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    犬食道裂孔疝病例報(bào)告

    2020-05-17 09:22:50謝光平謝富強(qiáng)
    中國獸醫(yī)雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:橫膈縱膈患犬

    魏 琦 , 謝光平 , 謝富強(qiáng)

    (1. 瑞派-深圳影像中心 , 廣東 深圳 518001 ; 2. 瑞派-深圳佰佳布吉院 , 廣東 深圳 518100 ; 3. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 , 北京 海淀 100193)

    食道裂孔位于橫膈上、兩側(cè)膈腳之間,食道從該孔穿過橫膈。食道裂孔疝指的是腹腔器官或結(jié)構(gòu)穿過食道裂孔進(jìn)入縱膈。犬食道裂孔疝共分為4個(gè)類型,Ⅰ型為滑動(dòng)性食道裂孔疝,Ⅱ型為食道旁疝,Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型并發(fā),Ⅳ型為胃-食道套疊。食道裂孔疝好發(fā)品種包括沙皮犬、英國斗牛犬、法國斗牛犬和松獅犬,其臨床癥狀主要與返流和繼發(fā)性的吸入性肺炎相關(guān)。食道裂孔疝主要通過影像學(xué)診斷。本文介紹的病例為通過X線和CT聯(lián)合診斷后確診為食道裂孔疝Ⅲ型(滑動(dòng)性食道裂孔疝及食道旁疝),最后通過手術(shù)治療(疝孔縮小術(shù)、食道固定術(shù)和左側(cè)胃固定術(shù))痊愈。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 基本情況

    1.1 病例基本信息 蝴蝶犬串,3.2歲,雄性未去勢(shì)。

    1.2 病史 慢性嘔吐約2個(gè)月,時(shí)好時(shí)壞。2個(gè)月前開始出現(xiàn)嘔吐和咳嗽,有時(shí)吃完馬上就吐;嘔吐物有時(shí)是未消化的食物,有時(shí)是白色泡沫;換過犬糧,但沒有作用;精神良好,食欲正常,大小便正常;驅(qū)蟲免疫齊全。按照常規(guī)胃腸炎治療半個(gè)月,效果不明顯。

    1.3 體格檢查 體表淋巴結(jié)(包括雙側(cè)下頜淋巴結(jié)、肩前淋巴結(jié)和腘淋巴結(jié))未見增大??谇火つゎ伾矍覞駶?。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)<1.5 s,正常。誘咳陰性;心肺聽診未見異常;腹部觸診未見異常。

    1.4 鑒別診斷 巨食道癥、食道裂孔疝、肺炎、不完全腸梗阻、胰腺炎、胃腸炎、肝臟疾病、腎臟疾病等。

    1.5 診斷計(jì)劃 實(shí)驗(yàn)室診斷(傳染病、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清生化和C-反應(yīng)蛋白)和影像學(xué)檢查(X線檢查和CT檢查)。

    2 診斷

    2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

    2.1.1 傳染病試紙板抗原檢查 犬瘟熱病毒(CDV)陰性、犬細(xì)小病毒(CPV)陰性、犬冠狀病毒(CCV)陰性。

    2.1.2 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)檢查 CBC檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍,且紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板形態(tài)均未見明顯異常。

    2.1.3 C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢查 CRP:38.80 mg/L(正常范圍:<10 mg/L),提示輕中度炎癥。

    2.1.4 血清生化檢查 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT=295 U/L,正常范圍:10~125 U/L)輕度升高,提示可能存在肝臟損傷或肌肉疾?。患◆?CREA=0.4 mg/dL,正常范圍:0.5~1.8 mg/dL)輕度降低,臨床意義不大。除ALT和CREA以外,其他生化指標(biāo)均在正常范圍。

    2.2 影像學(xué)檢查

    2.2.1 X線檢查 結(jié)果見圖1。X線檢查結(jié)果顯示:患犬氣管下壓;胸段食道擴(kuò)張積氣;側(cè)位椎膈三角區(qū)可見軟組織密度團(tuán)塊,其內(nèi)部可見氣體密度,正位在心尖尾側(cè)同樣可見該團(tuán)塊;正位左側(cè)橫膈不完整,正側(cè)位均懷疑胃軸前移;心肺未見明顯異常。結(jié)果提示:(1)胸段食道全段擴(kuò)張積氣;(2)懷疑食道裂孔疝、橫膈疝或肺大皰,建議進(jìn)行CT檢查。

