兒童肝母細(xì)胞瘤的超聲診斷與鑒別

雷 磊，段偉宏（通訊作者），李況蒙，葉慧茹，黃雪梅

（1 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肝膽外科 北京 100088）

（2 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲科 北京 100088）

（3 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心放射診斷科 北京 100088）

（4 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肝膽科 北京 100088）

肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）是兒童期最常見肝臟腫瘤，90%發(fā)生≤5 歲。疾病早期診斷征像不明顯，患兒臨床多表現(xiàn)為腹部進(jìn)行性膨大、食欲不振、消瘦、發(fā)熱等癥狀。手術(shù)切除腫瘤是HB 的重要治療手段，臨床中以手術(shù)+化療為主的MDT 模式取得良好的治療效果。超聲是檢查兒童肝母細(xì)胞瘤的首要檢查手段，診斷特異度和敏感度高，結(jié)合肝同位素掃描診斷方法，更利于診斷準(zhǔn)確率的提升?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院接診的40 例肝母細(xì)胞瘤患兒當(dāng)作觀察對(duì)象，患者均符合兒童肝母細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過手術(shù)病理檢查確診。排除臨床資料不全、手術(shù)禁忌癥、藥物過敏、精神意識(shí)障礙、臟器嚴(yán)重?fù)p害者。患者月齡8 ～60 月，平均月齡25.3±4.2 個(gè)月。男21 例，女19 例。臨床表現(xiàn)中均有不同程度的消瘦、食欲不振、腹脹、便秘，黃疸33 例，腹部包塊35 例，其中，30 例患兒有不明原因發(fā)燒。AFP（查血清甲胎蛋白）水平均明顯增高。研究通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

利用飛利浦IU22 彩色超聲診斷儀與線陣探頭展開超聲檢查診斷。在肝臟部位行常規(guī)二維超聲檢查過程中，患者取仰臥位，詳細(xì)記錄病灶位置、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、囊變等病灶相關(guān)信息，記錄圖像信息。由兩名主治以上醫(yī)師研究后確定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察小兒肝母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)。以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析二維超聲檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行秩和檢驗(yàn)其數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行卡方檢驗(yàn)差異性；組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

超聲與病理檢查方式在病灶部位的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況、包膜、鈣化、壞死、囊變等方面的檢出率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；超聲在顯示腫瘤形態(tài)方面與病理檢查方式的檢出率一致，數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。如表1 所示。

表1 檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 分型

根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，肝母細(xì)胞瘤可分為混合型、胚胎型、胎兒型幾種類型。根據(jù)超聲圖像特征的差異，根據(jù)兒童肝母細(xì)胞瘤大小、形態(tài)分為以下三型：一是結(jié)節(jié)型（直徑≤5cm）。圖像征象有肝外形尚可、呈規(guī)則形態(tài)；肝內(nèi)部回聲不均，可見單發(fā)或者多發(fā)圓形、橢圓形或分葉狀結(jié)節(jié)（直徑≤5cm）；單發(fā)結(jié)節(jié)邊界較清，多發(fā)者邊界不清，大小不一；膽道系統(tǒng)不受腫塊累及等表現(xiàn)。二是巨塊型（直徑＞5cm，直徑＞10cm 為巨塊型）。圖像征象有肝臟顯著增大、呈不規(guī)則形態(tài)（可有明顯突起）；巨型團(tuán)塊超過肝臟2/3 且呈類圓形或分葉狀腫塊，內(nèi)部非均勻性增強(qiáng)為特點(diǎn)；腫塊邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。內(nèi)部因腫瘤組織成分不同，表現(xiàn)為回聲強(qiáng)弱不等，光點(diǎn)分布不均；若伴壞死出血可見液性暗區(qū)，若瘤體內(nèi)含有骨化組織或鈣化灶，可見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。彩色多普勒顯示團(tuán)塊內(nèi)血流信號(hào)較豐富，肝動(dòng)脈供血增加，多普勒顯示為高速高阻流速曲線。膽道系統(tǒng)不受腫塊累及等表現(xiàn)。三是彌漫型，圖像征象有肝形態(tài)失常、進(jìn)行性增大，邊緣不光滑。肝內(nèi)部回聲彌漫型紊亂，可見小結(jié)節(jié)感（直徑≤2cm）；呈浸潤生長（周邊蟹足樣浸潤現(xiàn)象清晰可見），與肝實(shí)質(zhì)分界模糊；膽囊擠壓移位，肝膽總管被腫塊包圍并擠壓變形；沿腹主動(dòng)脈至下腔靜脈檢查可見腫大淋巴結(jié)等表現(xiàn)，部分肝母細(xì)胞瘤可顯示下腔靜脈或門靜脈內(nèi)瘤栓回聲。

