郊區(qū)全科教學(xué)門診模式的建立與實(shí)踐

袁梅娟+祝墡珠+顧杰+陳海英+蔣花+顧曉青

摘 要 為了提高社區(qū)全科醫(yī)師臨床診療能力及師資帶教水平，西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2015年5月成立了中山-西渡全科教學(xué)門診，經(jīng)過(guò)近1年的實(shí)踐，已初見成效。本文將從開設(shè)全科教學(xué)門診的必要性、設(shè)置和規(guī)范、存在問(wèn)題和今后發(fā)展方向進(jìn)行分析和總結(jié)。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué) 教學(xué)模式 門診

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）12-0028-03

Establishment and practice of the model of general practice teaching out-patient clinic in rural areas

YUAN Meijuan1， ZHU Shanzhu2， GU Jie2， CHEN Haiying1， JIANG Hua1， GU Xiaoqing1（1. Xidu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. Zhongshan Hospital of Fudan University，

Shanghai 2000032， China）

ABSTRACT In order to improve the ability of clinical diagnosis and treatment of the community general practitioners and the teaching level of the teachers， Xidu Community Health Service Center has established Zhongshan -Xidu General Teaching Out-Patient Clinic relying on Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University in May 2015. After one year practice， the initial success has been achieved. This article will analyze and summarize the necessity， setting and standardization， existing problems and the future development of the General Teaching Out-Patient Clinic.

KEY WORDS general medicine； teaching model； out-patient clinic

隨著我國(guó)全科醫(yī)師制度的普及、發(fā)展與提高，社會(huì)及民眾對(duì)全科醫(yī)師的需求日益迫切，能否為社會(huì)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，關(guān)鍵取決于全科師資的綜合素質(zhì)。有研究指出，要做好社區(qū)帶教工作，首先要有一支穩(wěn)定的、綜合能力強(qiáng)的師資隊(duì)伍[1]。目前，上海市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)基地，包括臨床教學(xué)基地和社區(qū)教學(xué)基地兩個(gè)環(huán)節(jié)。臨床教學(xué)基地通常由大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)，具有較好的師資力量和教學(xué)資源，但社區(qū)基地的教學(xué)卻存在較多問(wèn)題：①多數(shù)全科師資從學(xué)校畢業(yè)后一直從事臨床醫(yī)療工作，沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)理論和教學(xué)方法培訓(xùn)。即使是社區(qū)業(yè)務(wù)骨干或重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度也參差不齊[2]。②許多社區(qū)教學(xué)基地的帶教老師是通過(guò)崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或職稱考試取得全科醫(yī)師資格，實(shí)際對(duì)全科醫(yī)學(xué)的了解比較局限，以至于不能很好地落實(shí)全科教學(xué)計(jì)劃[3]，且傳統(tǒng)的教學(xué)均以老師為中心，存在灌輸式，填鴨式教學(xué)現(xiàn)象[4]。③現(xiàn)有全科醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同度、自我認(rèn)同度較低。全科醫(yī)生淪落為“只會(huì)開藥的醫(yī)生”。這種情緒也影響到師資帶教熱情[5]。④全科師資數(shù)量上的不足和結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上的缺陷[6]導(dǎo)致其教學(xué)積極性差、教學(xué)質(zhì)量欠缺、實(shí)踐性教學(xué)能力薄弱和社區(qū)普遍存在的教學(xué)觀摩場(chǎng)地設(shè)置不合理，成為了制約我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)的瓶頸。

奉賢區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21家，全科醫(yī)師247名。西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（中心）于2013年11月成功創(chuàng)建為奉賢區(qū)唯一一家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地，不僅承擔(dān)著全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（5+3），還負(fù)責(zé)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)（3+2）和在崗全科醫(yī)生實(shí)訓(xùn)。中心教學(xué)任務(wù)繁重，急需在能力所及的范圍內(nèi)進(jìn)行探索和創(chuàng)新。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是一所綜合性教學(xué)醫(yī)院，1994年成立全科醫(yī)學(xué)科以來(lái)，始終致力于探索全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育（即全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）[7]。2015年5月，中心依托復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的雄厚師資力量，利用現(xiàn)有的教學(xué)觀摩場(chǎng)地和設(shè)備，嘗試開展中山-西渡教學(xué)門診，并摸索教學(xué)門診設(shè)置、運(yùn)行和管理方法。

