健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一道防線

[摘要] 新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受巨大壓力。從疫情應(yīng)對來看，需要有效發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病分級診療中的作用，讓社區(qū)/全科醫(yī)生發(fā)揮“守門人”作用，鼓勵發(fā)展社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)，采取多種措施加強傳染病的分級診療，建立健全居民健康智能管理系統(tǒng)。對疑似新冠肺炎患者按照輕癥、重癥分級處置，對輕癥、密切接觸者的管理以及疫情高發(fā)地入境人員做好居家隔離的管理和指導(dǎo)，重癥及時轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院救治，以緩解疫情暴發(fā)對大醫(yī)院的沖擊，避免醫(yī)院感染和家庭聚集性傳播發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 新冠肺炎; ?基層醫(yī)療機(jī)構(gòu); ?全科醫(yī)學(xué); ?分級診療

[中圖分類號] R184; ?R197.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 0529-1445（2020）05-0084-03

我國新冠肺炎疫情防控取得階段性積極變化，但由于境外的確診病例數(shù)快速增長，我們不僅要在復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中嚴(yán)防內(nèi)部擴(kuò)散，還要面臨外來輸入性病例傳播的壓力。從疫情應(yīng)對來看，為盡快恢復(fù)綜合醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，應(yīng)重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，加強分級診療研究，筑牢基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一道防線。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病分級診療中的

現(xiàn)有資源狀況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生配置不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所及村衛(wèi)生室，面向轄區(qū)居民提供基本公共醫(yī)療服務(wù)。近些年，我國專門頒發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2013—2017年，我國全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)從145511人增加到252717人，增加了107206人，年均增長率為14.90%，雖然全科醫(yī)生培養(yǎng)體系在不斷完善，但需求缺口大、專業(yè)化程度低、資源配置不合理、地區(qū)分布不均衡等問題仍然存在。到2017年底，我國東、中、西部全科醫(yī)生數(shù)及每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)依次為139473人/2.42人、63269人/1.46人、49975人/1.33人。1這與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的發(fā)達(dá)國家每名全科醫(yī)生服務(wù)的居民數(shù)量2000人依然存在差距。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性疾病和傳染病分級診療中作用有限?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性疾病和傳染病的網(wǎng)底，在分級診療中，本應(yīng)成為居民健康的“守門人”，起到第一道防線的作用，但我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病和傳染病分級診療中的占比在近10年呈逐漸下降趨勢。

全科醫(yī)生制度逐步推行但仍不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求。2017—2018流感季和2018—2019流感季流感的流行，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很多僅僅起到登記和轉(zhuǎn)診的作用，大量患者（包括兒童）涌入綜合醫(yī)院，對綜合醫(yī)院（尤其是兒童醫(yī)院）造成巨大的接診壓力，患者和陪同人員形成的人群聚集，對正常的醫(yī)療秩序構(gòu)成嚴(yán)重影響，同時也增加了醫(yī)院感染風(fēng)險。季節(jié)性流感疫情已經(jīng)給我們敲響了警鐘，但仍未引起足夠的重視。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用率低的原因

傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念所致。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)培訓(xùn)方面的不足，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)能力無法滿足居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需要。居民看病往往首選大醫(yī)院大專家。1加之近些年，大醫(yī)院的快速擴(kuò)張和發(fā)展引發(fā)的“虹吸”效應(yīng)，使得“醫(yī)聯(lián)體”“互聯(lián)網(wǎng)+”模式成為大醫(yī)院招攬患者、擴(kuò)充業(yè)務(wù)量的一種手段。

對居民進(jìn)行“全科醫(yī)生首診”缺乏合理的引導(dǎo)機(jī)制。一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏足夠的化驗、檢查設(shè)備和手段，我國尚未建立起覆蓋社區(qū)的檢驗中心、放射中心和病理中心，在現(xiàn)行緊張的醫(yī)患關(guān)系、舉證倒置的醫(yī)療糾紛驅(qū)使下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險增加，因而接診疑難、復(fù)雜或重癥的患者風(fēng)險較高。另一方面，我國的醫(yī)保報銷比例政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種不足，一定程度上影響了居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)吸引力不足。同一所醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)生，由于畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)地點不同，個人發(fā)展空間往往大相徑庭，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)成就感較差，不利于吸引高質(zhì)量人才。加之個人待遇和未來孩子教育等問題，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不如一些大醫(yī)院具有吸引力，人才流向往往集中于各級各類大醫(yī)院。

疫情對大醫(yī)院首先造成沖擊危害更為嚴(yán)重

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能起到“守門人”的作用。本次新冠肺炎疫情發(fā)生初期，居民無論是發(fā)熱、咳嗽，還是伴隨其他慢性病，通常不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大都首選大醫(yī)院就診，其結(jié)果是患者在醫(yī)院就診、住院期間因醫(yī)院缺乏個人防護(hù)意識、防護(hù)不到位、沒有足夠的單人間隔離疑似病例以及從就診到確診時間長，使得患者長期滯留在醫(yī)院等原因而造成感染風(fēng)險明顯增加。

新冠肺炎表現(xiàn)不典型、進(jìn)展較慢，院前缺乏有效管理。本次新型冠狀病毒感染的臨床癥狀相對不典型，如中低熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分出現(xiàn)腹瀉，進(jìn)展相對緩慢。重癥患者多在發(fā)病后1周出現(xiàn)病情加重，如呼吸困難、低氧血癥等。