2.3 鑒別

超聲檢查兒童肝母細(xì)胞瘤，應(yīng)當(dāng)注意與腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤、右腎胚胎瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤等兒童常見腫瘤的鑒別診斷。尤其是肝細(xì)胞癌，有明顯的肝大與伴有肝硬化等表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)區(qū)分。肝囊腫有囊性結(jié)構(gòu)與液平等超聲圖像表現(xiàn)。肝臟血管瘤有無包膜等影像學(xué)檢查表現(xiàn)。

3 討論

兒童肝母細(xì)胞瘤起源于肝臟胚胎原基細(xì)胞，屬于上皮來源的肝臟惡性腫瘤，有家族性發(fā)病傾向，是嬰幼兒常見肝臟腫瘤，占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的62%。疾病惡化可能性大，能夠通過淋巴或血液等途徑轉(zhuǎn)移，可向腦、淋巴結(jié)、腹腔等部位轉(zhuǎn)移。兒童肝母細(xì)胞瘤病因與胚胎結(jié)締組織異常發(fā)育有關(guān)，多為單發(fā)，腫瘤直徑在5 ～25cm 之間，圓形，邊界清晰。腫瘤表現(xiàn)直接受所含軟骨、骨樣、纖維組織等間葉組織成分影響[1-2]。發(fā)病初期發(fā)熱與黃疸等癥狀表現(xiàn)不明顯，有明顯腹部脹滿表現(xiàn)，易被誤診為腹部腫塊。隨著病程延長，腹痛與食欲減退等癥狀明顯，有促進(jìn)性早熟與皮膚色素沉著等危害，晚期有下肢水腫與繼發(fā)性貧血等表現(xiàn)[3-5]。

影像學(xué)檢查兒童肝母細(xì)胞瘤有較高的診斷價(jià)值，可明顯發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位性病變。超聲是診斷兒童肝母細(xì)胞瘤的首選檢查方式，顯示腫塊不均質(zhì)回聲增強(qiáng)，肝臟局部增大，呈失態(tài)形狀，肝內(nèi)可見巨塊型強(qiáng)回聲，內(nèi)部強(qiáng)弱不等，液化時(shí)呈混合型回聲圖像。偶爾可見不規(guī)則或瘤內(nèi)呈點(diǎn)狀的鈣化灶，腫瘤包膜光帶完整。各組織類型的兒童肝母細(xì)胞瘤超聲圖像特征近似；對(duì)此，在組織類型鑒別上特異性相對(duì)較低，腫瘤回聲成分雜多，可診斷為混合型腫瘤。在腫瘤形態(tài)上診斷準(zhǔn)確率與病理檢查結(jié)果一致，突顯了超聲檢查方式在此方面的獨(dú)特優(yōu)勢。腫瘤邊界與包膜完整性等指標(biāo)，在預(yù)后評(píng)價(jià)中發(fā)揮著價(jià)值作用。但本次研究結(jié)果顯示，超聲顯示腫瘤邊界、包膜完整性、內(nèi)部壞死、囊變、鈣化等方面，與病理檢查結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表示超聲在判斷腫瘤浸潤情況的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)局限。為提高兒童肝母細(xì)胞瘤診斷準(zhǔn)確率與鑒別診斷成效，還需結(jié)合CT 等影像學(xué)檢查方式，以確保治療方案制定的針對(duì)性與可行性。影響超聲診斷作用價(jià)值發(fā)揮的因素較多，包括影像學(xué)醫(yī)師的技術(shù)水平等因素，還需豐富影像學(xué)醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)，以準(zhǔn)確鑒別兒童肝母細(xì)胞瘤疾病[6]。

綜上所述，超聲檢查兒童肝母細(xì)胞瘤在診斷腫瘤形態(tài)方面十分準(zhǔn)確，在顯示包膜完整性等腫瘤周圍浸潤方面的應(yīng)用價(jià)值有限，能夠?yàn)槟[瘤治療方案制定與預(yù)后判斷提供價(jià)值參照。