    2.2.2 CT檢查 結(jié)果見中插彩版圖2。CT檢查提示:(1)食道裂孔疝Ⅲ型(滑動(dòng)性食道裂孔疝及食道旁疝);(2)肺部未見明顯異常。

    2.3 診斷結(jié)果 犬常見傳染病已排除,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,患犬確診為食道裂孔疝Ⅲ型(滑動(dòng)性食道裂孔疝及食道旁疝),并存在中度炎癥,可能來源由于食道。ALT的升高可能來源于食道、胃或橫膈的損傷。整體來說,患犬體況良好。

    圖1 患犬胸部側(cè)位(左)和正位(右)X線片

    3 治療與預(yù)后

    3.1 治療 患犬整體體況良好,且之前的保守治療(藥物治療)無效,于是決定擇期手術(shù)。手術(shù)流程(見中插彩版圖3):腹部前腹側(cè)正中切口(從劍突至臍孔),將肝臟左葉向右牽引,暴露食道裂孔。復(fù)位食道裂孔疝并使用不可吸收線結(jié)節(jié)縫合以減小食道裂孔的大小,接著將食道縫合到橫膈上(食道固定術(shù)),最后將胃底與左側(cè)腹壁固定(左側(cè)胃固定術(shù))。常規(guī)關(guān)腹。

    術(shù)后給予常規(guī)輸液治療、預(yù)防性抗生素(阿莫西林克拉維酸鉀)及食道炎的治療(奧美拉唑及硫糖鋁)。

    3.2 轉(zhuǎn)歸 患犬術(shù)后3~4 d內(nèi)偶見咳嗽和嘔吐,給予對(duì)癥治療;術(shù)后1周出院,之后再無癥狀。

    4 討論

    食道裂孔位于橫膈上、兩側(cè)膈腳之間,其周圍的肌肉較橫膈其余部分稍厚。食道從該孔穿過橫膈[1]。

    食道裂孔疝指的是腹腔器官或結(jié)構(gòu)穿過食道裂孔進(jìn)入縱膈。犬食道裂孔疝共分為4個(gè)類型[2]。Ⅰ型指的是腹部的食道和部分的胃向頭側(cè)移位并穿過食道裂孔,使得胃-食道結(jié)合處進(jìn)入胸腔,即滑動(dòng)性食道裂孔疝。此類為犬最常見的裂孔疝;Ⅱ型為食道旁疝,指食道后括約肌仍位于食道裂孔處,而部分胃從其旁邊疝入縱膈內(nèi);Ⅲ型同時(shí)具有Ⅰ型和Ⅱ型的特點(diǎn),即滑動(dòng)性食道裂孔疝和食道旁疝同時(shí)發(fā)生;Ⅳ型為胃-食道結(jié)合處位置正常,胃部分進(jìn)入食道腔內(nèi),即胃-食道套疊。

    食道裂孔疝分為先天性和獲得性2種。前者是因?yàn)槭车懒芽谆螂?食道韌帶發(fā)育異常引起的,好發(fā)品種包括沙皮犬、英國斗牛犬、法國斗牛犬和松獅犬,通常1歲前就有癥狀。后者主要繼發(fā)于橫膈修補(bǔ)、創(chuàng)傷、食道疾病、上呼吸道疾病以及神經(jīng)肌肉疾病[3]。人醫(yī)廣泛接受的理論認(rèn)為,獲得性食道裂孔疝的發(fā)生是由于腹腔壓力異常升高后引起胸-腹腔壓力梯度升高,從而導(dǎo)致胃-食道結(jié)合處穿過正常的食道裂孔進(jìn)入胸腔。另外,上呼吸道梗阻時(shí),吸氣時(shí)胸內(nèi)壓降低,也可能會(huì)導(dǎo)致食道返流和疝的形成[4]。

