新型冠狀病毒肺炎感染疫情下非發(fā)熱患者放射檢查的分診建議

馬超偉，白亞妮，陳曉娜，何子福（通訊作者）

（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射診斷科 陜西 西安 710032）

2019 年12 月湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎的感染病例后，肺炎感染疫情在各地快速蔓延。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19[1]。國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）納為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、防控措施[2]。新型冠狀病毒具有潛伏期長、傳染性強，起隱匿人群普遍易感等特點[3]，且還有部分無發(fā)熱、無流行病史感染者存在。放射影像檢查是臨床篩查COVID-19 患者的重要環(huán)節(jié)，放射技術人員在對患者進行DR 或CT 檢查過程中，難免直接或間接接觸到感染患者，造成未知的職業(yè)暴露，成為院內感染傳播者。鐘南山院士團隊1099 例的研究數(shù)據表明[3]，COVID-19患者在入院時，只有43.1%的患者表現(xiàn)發(fā)熱癥狀，87.9%的患者是在住院期間發(fā)熱，一半以上的患者早期臨床癥狀較輕，如果在疫情防控當中，對疑似病例的排查只通過測體溫進行，就可能“遺漏大量不發(fā)熱的患者”。如何更好地管理疑似患者以及可疑者，特別是隔離潛在感染源，避免這些潛在的患者或者病毒攜帶者引起二次感染，是疫情防控任務不可忽視的重點，院內防控要切斷一切傳播途徑，杜絕醫(yī)護人員和患者之間的交叉感染。本文以門急診放射DR 檢查環(huán)境為例，討論設計COVID-19 疫情期間的防控預案，依據COVID-19 的臨床表現(xiàn)從患者有無發(fā)熱、流行病史、上呼吸道癥狀，病因及檢查項目細化類別，分別采取不同的檢查流程和人員防護策略總結如下，供各位同仁參考。

1 門急診患者的管理策略

1.1 新冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)及流行病學

1.1.1 新冠肺炎感染者常見體征 發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛和腹瀉等癥狀；在較嚴重病例中，可導致肺炎、嚴重急性呼吸衰竭、腎功能衰竭，甚至死亡[4-5]。

1.1.2 流行病學定義 近2 周有無疫區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；近2 周有無接觸來自疫區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者[5]。

1.2 門急診患者的分類管理

新冠狀病毒肺炎發(fā)病隱匿，部分確診病例早期并無發(fā)熱表現(xiàn)，存在感染傳播的極大隱患，為防止院內交叉感染，對門急診普通患者要加強感染防控管理，避免潛在的患者或病毒攜帶者引起再次感染，成為超級傳播者。國家衛(wèi)生健康委員會《新冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[5]指示的COVID-19 的初期臨床癥狀表現(xiàn)，針對患者是否發(fā)熱、流行病史、上呼吸道癥狀，病因及檢查項目細化分類，具體如表1。

2 門急診患者放射DR檢查應急預案

2.1 DR 組人員架構管理及崗位職責，

依據《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[6]、《西京醫(yī)院新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控規(guī)定（暫行）》、《西京醫(yī)院放射科應對新型冠狀病毒疫情應急預案和防控指南》的指引和要求，合理分組應對門急診患者檢查需求，將DR 組放射技術人員與登記分診人員分為：登記預約組、急診組、門診組、床旁組，并安排固定人員分別值守。

2.1.1 門診技術長為DR 組負責人，負責各組間人員崗位協(xié)調，院內感控培訓與監(jiān)督，物資分配管理及工作人員的健康管理。

2.1.2 登記預約組：一級防護，負責門急診患者分診、查閱患者檢查單、詢問有無流行病學史并做好登記；依照門急診患者類別（表1）指引分流患者到相應防控類別檢查室；處理患者檢查報告及膠片咨詢事宜；合理安排每個檢查室患者就診數(shù)量，減少患者等待時間，適當限制患者及陪同家屬的數(shù)量和活動區(qū)域。

2.1.3 急診組：二級防護，接診發(fā)熱患者及疑似患者的排查，疑似病例防控；采取先檢查高度疑似患者后檢查發(fā)熱患者的等級順序，患者檢查使用的一次性床單應一人一換，完成檢查后及時對設備、空氣、地面和物表消毒。

2.1.4 門診組：一級防護，接診門診無發(fā)熱患者，特別注意患者流行病史的篩查，警惕無發(fā)熱病毒攜帶者的院內感染；發(fā)現(xiàn)疑似患者后，應采取應急措施，就地暫時隔離，同時啟動上報流程?；颊唠x開時，對檢查室全面消毒。