1 全科教學(xué)門診模式建立規(guī)范

以本中心為例，開設(shè)全科教學(xué)門診需要在教學(xué)設(shè)備、教學(xué)人員、教學(xué)方法、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督4個(gè)方面設(shè)置相應(yīng)規(guī)范，以促進(jìn)教學(xué)門診的標(biāo)準(zhǔn)化和可持續(xù)性。這些規(guī)范在相似的區(qū)域和條件下是可以復(fù)制的。

設(shè)置規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不意味著拒絕創(chuàng)新，實(shí)際上根據(jù)不同地域、不同發(fā)展階段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)說(shuō)，各中心開展全科教學(xué)門診時(shí)均應(yīng)因地制宜、因人而異。

1.1 教學(xué)設(shè)備

教學(xué)門診需配備全科診療室及教學(xué)觀察室，全科診療室不小于15 m2，配備診查床、壁掛式血壓計(jì)、測(cè)溫儀、眼底鏡、耳鏡、遮陽(yáng)簾、洗手池、音頻采集設(shè)備。門口張貼告病員書，便于患者了解全科教學(xué)門診功能、模式，如就診中需涉及錄音、錄像，應(yīng)簽署病員知情同意書。教學(xué)觀察室場(chǎng)地不小于10 m2，配備單向觀察玻璃、1臺(tái)連接聲音處理器的電腦及可播放大屏幕的視頻設(shè)備。

1.2 教學(xué)師資、學(xué)員

帶教師資為三級(jí)醫(yī)院全科專家和中心高年資主治醫(yī)師，應(yīng)符合下列條件：大學(xué)本科學(xué)歷、具有3年以上專業(yè)工作經(jīng)歷、臨床業(yè)務(wù)素質(zhì)良好，具有臨床教學(xué)熱情和一定的臨床教學(xué)能力，能為人師表、言傳身教，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

教學(xué)對(duì)象：①5+3規(guī)培醫(yī)生，即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的社區(qū)實(shí)踐階段是全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)上崗的實(shí)戰(zhàn)階段[8]。②3+2鄉(xiāng)村醫(yī)生，即3年醫(yī)學(xué)?？平逃?年畢業(yè)后全科醫(yī)生培訓(xùn)的助理全科醫(yī)生[9]。③本中心低年資全科住院醫(yī)師。接受帶教醫(yī)生統(tǒng)稱為學(xué)員。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 教學(xué)門診帶教

就診時(shí)間：教學(xué)門診接診時(shí)間固定為每周半天。②預(yù)約方法：采用預(yù)約及隨機(jī)掛號(hào)模式，以初診患者為主，為保證病種來(lái)源與多樣性，預(yù)約的外科、婦科、兒科患者由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)中心其他全科醫(yī)師一同接診。③接診要求：三級(jí)醫(yī)院全科專家及中心全科醫(yī)生師資共同帶教5+3規(guī)培學(xué)員、3+2鄉(xiāng)村學(xué)員和中心低年資全科住院醫(yī)師。原則上1名師資最多帶教2名學(xué)員。由學(xué)員輪流獨(dú)立接診，帶教師資進(jìn)行提醒、指導(dǎo)，如遇疑點(diǎn)、難點(diǎn)，請(qǐng)教三級(jí)醫(yī)院全科專家，全科專家負(fù)責(zé)觀察接診過(guò)程。接診每例患者時(shí)間一般為15～20 min，一般半天可接診8～10例患者。④總結(jié)反饋：接診結(jié)束后進(jìn)行病例討論，2名學(xué)員簡(jiǎn)單歸納各自接診病例情況，由全科專家闡釋疑難點(diǎn)，帶教師資對(duì)學(xué)員接診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，同時(shí)指出其理論、思維方式、處置的缺陷和不足，使其逐漸養(yǎng)成全面、客觀分析病情的思維模式，有利于學(xué)員提升臨床專業(yè)知識(shí)和接診技能，遇到類似問(wèn)題能夠觸類旁通。

