帕金森病患者行腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合起搏器植入術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜效果的影響

吉貴平 周育南

（南通市第四人民醫(yī)院，江蘇南通 226001）

帕金森?。≒D）是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，與遺傳、環(huán)境和氧化應(yīng)激等因素有關(guān)，主要病理改變?yōu)橹心X黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，導(dǎo)致靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀，PD常見(jiàn)于老年人，病情呈漸進(jìn)性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。PD的主要治療方法為口服藥物，一定程度上能改善臨床癥狀，但不能阻止病情的進(jìn)展，目前臨床上多采用腦深部電刺激術(shù)（DBS）聯(lián)合起搏器植入術(shù)（IPG）等治療，能顯著改善患者的臨床癥狀[2]。但是既往使用的麻醉藥物以丙泊酚為主，可抑制震顫，但對(duì)微電極帶來(lái)較大影響[3]?，F(xiàn)對(duì)DBS聯(lián)合IPG術(shù)中加用右美托咪定，觀察麻醉效果和安全性，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2020年6月南通市第四人民醫(yī)院收治的84例行雙側(cè)立體定向DBS+IPG植入術(shù)的PD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、癥狀和體征，符合中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）中的標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非典型帕金森病樣癥狀，合并重要臟器功能不全，合并嚴(yán)重高血壓病、糖尿病，有手術(shù)和用藥禁忌證，精神或智力障礙不能配合本研究等。按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組中男性18例，女性24例；年齡42～76歲，平均年齡（61.82±5.41）歲；運(yùn)動(dòng)型36例，非運(yùn)動(dòng)型6例。對(duì)照組中男性19例，女性23 例；年齡41～75歲，平均年齡（61.67±5.38）歲；運(yùn)動(dòng)型35例，非運(yùn)動(dòng)型7例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南通市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

觀察組：患者先至影像科在局麻下安裝CRW立體Lekell頭架，行頭顱CT檢查，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入應(yīng)用手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)與MR數(shù)據(jù)融合確定雙側(cè)STN靶點(diǎn)坐標(biāo)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，建立靜脈通道后，將右美托咪定（恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110085，規(guī)格：0.1 mg/mL）按0.6～0.8 ug/kg的劑量使用靜脈泵持續(xù)注入，總量40～60 ug；在超聲引導(dǎo)下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、體溫、心電圖、血氧飽和度（SaO2）、腦電雙頻指數(shù)（BlS）等指標(biāo)。15 min后靜脈給予咪達(dá)唑侖（九旭藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：5 mg/mL）2 mg，地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：5 mg/mL）5～10 mg，丙泊酚（力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：200 mg/20 mL）1.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)胺（恒瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 20060869，10 mg/瓶）0.15 mg/kg，根據(jù)心率情況給予艾司洛爾（齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059，規(guī)格：100 mg/10 mL）誘導(dǎo)行氣管插管。麻醉維持給予吸入0.8～1.2%七氟烷（恒瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）15 mL/h，0.004%瑞芬太尼（恩華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/安瓿）10～15 mL/h泵注，間斷給予順阿曲維持肌松。消毒鋪巾單后安裝頭架和弧架，核對(duì)XYZ軸數(shù)值確定鉆孔位置，逐層切開(kāi)至硬腦膜，根據(jù)左側(cè)STN靶點(diǎn)坐標(biāo)置入電極，予以tachlock固定電極，同法處理右側(cè)。在右側(cè)鎖骨下作T型切口做皮下囊袋，置入刺激器；并在右耳下作l型切口，在顱骨上打磨形成平行通道和皮下隧道，連接導(dǎo)線，分別與電極和刺激器連接病固定，測(cè)試電極阻抗在正常范圍內(nèi)。術(shù)畢停藥，患者有自主呼吸后給予新斯的明（潤(rùn)弘制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022269，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）0.5～1.0 mg，氟馬西尼（仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063822，規(guī)格：0.2 mg/2 mL）0.2～ 0.5 mg拮抗；清醒和恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。

對(duì)照組：不使用右美托咪定，余操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：觀察T0（麻醉前）、T1（全麻實(shí)施后）、T2（手術(shù)實(shí)施前）、T3（對(duì)DBS進(jìn)行調(diào)節(jié)）和T4（完畢后5 min）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）生命體征指標(biāo)，以及Narcotrend指數(shù)（NTI）和Ramsay評(píng)分鎮(zhèn)靜效果指標(biāo)。NTI是采用腦電圖記錄從A到F6個(gè)階段14個(gè)維度的量化指標(biāo)，總分100分，是檢測(cè)麻醉和催眠深度理想的指標(biāo)。Ramsay評(píng)分采用1～6級(jí)評(píng)分法，對(duì)受試者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表示鎮(zhèn)靜效果越佳。②術(shù)后指標(biāo)：觀察術(shù)前1 d、術(shù)后1、3和5 d時(shí)的老年譫妄測(cè)驗(yàn)評(píng)分（CAM-CR）、生活舒適度評(píng)分（ADL）和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE）等生理指標(biāo)。CAMCR主要內(nèi)容是注意力、思維、意識(shí)、定向力等項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，得分＞22分表示存在譫妄。ADL采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，總分100分，得分越高表示生活能力越高。MMSE主要內(nèi)容為定向力、記憶力、注意力、回憶、語(yǔ)言等，總分為0～30分，得分越低表示認(rèn)知功能越差。③安全性指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)中譫妄、蘇醒期躁動(dòng)、圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生和藥物不良反應(yīng)率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中生理指標(biāo)變化的比較