    食道裂孔疝的主要癥狀為返流,并繼發(fā)吸入性肺炎[2]。其他癥狀包括:嘔吐、流涎、吞咽困難、呼吸窘迫、吐血厭食和體重下降。部分患病動(dòng)物無癥狀。

    食道裂孔疝主要通過影像學(xué)診斷[5]。在胸部X線平片中,通常在胸腔尾背側(cè)(靠近食道裂孔處)可見一個(gè)軟組織團(tuán)塊。團(tuán)塊內(nèi)部可能存在氣體,這些氣體有助于識(shí)別疝出的胃。由于滑動(dòng)性食道裂孔疝是間歇性的,尤其是貓,所以需要多拍幾張X線片。其他征象還包括不同程度的食道擴(kuò)張和肺炎。食道造影可以顯示出胃-食道結(jié)合處和胃折,有時(shí)甚至可見狹窄處。透視由于是動(dòng)態(tài)的,因此可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端食道蠕動(dòng)下降(排空延遲)或胃食道返流。在透視檢查時(shí),給予腹部一定的按壓,有助于疝的識(shí)別。使用食道窺鏡檢查除了可以確認(rèn)裂孔疝以外,還能評(píng)估食道炎、胃返流和食道狹窄[6]。而CT檢查能夠更清晰的觀察胸腔后段情況,可以更好的識(shí)別出裂孔疝的類型[7]。對(duì)于間歇性的裂孔疝,可能需要同時(shí)借助多種影像學(xué)診斷方式。在診斷食道裂孔疝時(shí),容易將腹膜-心包疝及創(chuàng)傷性橫膈疝與其混淆。三者區(qū)別的要點(diǎn)在于食道裂孔疝累及的是后縱膈背側(cè),不涉及心包;腹膜-心包疝累及的是后縱膈的腹側(cè),同時(shí)心影增大;而創(chuàng)傷性橫膈疝雖然也是出現(xiàn)在胸腔后腹側(cè),但其不在縱膈內(nèi)(左側(cè)或右側(cè))。

    該病例犬是蝴蝶串,不是該病的好發(fā)品種,相對(duì)少見。病史中的慢性嘔吐很有可能是返流(返流一般不會(huì)伴有劇烈的腹部運(yùn)動(dòng)),只是畜主無法區(qū)別而已。經(jīng)X線檢查后懷疑食道裂孔疝后,進(jìn)一步通過CT檢查確診為滑動(dòng)性食道裂孔疝和食道旁疝,即Ⅲ型食道裂孔疝。同時(shí)CT檢查也顯示,目前并沒有出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性吸入性肺炎,說明之前的對(duì)癥治療起到一定的作用。以上體現(xiàn)了對(duì)于食道裂孔疝的診斷,CT檢查的優(yōu)越性。手術(shù)的難點(diǎn)在于術(shù)部較深,術(shù)野必須充分暴露,以便深部打結(jié)。另外由于橫膈不完整,因此術(shù)前應(yīng)提前準(zhǔn)備好呼吸機(jī),以備術(shù)中氣胸的出現(xiàn)。因?yàn)榛既g(shù)前并沒出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥,因此經(jīng)手術(shù)治療及后續(xù)的藥物治療1周后,患犬完全康復(fù)(預(yù)后良好)。

    食道裂孔疝多數(shù)為先天性,最常見于沙皮犬和斗牛犬(英斗和法斗)?;疾?dòng)物往往會(huì)出現(xiàn)返流和食道炎。食道裂孔疝主要依靠影像學(xué)診斷,疝可能是間歇性出現(xiàn),單次X線片不一定能捕捉到,需要多種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷。手術(shù)治療通常適合于年輕有癥狀的犬,而對(duì)于年邁的動(dòng)物,通常藥物治療是最佳選擇。手術(shù)方案包括疝孔縮小術(shù)、食道固定術(shù)和左側(cè)胃固定術(shù)。術(shù)后初期應(yīng)該治療食道炎,該病術(shù)后通常預(yù)后良好[8]。

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