超聲造影在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的應用價值

李 青，朱玥涵

（普洱市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 云南 普洱 665000）

超聲造影（CEUS）是一種純血池的顯像技術，CEUS 可以顯示腫瘤的新生血管和腫瘤的血流的灌注模式，這項技術在肝臟腫塊的診斷中應用已經很成熟[1]，但是在淺表器官的診斷中還存在有一定的爭議，本文對我院2017 年3 月—2017 年10 月，高頻超聲檢查中發(fā)現的80 例乳腺腫塊的患者行乳腺超聲造影檢查，并行穿刺活檢或手術治療獲得了病理結果的乳腺患者進行回顧性的分析，探討普通超聲和超聲造影在乳腺的良性腫瘤和惡性腫瘤中聲像圖的不同表現，用于明確超聲造影在乳腺的良、惡性腫瘤的鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例患者均為2017 年3 月—10 月收住我院的乳腺腫瘤患者，均為女性患者，年齡在21 ～66 歲之間，平均年齡40.285±8.243 歲，全部患者均行二維超聲和超聲造影檢查，并且全部患者均行穿刺活檢或手術治療獲得了病理結果，乳腺腫塊中良性腫瘤48 個，惡性腫瘤32 個，所有病例均經術后病理檢查證實。

1.2 儀器與方法

1.2.1 二維超聲檢查 本組全部患者均使用三星RS80A、邁瑞M9、飛利浦IU22、飛利浦Elite 等高頻彩色超聲診斷儀，二維超聲探頭頻率為8-12NHZ，患者取平臥位、側臥位，依據“外上象限→外下象限→內下象限→內上象限”的順序檢查乳腺的各個象限，再以乳頭為中心進行扇形、環(huán)形等多方位的掃查，找到腫塊之后重點觀察腫塊所在部位（用象限、時鐘、距乳頭、距皮描述），分析腫塊的內部回聲、邊緣、形態(tài)、縱橫比、有沒有鈣化以及血流信號的分布等情況[2]。根據北美放射學會制定的乳腺超聲BI-RADS 分類標準（第四版），結合患者年齡等因素，對乳腺腫塊進行BI-RADS 分類。

1.2.2 超聲造影檢查 使用 邁瑞M9彩色超聲診斷儀，超聲探頭頻率5.7 ～13MHz。超聲造影劑選用Bracco 公司生產的聲諾維（SonoVue）干粉劑。詳細了解病史，告知患者并簽署知情同意書，準備好搶救設備及搶救藥品，二維常規(guī)超聲顯示乳腺內病變位置，對于多發(fā)病灶患者選取最可疑的病灶作為超聲造影的對象。根據患者的不同情況調整體位、探頭位置、增益、PRF 等，在基頻狀態(tài)下將圖像調至最佳。選取病灶得最大切面或病灶血流最豐富的切面（應顯示部分的周圍正常腺體組織作為對照），使用造影探頭并切換至超聲造影模式。保持探頭的位置和患者的體位不變，調整好所需要得參數，囑患者平靜呼吸，避免深呼吸及移動。經外周血管快速團注準備好的造影劑4.8ml（5.0ml 生理鹽水震蕩，配置成六氟化硫微泡混懸液），注射后用5.0ml 生理鹽水沖管，并同時連續(xù)實時觀察病灶的動態(tài)灌注過程，且進行圖像的存儲。如果一次注射結果不滿意，可進行第二次注射并觀察。

2 結果

以病理結果為金標準，80 例病灶，惡性32 例，其中：浸潤性導管癌26 例，小葉原位癌4 例，導管內癌1 例，導管癌伴小葉癌1例；良性48 例，其中：纖維腺瘤22 例，導管內乳頭狀瘤10 例，腺病8 例，增生結節(jié)5 例，囊性增生3 例。病理檢查結果中顯示惡性腫瘤32 例，良性腫瘤48 例；超聲造影診斷符合77 例，準確率為96.25%，二維超聲診斷符合59 例，準確率為73.75% 。

3 討論

早期乳腺腫瘤常規(guī)二維形態(tài)學特征表現不明顯，尤其對于微小病灶及常規(guī)超聲診斷BI-RADS：3 ～4 類的病灶。目前臨床應用的超聲造影劑為微氣泡,粒徑通常為2～5pum,經外周靜脈注入后,能自由通過肺循環(huán),再到體循環(huán),到達靶器官或組織,但不能穿過血管內皮進入組織間隙,因此決定了超聲造影是一種純血池顯影技術，超聲造影顯示的是病變組織的微血管構架，病變的腫瘤血管的形成是超聲造影的病理基礎。常規(guī)二維超聲檢查中的 PDI及CDFI 可以檢測到腫瘤的血供情況，但不能獲得完整的腫瘤血管分布的情況，并且PDI 及CDFI 對腫瘤內部及周邊血管的分辨力較差，特別是對乳腺腫塊中微小血管中的低速血流顯示較差，對于腫瘤的早期診斷比較困難。