隨著輕癥病例和無癥狀感染者的發(fā)現(xiàn)，給疾病預(yù)防控制帶來更大障礙。由于輕癥和無癥狀感染者幾乎不就診，但因為上呼吸道可排出病毒，具有一定傳染性，近距離接觸有傳播可能。他們散落在社區(qū)、家庭，或因其他疾病在非發(fā)熱門診、非感染科就診，從而造成家庭內(nèi)部聚集發(fā)病，或在醫(yī)院內(nèi)傳播。很多患者在發(fā)病后1周才就診、住院、得到隔離，也就是說，在住院隔離前的相對長一段時間，由于沒有得到診斷、管理和隔離指導(dǎo)，一直在傳播。大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染使得醫(yī)院成為重要的感染來源。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心的報告，在本次新冠肺炎疫情中，湖北有超過3000名醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎。2而且多數(shù)發(fā)生在綜合醫(yī)院的非感染科科室。

因為綜合醫(yī)院隔離病房有限，不能做到對疑似病例單人間隔離，醫(yī)務(wù)人員感染后，使得更多的患者不能及時診斷，滯留在醫(yī)院，造成交叉感染。病患“扎堆”、醫(yī)療“擠兌”的結(jié)果是，看不上病的患者在家庭聚集發(fā)?。壳皥蟾娴木奂±?0%發(fā)生在家庭），在非傳染科室就診的患者在醫(yī)院交叉感染發(fā)病。事實證明，建立多所方艙醫(yī)院、集中隔離點，能夠有效緩解收治壓力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第一道防線作用

患者篩查和管理。一方面，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)/家庭醫(yī)生的作用，做好輕癥居家隔離的管理和指導(dǎo)。在重大傳染病疫情發(fā)生時，對輕癥患者實現(xiàn)分類救治，將定點醫(yī)院的優(yōu)勢資源優(yōu)先留給重癥患者。如果70%—80%的輕癥患者可以居家隔離、有效管理，重癥也就能夠得到及時和規(guī)范的治療。另一方面，要充分利用信息化建立居民健康管理智能管理系統(tǒng)，這對可能出現(xiàn)的第二波疫情尤其重要。為了進(jìn)一步發(fā)揮疫情中基層醫(yī)療衛(wèi)生體系作用，在現(xiàn)有人力資源基礎(chǔ)上，借助信息化手段，開展對疑似患者的調(diào)查、隔離、管理和指導(dǎo)，以及對出院患者的跟蹤管理，可以事半功倍。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對輕癥和恢復(fù)期患者管理的緩沖，可以盡快讓綜合醫(yī)院恢復(fù)正常醫(yī)療秩序，減少因疫情所致的次生影響。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)通過軟件管理系統(tǒng)建立居民健康檔案。居民通過日常自我體溫和癥狀監(jiān)測自行上報健康信息。家庭醫(yī)生篩選出符合疑似病例的患者，按照輕癥、重癥分類分別指導(dǎo)，如輕癥根據(jù)家庭條件給予居家隔離、消毒指導(dǎo)、提供必要的藥品、吸氧機(jī)吸氧。同時監(jiān)測病情變化，發(fā)現(xiàn)符合重癥指征的及時轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院救治。在定點醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的，也可以給予14天的居家健康指導(dǎo)和管理。衛(wèi)生行政管理部門通過信息系統(tǒng)掌握居民發(fā)病、輕重、轉(zhuǎn)診以及家庭醫(yī)生服務(wù)工作量等信息，便于監(jiān)管和考核。

密切接觸者的管理。疾控部門開展流行病學(xué)調(diào)查找到的密切接觸者，可以交給社區(qū)/家庭醫(yī)生，參照類似上面輕癥患者的管理模式來開展癥狀監(jiān)測和指導(dǎo)。

疫情高發(fā)地入境人員管理。對于入境人員特別是疫情高發(fā)地入境人員的管理中，海關(guān)對入境人員開展體溫和癥狀監(jiān)測，甚至核酸檢測，但也很難做到不漏一人。在這種情況下，社區(qū)/家庭醫(yī)生的作用就顯得非常重要。在現(xiàn)有人力資源緊張的情況下，同樣可以采用上面的系統(tǒng)對入境人員進(jìn)行體溫和癥狀監(jiān)測，以及隔離和消毒指導(dǎo)。

鼓勵發(fā)展社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)。國家及地方政府應(yīng)鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展，加大對社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)政策的落實力度及配套設(shè)施建設(shè)，為培訓(xùn)合格上崗的社區(qū)/全科醫(yī)生提供薪酬福利、定期培訓(xùn)、安家住房、醫(yī)保養(yǎng)老等全方位保障措施，激勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與到全科醫(yī)生工作中。

采取多種措施加強分級診療。國家及地方政府應(yīng)充分依托醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)等加強分級診療，及時分流患者，避免大醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源被“擠兌”。一方面，為居民提供有關(guān)新冠肺炎、發(fā)熱門診及其他慢性疾病等網(wǎng)絡(luò)在線咨詢服務(wù)，為輕癥患者提供居家隔離和指導(dǎo)，對重癥患者及時轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院。另一方面，定點醫(yī)院將診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定的患者引導(dǎo)至附近的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隔離和康復(fù)治療。

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（作者簡介：蔣榮猛，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師）

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