婦科因素所致慢性盆腔痛的研究

李國(guó)馨

摘要：慢性盆腔痛是由多種原因?qū)е碌墓桥杓捌渲車(chē)M織疼痛，引起機(jī)體器官功能異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性盆腔痛臨床病因復(fù)雜，可涉及多個(gè)系統(tǒng)，臨床診治難度大。婦科因素是諸多病因中常見(jiàn)原因，備受關(guān)注。本文對(duì)婦科因素導(dǎo)致的慢性盆腔痛病因、診斷以及治療進(jìn)行綜述，以期為臨床慢性盆腔痛的診治提供一定參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：婦科;慢性盆腔痛;子宮內(nèi)膜異位癥;盆腔粘連

中圖分類(lèi)號(hào)：R711 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.018

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-0059-03

Abstract：Chronic pelvic pain is pain in the pelvis and surrounding tissues caused by a variety of causes， causing abnormal organ function and severely affecting the quality of life of patients. The clinical etiology of chronic pelvic pain is complex and can involve multiple systems， making clinical diagnosis and treatment difficult. Gynecological factors are a common cause among many etiologies and have attracted much attention. This article reviews the etiology， diagnosis and treatment of chronic pelvic pain caused by gynecological factors， with a view to providing a certain reference for the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain.

Key words：Gynecology;Chronic pelvic pain;Endometriosis;Pelvic adhesions

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain）是臨床育齡期婦女常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為間斷或持續(xù)性下腹疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上的綜合征[1]。常見(jiàn)的婦科因素所致慢性盆腔痛主要包括婦科盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔粘連、子宮肌瘤等。了解婦科因素所致慢性盆腔疼痛病因有助于正確指導(dǎo)該病的治療，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。本文主要對(duì)婦科因素所致慢性盆腔痛病因及診治研究進(jìn)行綜述。

1病因

1.1婦科盆腔炎性疾病 ?婦科盆腔炎性疾病是非妊娠期婦女常見(jiàn)的感染性疾病，也是引起盆腔痛的主要原因，其致病微生物種類(lèi)繁多，并且常伴有混合感染，臨床癥狀、體征及嚴(yán)重程度不同，診斷不確定性大，治療不規(guī)范，導(dǎo)致盆腔炎不能及時(shí)治愈，復(fù)發(fā)率高，可能引起不孕等其他并發(fā)癥。婦科盆腔炎性疾病多由逆行感染引起上生殖道感染性疾病，患者主要表現(xiàn)為下腹部持續(xù)疼痛，并伴有脹痛、墜痛、腰骶部酸痛等癥狀，在勞累、性交以及月經(jīng)前后疼痛加重，常伴有白帶增多、痛經(jīng)癥狀。研究表明[2]，22%的急性盆腔炎性疾病患者急性發(fā)作后會(huì)導(dǎo)致慢性盆腔痛，通常在急性發(fā)作后4～8周較為常見(jiàn)。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與炎癥引起子宮、輸卵管以及卵巢走行異常相關(guān)，炎癥反應(yīng)會(huì)刺激盆腔充血，引起慢性盆腔痛。急性炎癥消退后仍然出現(xiàn)疼痛，與病變組織的神經(jīng)纖維致敏相關(guān)。冷金花[3]研究顯示，盆腔炎性疾病急性發(fā)作，治療11個(gè)月盆腔張力仍增多，慢性盆腔炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨盆腔張力增加，慢性盆腔痛發(fā)生率增大，盆腔臟器間粘連、破壞程度越嚴(yán)重?？梢?jiàn)，盆腔炎性疾病發(fā)病的嚴(yán)重程度和治療的合理性與其是否發(fā)生慢性盆腔痛相關(guān)。

1.2子宮內(nèi)膜異位癥 ?慢性盆腔痛是子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)癥狀，子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)盆腔炎性反應(yīng)過(guò)程，引起疼痛產(chǎn)生的機(jī)制較為復(fù)雜，神經(jīng)傳導(dǎo)被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥引起慢性盆腔痛的重要原 因[4]。Baloch S等[5]研究發(fā)現(xiàn)，不同程度慢性盆腔痛與神經(jīng)纖維密度、數(shù)量密切相關(guān)。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥病灶中，疼痛介導(dǎo)的神經(jīng)纖維密度相對(duì)較高，會(huì)加重慢性盆腔痛。在子宮內(nèi)膜異位病灶中神經(jīng)分布密度未增高，而淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和間皮細(xì)胞增生程度顯著升高，說(shuō)明可能是由于淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，隨著炎性細(xì)胞因子的釋放，慢性盆腔痛程度加重[6]。常見(jiàn)的炎癥細(xì)胞因子會(huì)造成子宮內(nèi)膜異位癥疼痛，例如白介素-8、白介素-6、前列腺素E2等，其中前列腺素E2是重要的炎癥因子。子宮內(nèi)膜異位會(huì)引起組織局部雌激素水平升高，刺激環(huán)氧合酶-2分泌，進(jìn)一步刺激前列腺素E2表達(dá)。同時(shí)前列腺素E2可與多種炎癥因子互相作用，刺激子宮平滑肌痙攣性收縮，引起慢性盆腔痛。有研究顯示[7]，青春期子宮內(nèi)膜異位患者腹腔液中白介素-6、白介素-8的水平高于健康患者，進(jìn)一步表明炎癥反應(yīng)在子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛中發(fā)揮著重要的作用。此外，子宮內(nèi)膜異位癥病灶周?chē)?，甚至是盆腔存在?fù)雜的疼痛介質(zhì)系統(tǒng)，各種引起疼痛的因素相互作用，最終導(dǎo)致慢性盆腔痛發(fā)生。