本組病例的48 例良性腫塊中44 例腫塊表現為較均勻的點狀低增強為主的造影表現，且沒有明顯的達峰時間，這主要是因為良性腫瘤的血管解剖學及血流動力學的表現而造成的，良性腫瘤的血管分布較均勻。所以良性腫瘤的造影表現多為造影劑分布均勻或呈散在的點狀、條狀分布，并表現為均勻性等增強。見圖1。

本組病例的32 例惡性腫瘤中，造影表現各有不同，當造影劑進入到腫塊的時候，惡性腫瘤主要表現為快進高增強（共29 例），灌注方式多表現為不均勻性的增強（共26 例），消退方式大多表現為慢退（共28 例）。這些造影表現是因為惡性腫瘤的生長方式所決定的。相關資料顯示，乳腺癌的腫瘤細胞可以分泌血管內皮生長因子等血管活性物質，并且腫瘤的細胞能夠誘導腫瘤新生血管的形成，還可以使腫瘤中的動脈、靜脈之間發(fā)生異常吻合，使得腫瘤區(qū)域形成豐富的血管網，且惡性腫瘤的血管缺乏正常組織血管的樹枝分支結構，并且惡性腫瘤多會向周圍組織浸潤生長，隨著惡性腫瘤生長血管床的重大改變則腫瘤血管也就從正常的口徑細小、較均一的毛細血管床，變成為擴張的、竇狀隙不成熟的血管網，這樣的血管不但數目多，管腔擴張，并且具有豐富的吻合，形成血管的動、靜脈瘺，血管與血管之間缺乏完整的基底膜，這些腫瘤血管走形迂曲，血管管壁較薄，血管內徑粗細不一。造影劑通過時，速度較快，短時間內到達腫瘤內的造影劑量多，所以形成腫瘤的明顯的快進高增強，由于腫瘤血管分布不均勻，管腔粗細不等，造成了造影劑分布不均勻，并形成局限的團狀增強。這些病理改變均可造成靜脈回流障礙，所以腫瘤在灌注的早期會出現造影劑大量快速進入，并且滯留時間長，表現為快進高增強而消退減慢。另外，由于腫瘤的生長時期不同，血供特點也會不同，惡性腫瘤由于生長過快則會因為供血不足而出現壞死，則造影劑進入后可表現為不均勻性增強，造影后壞死部分動脈期及靜脈期均表現為無增強區(qū)域，見圖2。本組80 例病例中3 例囊性病變超聲造影表現為無增強，超聲造影診斷為囊腫，其余77 例病例均得到了良好的灌注表現，術后病理也證實，為臨床提供了較為準確的診斷依據。超聲造影在鑒別囊、實性腫塊上有著無可替代的優(yōu)勢。

超聲造影后惡性腫瘤的最大縱徑、橫徑的測量值可明顯大于造影前的常規(guī)超聲的測量值，乳腺的惡性腫瘤造影后腫塊范圍要明顯大于造影前的常規(guī)超聲顯示的腫塊范圍。這主要是與惡性腫瘤的浸潤性生長方式有關，超聲造影能顯示腫瘤浸潤到周圍組織中的微血管（在常規(guī)超聲中檢查中很難顯示清晰），與常規(guī)二維超聲相比，超聲造影檢查更能準確地提供腫塊的大小，邊界、滋養(yǎng)血管的情況。乳腺良性腫塊超聲造影多表現為腫塊的邊界清楚，呈高增強表現，造影劑分布較均勻，腫塊內部一般無充盈缺損，周圍沒有明顯的滋養(yǎng)血管，增強后病灶大小無明顯改變。乳腺的惡性腫瘤超聲造影多表現為腫塊的形態(tài)不規(guī)則、呈快進高增強、內部可見有充盈缺損，造影劑分布不均勻，增強后病灶擴大（較常規(guī)二維超聲比較＞3.0mm），可有明顯的滋養(yǎng)血管，還可見“太陽征”，見圖2。

超聲造影（CEUS）檢查能夠更為準確的判斷乳腺腫瘤的良、惡性征象，能為臨床提供更有價值的診斷依據，值得臨床推廣應用。

圖1

圖2