2.1.5 床旁組：急診重癥搶救室及住院患者的床旁檢查，對發(fā)熱患者或疑似病例提前與臨床醫(yī)生重點溝通，根據實際情況準備檢查流程及防護措施。若發(fā)熱或疑似患者申請床旁檢查，檢查技師做到三級防護標準，按照病區(qū)管理要求做好射線防護及移動檢查設備的消毒。

2.2 合理設置診療環(huán)境

2.2.1 根據《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》[7]規(guī)定，依據放射科實際情況劃分污染區(qū)、半污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、醫(yī)患專用通道，均嚴格執(zhí)行消毒隔離。參考門急診患者管理類別（表1）分別布局獨立的檢查區(qū)域、放射檢查設備及自助報告打印機。若無條件單獨劃分專用檢查設備，在接診確診患者或疑似患者前需設置隔離區(qū)域及警示標識，防止患者之間交叉感染；接診后對檢查區(qū)域進行徹底的設備、地面、物表及空氣消毒。對影像學表現(xiàn)符合的疑似患者應暫時在檢查室采取隔離措施，通知診斷醫(yī)生判斷患者風險，若疑似患者立即啟動醫(yī)院上報流程，由醫(yī)院專人負責跟蹤管理。

2.2.2 對發(fā)熱門診及疑似患者進行分時段、分批次集中檢查，并安排專人帶領患者按特定路線到專用檢查室，檢查結束后統(tǒng)一將患者帶回觀察隔離區(qū)，檢查結果由專人負責領取，避免患者及患者家屬在污染區(qū)長時間滯留。

2.2.3 對無發(fā)熱、有流行病學史且存在上呼吸道癥狀的患者安排門診專用檢查室，檢查人員執(zhí)行二級防護，檢查后通知診斷醫(yī)生盡快完成影像報告，告知患者20 分鐘內在專用膠片打印機自行打印結果，減少患者等待時間。

2.2.4 對無發(fā)熱，無流行病學史等其他病因的門急診患者安排至門診普通檢查室，檢查人員執(zhí)行一級防護，檢查后告知患者30 分鐘后普通膠片打印機自行打印影像報告。

2.3 門急診患者DR 檢查流程及方案

2.3.1 依據門急診患者管理類別的分類，制定DR 檢查應急流程和患者的預約分配方案，具體流程如圖1。

圖1 門急診患者放射DR 檢查流程

2.3.2 發(fā)熱門診A1 類患者從接診開始專人負責放射檢查管理，分批次、分時段集中檢查，檢查結束后集中帶回發(fā)熱門診，檢查結果由專人負責打印。

2.3.3 發(fā)熱門診患者檢查前，提前電話告知急診DR 檢查室，檢查室執(zhí)行消毒操作及緩沖區(qū)區(qū)域設置。

2.3.4 門急診A2、A3 類患者篩查疑似病例及上呼吸道不適時，技術人員要嚴格執(zhí)行二級防護和消毒，學習識別COVID-19患者的胸部影像學表現(xiàn)，排查潛在的肺炎隱匿患者。

2.4 加強放射人員的感控培訓

2.4.1 疫情特殊時期，盡可能減少人員聚集性學習，多利用各網絡平臺（微信、中國繼續(xù)醫(yī)學教育網、好醫(yī)生APP、華醫(yī)網等）的方式，開展COVID-19 相關知識培訓和醫(yī)療隔離技術規(guī)范，做到全員培訓。

表2 門急診DR 檢查各工作區(qū)防護用品配置

2.4.2 DR 組負責人督導工作人員感控知識考核和相關操作培訓。依照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》[7]、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[8]規(guī)定，在進行醫(yī)療檢查時按照不同環(huán)境等級穿戴相對應的防護用品，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、戴口罩、進入或離開污染隔離區(qū)時穿戴及脫摘防護用品流程。

2.5 防護用品的配置和適用環(huán)境

影像學檢查是診斷COVID-19 的必備條件，檢查技師直接面對患者，處于感染疫情高風險區(qū)間，參考《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護品使指引用范圍（試行）的通知》[9]要求，嚴格落實防護用品的配置（表2），正確穿戴和脫摘防護用的一次性乳膠檢查手套、帽子和和醫(yī)用防護口罩，佩戴護目鏡和防護服。