1.3盆腔靜脈淤血綜合征 ?盆腔靜脈血管相對(duì)薄弱、彈性差，容易發(fā)生擴(kuò)張和迂曲，長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位會(huì)引起盆腔靜脈壓升高，而引起盆腔靜脈瘀血。同時(shí)長(zhǎng)期仰臥睡位或后位子宮患者，子宮體重力和膀胱充盈會(huì)使子宮體后移，卵巢血管位置下降，局部靜脈血流受到影響，發(fā)現(xiàn)局部水腫、充血，壓迫周?chē)枨唤M織。有研究對(duì)慢性盆腔痛患者進(jìn)行盆腔靜脈造影和診斷性腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)35%的患者存在盆腔靜脈瘀血綜合征[8]。Lopopolo M等[9]研究發(fā)現(xiàn)，多次妊娠女性盆腔瘀血發(fā)生率高，絕經(jīng)后女性不會(huì)發(fā)生盆腔瘀血。盆腔瘀血綜合征患者采用激素治療后，臨床癥狀減輕，表明盆腔瘀血綜合征發(fā)生的發(fā)生與激素刺激相關(guān)，且卵巢內(nèi)分泌功能紊亂可能是造成盆腔瘀血綜合征的重要原因。

1.4其他 ?盆腔粘連也是引起慢性盆腔痛的重要原因之一，粘連引起的纖維化，會(huì)對(duì)器官造成牽拉，進(jìn)而引起組織張力變化，牽拉同時(shí)會(huì)引起組織缺血而導(dǎo)致慢性盆腔痛發(fā)生。粘連造成臟器受損，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，支配對(duì)應(yīng)皮區(qū)產(chǎn)生痛感。臨床關(guān)于盆腔粘連引起慢性盆腔痛的發(fā)生率較高，但是否與慢性盆腔痛發(fā)生存在因果關(guān)系還不明確。子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)細(xì)胞侵入子宮肌層，在局部形成病灶。月經(jīng)期子宮肌壁間病灶會(huì)釋放大量前列腺素、炎性介質(zhì)，刺激或損傷神經(jīng)末梢，子宮肌壁間的病灶大量出血也會(huì)刺激子宮異常收縮，破壞子宮平滑肌細(xì)胞，從而產(chǎn)生慢性盆腔痛[10]。慢性盆腔結(jié)締組織炎多繼發(fā)于嚴(yán)重的宮頸炎，急性期主要表現(xiàn)為充血、水腫，發(fā)展稱(chēng)為慢性炎癥后雙側(cè)宮骶韌帶、宮旁組織均明顯增厚，會(huì)造成子宮移位或偏向一側(cè)，或前后活動(dòng)受限，患者出現(xiàn)腰骶部或下腹部脹痛，發(fā)生慢性盆腔痛[11]。此外，子宮平滑肌瘤、盆腔器官脫垂等也同樣會(huì)引起慢性盆腔痛的發(fā)生。總之，慢性盆腔痛病因分類(lèi)復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，可單獨(dú)存在也可合并存在，與炎癥后盆腔臟器形態(tài)異?；蛘尺B、內(nèi)膜異位癥等因素密切相關(guān)。

2慢性盆腔痛的治療

2.1藥物治療

2.1.1鎮(zhèn)痛藥 ?臨床明確慢性盆腔痛病因，祛除病因是主要的治療方法。在不能明確病因的情況下，緩解疼痛是主要治療目的。非甾體類(lèi)抗炎藥是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，口服半衰周期短，可反復(fù)使用，臨床不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，是臨床治療慢性盆腔痛的一線用藥。臨床治療慢性盆腔痛，依據(jù)患者的疼痛程度按階梯給藥，針對(duì)性的選擇不同非甾體類(lèi)抗炎藥物，與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量[12]。對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物相互作用，盡可能減少不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2激素類(lèi)藥物 ?研究顯示[13]，激素治療慢性盆腔痛，可有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔瘀血綜合征相關(guān)疼痛。臨床常用激素類(lèi)藥物包括孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑可通過(guò)垂體，調(diào)整雌激素處于低狀態(tài)，緩解疼痛。Da Luz RA等[14]研究指出，采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療患者疼痛評(píng)分明顯低于孕激素治療患者。孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛存在差異，部分患者臨床不良反應(yīng)大、耐受性差，容易出現(xiàn)乳房脹痛、體液潴留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床治療效果。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)適用于無(wú)生育要求患者，具有良好的治療效果，不需要反復(fù)給藥，并且可有效治療子宮腺肌病引起的慢性盆腔痛[15]。