1.3.2 教學(xué)錄像回放

教學(xué)過(guò)程中可分別對(duì)2名學(xué)員的接診過(guò)程進(jìn)行錄像采集。在當(dāng)天接診結(jié)束后選擇具有疑點(diǎn)、難點(diǎn)、知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)病例進(jìn)行教學(xué)錄像回放，通過(guò)觀看視頻直觀地了解診療過(guò)程中存在的不足，再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有利于學(xué)員提高臨床接診能力。

1.3.3 教學(xué)PPT學(xué)習(xí)

對(duì)接診過(guò)程中出現(xiàn)的知識(shí)點(diǎn)布置下次小講課題目，以PPT形式展示，于下周接診結(jié)束后由學(xué)員進(jìn)行小講課，一般每人5～10 min，參加人員包括中心教學(xué)管理人員及其他全科醫(yī)生。

1.3.4 教學(xué)病例整合

每次教學(xué)門診結(jié)束后，2名學(xué)員應(yīng)就接診病例進(jìn)行病例總結(jié)，即門診病歷書寫+相關(guān)知識(shí)點(diǎn)發(fā)至帶教老師郵箱，由其閱讀、反饋并整理后分別發(fā)至教學(xué)辦公室及全科專家郵箱。

1.4 教學(xué)質(zhì)量考核

通過(guò)每3個(gè)月的教學(xué)門診-教學(xué)錄像回放-病例討論-病例總結(jié)-小講課的全科教學(xué)模式，對(duì)2名學(xué)員進(jìn)行考核，著重考核學(xué)員接診患者是否熟練、診療是否規(guī)范、醫(yī)患溝通是否良好，具體評(píng)分參照全科醫(yī)生門診接診能力評(píng)分表。為保證考核質(zhì)量，可由第三方擔(dān)任考核專家，如可邀請(qǐng)區(qū)級(jí)醫(yī)院臨床教學(xué)基地教學(xué)師資擔(dān)任主考。

2 全科教學(xué)門診實(shí)踐結(jié)果

2.1 教學(xué)門診接診情況

經(jīng)過(guò)2015年5—12月的實(shí)踐，為期35周的教學(xué)門診共接診患者233例，初診病例156例。其中心血管系統(tǒng)患者67例（30%）；呼吸系統(tǒng)患者36例（15%）；消化系統(tǒng)患者14例（6%）；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)患者48例（21%）；神經(jīng)系統(tǒng)患者12例（5%）；泌尿系統(tǒng)患者8人（3%）；外科患者19例（8%）；兒科患者9例（4%）；婦科患者5例（2%）；其他包括皮膚、口腔、風(fēng)濕性疾病、血液、軀體形式障礙、睡眠障礙患者等15例（6%）。

制作小講課PPT課件60份，涉及心血管系統(tǒng)13份；內(nèi)分泌系統(tǒng)12份；呼吸系統(tǒng)7份；泌尿系統(tǒng)4份；消化系統(tǒng)3份；外科如急腹癥、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺癌術(shù)后替代治療等6份；另涵蓋皮膚科、神經(jīng)科、血液科、臨床化驗(yàn)指標(biāo)意義等小講課15份。病例討論時(shí)間900 min，教學(xué)錄像回放500 min。

接診病例中平均每次預(yù)約患者5～6例，實(shí)際如約就診3～4例。每例患者平均接診時(shí)間28 min；就診患者處方總費(fèi)用11 890.7元，人均藥費(fèi)51.0元； 總檢查費(fèi)用8 155元，人均檢查費(fèi)用35元；藥占比68.5%，比同期普通全科門診下降10%；轉(zhuǎn)診病例38人，占比16%，比同期普通全科門診下降20%。