與 T0比 較，兩 組 T1～ T4的 HR、MAP和 NTI指數(shù)均下降（P＜0.05），觀察組的變化幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）；與T0比較，T1～T4兩組Ramsay評(píng)分升高，觀察組的變化幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組T1～T4 SaO2較T0差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 術(shù)后生理指標(biāo)變化的比較

與術(shù)前1 d比較，兩組的術(shù)后1 d和3 d的CAM-CR評(píng)分均升高，ADL和MMSE評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后5 d均逐漸恢復(fù)正常；兩組的變化幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 安全性指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中譫妄、蘇醒期躁動(dòng)和圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 3。術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定能刺激突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性導(dǎo)致心率和血壓輕度下降，從而提高心肌對(duì)缺血缺氧的耐受性，改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[7]。本研究中觀察組患者T1～T4的HR和MAP較前顯著下降，變化幅度小于對(duì)照組（P＜0.05），顯著提高了麻醉的有效性。右美托咪定靜脈應(yīng)用后的達(dá)峰值時(shí)間為1 h，低劑量持續(xù)泵注后完全能勝任DBS聯(lián)合IPG術(shù)的需要；消除半衰期約為2 h，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者生理功能的影響較輕[8]。本研究中觀察組患者術(shù)中譫妄、蘇醒期躁動(dòng)和圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1 d和3 d的CAM-CR評(píng)分較術(shù)前升高，ADL和MMSE評(píng)分下降（P＜0.05），但在術(shù)后5 d均逐漸恢復(fù)正常，兩組的變化幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顯示出較高的用藥安全性。

表1 兩組患者生理指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 兩組患者生理指標(biāo)變化的比較（±s）

注：與T0時(shí)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組 別 時(shí)間 HR（次/分） MAP（mm Hg） SaO2（%） NTI Ramsay（分）觀察組（n=42） T0 82.15±4.67 95.76±7.24 98.86±0.75 92.75±5.36 1.67±0.38 T1 76.80±5.64*# 92.69±8.31*# 98.79±0.78 89.25±5.54*# 2.36±0.45*#T2 71.45±6.02*# 91.56±8.42*# 98.83±0.74 87.69±5.73*# 2.41±0.47*#T3 73.14±5.73*# 90.64±8.58*# 98.94±0.76 69.37±6.92*# 5.18±0.89*#T4 81.98±4.79# 94.74±7.62# 99.02±0.79 90.62±5.58* 2.78±0.62*#對(duì)照組（n=42） T0 82.18±4.65 95.73±7.26 98.87±0.76 92.83±5.38 1.68±0.37 T1 74.64±5.81* 90.83±8.45* 98.74±0.79 78.65±6.17* 1.93±0.41 T2 69.58±6.17* 89.47±8.56* 98.73±0.81 79.24±5.96* 2.18±0.43 T3 70.29±5.86* 88.52±8.67* 98.86±0.78 62.85±7.63* 4.26±0.72*T4 80.43±4.72 92.68±7.54 98.92±0.77 87.53±5.68 2.57±0.58*

表2 兩組生理指標(biāo)變化的比較（±s，分）

表2 兩組生理指標(biāo)變化的比較（±s，分）

注：與術(shù)前1 d時(shí)比較，*P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 CAM-CR評(píng)分 ADL評(píng)分 MMSE評(píng)分觀察組（n=42）術(shù)前1 d 11.58±1.04 67.52±4.36 26.15±2.24術(shù)后1 d 16.73±1.75* 46.73±8.19* 21.76±3.18*術(shù)后3 d 12.85±1.12* 55.49±5.47* 23.51±2.75*術(shù)后5 d 11.76±1.09 65.35±4.52 24.68±2.42對(duì)照組（n=42）術(shù)前1 d 11.54±1.06 67.59±4.38 26.19±2.27術(shù)后1 d 16.58±1.71* 47.35±8.13* 22.06±3.10*術(shù)后3 d 12.84±1.15* 54.38±5.56* 23.75±2.72*術(shù)后5 d 11.68±1.07 64.87±4.59 24.83±2.46

表3 兩組患者安全性指標(biāo)的比較[例（%）]

綜上所述，在行DBS聯(lián)合IPG術(shù)的PD患者術(shù)中使用右美托咪定，能提高鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，利于手術(shù)安全開(kāi)展，用藥安全性較高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 討論

PD患者的病情呈漸進(jìn)性發(fā)展，生活質(zhì)量顯著下降，最終會(huì)因生理功能衰退和各種并發(fā)癥危及患者的生命。目前臨床上對(duì)于PD尚無(wú)確切的治療手段，藥物治療只能緩解癥狀，DBS聯(lián)合IPG術(shù)具有可調(diào)節(jié)性和可逆性，是目前最先進(jìn)和最常用的有創(chuàng)治療方法。在DBS術(shù)中需要良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，才不會(huì)干擾微電極而影響電生理的監(jiān)測(cè)和調(diào)試。既往臨床常用的麻醉藥為丙泊酚，用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，發(fā)揮短暫的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，消除術(shù)中的震顫；但是丙泊酚術(shù)中可抑制微電極，影響電生理的監(jiān)測(cè)，術(shù)后易引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙[5]。

右美托咪定能選擇性興奮α2-腎上腺素受體，刺激大腦皮層下的藍(lán)斑區(qū)域，使患者處于類似自然睡眠狀態(tài)，保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜，并具有一定的覺(jué)醒作用[6]。本研究中觀察組患者T1～T4的NTI指數(shù)較麻醉前顯著下降，Ramsay評(píng)分升高，變化幅度高于對(duì)照組（P＜0.05），顯著提高了