2.1.3其他 ?中藥治療慢性盆腔痛，可緩解盆腔充血，減輕患者臨床疼痛。Sewell M等[16]研究中采用康復(fù)消炎栓塞肛療法治療盆腔炎性疾病導(dǎo)致的慢性盆腔痛，可減輕患者疼痛，改善臨床癥狀。有研究顯示[17]，采用赤血抗生素和安慰劑治療慢性盆腔痛的臨床治療有效率相似。而采用精神類(lèi)抗抑郁藥物治療慢性盆腔痛，可減輕患者抑郁情緒，提高患者疼痛耐受的[18]。但是精神類(lèi)藥物對(duì)于慢性盆腔痛的應(yīng)用效果和安全性還無(wú)明確定論。

2.2手術(shù)治療

2.2.1切除病灶 ?子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛，合并盆腔包塊者應(yīng)首選手術(shù)治療，切除肉眼所見(jiàn)病灶，重建盆腔解剖[19]。同時(shí)子宮肌瘤、卵巢腫瘤等婦科疾病引起的慢性盆腔痛，手術(shù)治療可顯著改善慢性盆腔痛，減輕患者的痛苦。

2.2.2粘連分解 ?目前，關(guān)于慢性盆腔痛與盆腔粘連的相關(guān)性尚未完全明確，且粘連分解術(shù)對(duì)慢性盆腔痛改善研究較少，臨床應(yīng)綜合評(píng)估病情，在排除其他疾病引起慢性盆腔痛，給予綜合治療無(wú)效后，才建議進(jìn)行粘連松解術(shù)，以期實(shí)現(xiàn)消除或緩解盆腔痛的目的[20]。但是粘連分解術(shù)后容易再發(fā)盆腔粘連現(xiàn)象，故臨床對(duì)重度盆腔粘連導(dǎo)致的慢性盆腔痛考慮腹腔鏡下粘連松解術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)切除治療效果不顯著的患者，給予口服抗抑郁藥物治療，可明顯緩解患者疼痛。

2.2.3神經(jīng)阻斷術(shù) ?神經(jīng)阻斷術(shù)是對(duì)骶前和宮骶韌帶神經(jīng)進(jìn)行切除，兩種切除方式都是阻斷疼痛傳出治療慢性盆腔痛。但Zhou HY等[21]研究顯示，宮骶韌帶神經(jīng)阻斷治療慢性疼痛效果不顯著，只用于單純性痛經(jīng)治療。而骶前神經(jīng)阻斷術(shù)容易并發(fā)大血管、膀胱損傷、血腫等并發(fā)癥，對(duì)于慢性盆腔痛治療僅作為輔助手段。

2.3盆底康復(fù)治療

2.3.1電刺激 ?通過(guò)局部電刺激可通過(guò)興奮粗纖維關(guān)閉疼痛穿入閘門(mén)，加速肌肉收縮，從而促進(jìn)血液循環(huán)，減輕盆腔瘀血，促進(jìn)盆腔炎癥反應(yīng)的減輕，以改善慢性盆腔痛治療目的。同時(shí)電刺激可激活腦內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)元，抑制前列腺素分泌而減輕疼痛[22]。此外，電刺激治療的電流可經(jīng)過(guò)盆腔組織，減輕盆腔疼痛癥狀。

2.3.2盆底生物反饋 ?盆地生物反饋是采用電子生物反饋治療儀，通過(guò)陰道或直腸內(nèi)，將盆地肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化為聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主盆底肌肉訓(xùn)練，促進(jìn)患者形成條件反射，進(jìn)而增強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練效果[23]。

2.4其他 ?針灸治療慢性盆腔痛，可明顯緩解患者疼痛，減輕患者痛苦。同時(shí)通過(guò)飲食調(diào)節(jié)也對(duì)慢性盆腔治療起到一定的輔助作用。有研究顯示[24]，科學(xué)合理飲食，多食新鮮水果、蔬菜，通過(guò)減少體內(nèi)自由基含量，增加機(jī)體免疫力，可實(shí)現(xiàn)治療慢性盆腔痛的目的。

3總結(jié)

慢性盆腔痛病因復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，臨床應(yīng)重視與其他疾病的鑒別診斷。目前，臨床關(guān)于慢性盆腔炎物統(tǒng)一治療方法，通常給予藥物治療、手術(shù)干預(yù)及物理治療等多種方法的綜合治療，雖然這種治療模式缺乏足夠的循證學(xué)證據(jù)，但必將成為今后研究的主要方向。在臨床治療時(shí)，要對(duì)癥治療，充分評(píng)估患者的病因和疼痛程度，同時(shí)應(yīng)該多個(gè)學(xué)科之間合作，治療全面化，包括器質(zhì)性、功能性等。隨著對(duì)臨床對(duì)引起慢性盆腔痛相關(guān)疾病發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入分析研究，將有助于提高疾病綜合治療水平，達(dá)到有效治療的目的。

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收稿日期：2020-01-13;修回日期：2020-01-23

編輯/肖婷婷