2.2 教學(xué)門診問(wèn)題

2.2.1 病例數(shù)少

按半天可接診人數(shù)為10例統(tǒng)計(jì)，33周接診患者應(yīng)為330例，但目前實(shí)際接診量?jī)H為233例。分析其原因可能為：①學(xué)員問(wèn)診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，問(wèn)診技巧欠佳，缺乏邏輯性；②學(xué)員對(duì)電腦系統(tǒng)操作不熟練，延長(zhǎng)接診時(shí)間；③教學(xué)師資對(duì)帶教過(guò)程尚不熟悉；④社區(qū)接診病例多為慢性病患者，一次就診主訴過(guò)多，就診目的寬泛，造成問(wèn)診困難；⑤老年患者與學(xué)員普通話交流有障礙，導(dǎo)致問(wèn)診困難，延長(zhǎng)接診時(shí)間；⑥預(yù)約制度存在缺陷，患者隨意性較大，未能如約就診。

2.2.2 病種單一

從數(shù)據(jù)中可看出，兒科、五官科、婦科患者僅寥寥數(shù)例，無(wú)外傷病例。兒科、五官科患者稀少可能與中心檢查設(shè)備、?？扑幬锶狈τ嘘P(guān)；婦科、外傷患者往往需配備有單獨(dú)檢查室、換藥室，而所需診室與教學(xué)門診所在地有一定距離，造成接診不便。但最為本質(zhì)的原因是全科科室功能并未完全轉(zhuǎn)換，仍按照原有?？颇Ｊ竭M(jìn)行就診，有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)的全科醫(yī)生隊(duì)伍高素質(zhì)人才較少，知識(shí)結(jié)構(gòu)比較陳舊[10]，因此有部分?？苹颊咻^少在全科診室進(jìn)行就診。

3 全科教學(xué)門診發(fā)展方向

教學(xué)門診的開設(shè)志力于提高學(xué)員的臨床診療思維，加強(qiáng)學(xué)員的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，提高全科師資帶教水平，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。規(guī)范化診療能切實(shí)降低患者就診醫(yī)療費(fèi)用，全科專家坐診能吸引患者到社區(qū)就診，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。在第一階段的探索與實(shí)踐中，中山-西渡教學(xué)門診取得了一定的反響與好評(píng)，目前應(yīng)以提高教學(xué)質(zhì)量為主，可進(jìn)行如下措施：①完善預(yù)約制度，預(yù)約后應(yīng)于就診前1～2 d電話確定就診時(shí)間，對(duì)于屢次未按預(yù)約時(shí)間就診的患者納入黑名單，減少預(yù)約患者隨意性；②與其他全科醫(yī)生互通信息，如接診中遇到疑難雜癥可預(yù)約轉(zhuǎn)診至教學(xué)門診，如此可避免教學(xué)門診的病種單一問(wèn)題，拓寬學(xué)員知識(shí)面；③加強(qiáng)預(yù)檢分診，如遇到外傷換藥病例可分診至教學(xué)門診，由其中一名學(xué)員去換藥室進(jìn)行換藥，如有需要，外科醫(yī)生可協(xié)助帶教；④增加兒科及五官科的藥物品種采購(gòu)，可聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生協(xié)助帶教；⑤診療室添加多功能檢查床，有利于婦科或其他外傷患者進(jìn)行檢查；⑥加強(qiáng)學(xué)員全科門診接診時(shí)間，如有單獨(dú)執(zhí)業(yè)資格，應(yīng)盡量單獨(dú)接診；⑦加強(qiáng)師資理論培訓(xùn)及實(shí)踐技能訓(xùn)練；⑧定期召開全科教學(xué)門診小結(jié)會(huì)議，將就診中遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋；⑨應(yīng)及時(shí)聽取各方建議，可進(jìn)行學(xué)員反饋表、師資反饋表、病員反饋表的收集，并進(jìn)行患者滿意度調(diào)查（著重與普通門診對(duì)比）；⑩設(shè)立教學(xué)管理小組并明確其職責(zé)，完善全科門診績(jī)效考核制度，提高師資帶教熱情。

隨著全科理念的深入，社區(qū)全科教學(xué)勢(shì)必成為常態(tài)，教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將趨于同質(zhì)化，望我中心的這一模式能帶來(lái)創(chuàng)新思維，有助區(qū)域內(nèi)兄弟單位借鑒。

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