2.6 場所消毒及醫(yī)療廢物處理

2.6.1 檢查室、預約登記室及辦公區(qū)每日常規(guī)消毒依據《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)定》[10]要求，每日通風3 次，每次不少于30min；紫外線消毒照射3 次，每次1 小時；空氣消毒機對檢查室逐個空氣消毒，每日2～3 次，每次1 小時；設備、地面及物表使用500mg/L ～1000mg/L 含氯消毒劑擦拭或噴灑，不耐腐蝕的設備表面用雙鏈季銨鹽濕巾或75%酒精擦拭消毒，每日3 次；檢查室每日工作結束后使用過氧乙酸噴灑消毒。

2.6.2 發(fā)熱、疑似患者檢查后消毒 發(fā)熱或疑似患者檢查后需立即消毒，空氣消毒機對空氣消毒1 小時，可同時在無人狀態(tài)下紫外線持續(xù)性消毒；設備、地面及物表使用1000mg/L 含氯消毒劑擦拭或噴灑，不耐腐蝕的設備表面75%酒精擦拭消毒；肉眼可見污染物用2000mg/L 含氯消毒劑噴灑后使用一次性吸水材料清除污染物，然后擦拭消毒，作用30min 后清水擦拭干凈。

2.6.3 醫(yī)療廢物處理 患者所有的廢棄物都應視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》[11]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》[12]管理；放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝處置；醫(yī)療廢物袋需雙層封扎、標識清楚、密閉轉運；嚴禁隨意丟棄口罩、手套帽子等防護用品；醫(yī)療廢物由醫(yī)院專人收集處理，做好交接記錄。

3 討論

COVID-19 是突發(fā)在人體身上的一種全新病毒，目前對其認知非常有限。Yang Y 等8866 例COVID-19 病例數(shù)據表明[13]，COVID-19 傳播能力強、傳播速度快，基本傳染數(shù)R0=3.77，患者最早出現(xiàn)COVID-19 相關癥狀到確診，中位時間是5 天。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局更新《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第六版）》方案中對COVID-19 的病原學特點、傳播途徑、鑒別診斷及治療方案等方面進行了闡述，主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，確定了長時間在密閉空氣中存在氣溶膠傳播的可能性，輕癥患者早期臨床表現(xiàn)隱匿，僅有發(fā)熱、干咳、乏力及輕微上呼吸道癥狀[5]。鐘南山團隊1099 確診患者數(shù)據表明[4]存在一半以上病例早期并無發(fā)熱表現(xiàn)，假如在疫情防控當中，對疑似病例的排查只通過測體溫進行，就可能“遺漏大量不發(fā)熱的患者”。目前體溫測量基本上是公共區(qū)域疑似病例篩查的唯一手段，是守衛(wèi)醫(yī)院門急診大門的“第一哨位”，但病毒的隱匿特性讓發(fā)熱篩查也無法完全阻擋其在大門之外。對門急診的檢查環(huán)境要做出更細化的應急防控預案，依據患者除發(fā)熱外，流行病學史、是否有上呼吸道癥狀、病因等就診信息全面剖析，在就診的逐個環(huán)節(jié)防控排查，杜絕病毒攜帶者在院內成為超級傳播者，保護醫(yī)生和患者的安全。對COVID-19 的鑒別診斷主要依靠影像學CT 檢查、核酸檢測或病毒基因測序方法[5]。放射DR 檢查雖不是COVID-19 影像學的首選檢查，可大家對CT 的既往認知中費用高、電離輻射大于DR 的顧慮，仍有兒科、急診內科等科室患者申請胸部DR 檢查的情況，亦不能完全排除DR 檢查遇到病毒攜帶者或疑似病例的可能性，包括患者在院內完成檢查項目時也存在同樣的風險。

面對新型冠狀病毒肺炎疫情在全國多地被確診，大多數(shù)醫(yī)院都采用網上預約掛號的形式，并嚴格限制了每日就診數(shù)量，自1 月23 日至今門急診患者數(shù)量均大幅度銳減，但對于部分依賴醫(yī)療支持的慢性病患者（定期透析患者，腫瘤放化療患者等）仍需要前往醫(yī)院就診。因此防控顯得尤為重要，醫(yī)院門急診作為患者就醫(yī)的重要途徑，在進行醫(yī)療救治的同時，制定對應疫情傳播特點的防控預案，針對門急診患者就診流程的薄弱環(huán)節(jié)針對性改進，加強傳染源的篩查，阻斷一切感染途徑的保護易感人群，避免院內交叉感染。