nèi)鏡活檢，十二指腸黏膜及肌組織內(nèi)見腺癌浸潤?；颊呓邮芰薟hipple手術(shù)，術(shù)后病理回報證實(shí)為十二指腸腺癌，術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥膽瘺，其余情況恢復(fù)良好，出院后半年衰竭死亡。

綜上所述，盡管PDC發(fā)生率低，但是臨床醫(yī)生仍應(yīng)該提高警惕，對于無明顯誘因出現(xiàn)消化道潰瘍癥狀，且抗?jié)冎委熀蟑熜Р?，并且出現(xiàn)消化道梗阻癥狀，及其他難以解釋的消化道癥狀時，均要考慮到十二指腸癌變的可能。臨床內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡操作取病理活檢時應(yīng)十分注意取材的部位、深度和數(shù)量，在內(nèi)窺鏡下多次取檢無明顯異常而治療不佳時，應(yīng)及時完成PET/CT的檢查，以發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移灶，盡早明確診斷。對于可疑病例，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)相互反復(fù)交流，并向病人不斷追問病史，盡量避免或減少誤診和漏診，提高PDC的診斷率。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是提高PDC病人生存率至關(guān)重要的因素，由于其診斷率低，國家和跨國研究是有必要的。