經鼻高流量氧療在海水淹溺肺水腫中的治療價值

鐘小婷 劉暄

【摘要】 目的 比較經鼻高流量氧療（HFNC）與無創(chuàng)正壓通氣在海水淹溺肺水腫中的治療價值。方法 62例海水淹溺肺水腫患者， 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各31例。對照組給予無創(chuàng)正壓通氣， 觀察組給予HFNC。比較兩組患者的7 d氣管插管率、動脈氧和情況、血流動力學指標變化和重癥加強護理病房（ICU）住院時間。結果 觀察組的7 d氣管插管率29.03%低于對照組的64.52%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧飽和度（SpO2）均較本組治療前改善， 且觀察組的PaO2和SpO2分別為（91.07±7.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（99.17±8.64）%， 均高于對照組的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于對照組的（39.05±6.12）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率均較本組治療前改善， 且觀察組的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓分別為（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg， 均高于對照組的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于對照組的（84.16±7.23）次/min， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的ICU住院時間（16.00±3.18）d短于對照組的（22.42±5.59）d， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 針對海水淹溺肺水腫的氧療， HFNC相比無創(chuàng)正壓通氣具有一定優(yōu)勢， 可提高動脈氧和、降低氣管插管率， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 經鼻高流量氧療;海水淹溺肺水腫;無創(chuàng)正壓通氣;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.018

海水淹溺是沿海地區(qū)夏季常見而嚴重的事故， 大多數(shù)患者在海水淹溺后會出現(xiàn)肺損傷， 繼發(fā)海水淹溺肺水腫， 甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。若搶救不及時， 死亡率極高[1]。無創(chuàng)正壓通氣是治療海水淹溺所致肺水腫的常用方法。然而， 無創(chuàng)正壓通氣條件高， 并發(fā)癥多， 不能很好地解決動脈氧和問題[2]。HFNC是一種新型的氧療技術， 在呼吸衰竭患者中應用越來越廣泛。然而， 關于HFNC在海水淹溺肺水腫患者治療中的應用研究還比較少。本研究主要比較HFNC與無創(chuàng)通氣對海水淹溺肺水腫患者早期（7 d）治療的應用價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入2016年1月～2018年12月在本院重癥醫(yī)學科收治的62例海水淹溺肺水腫患者。納入標準：①年齡>18歲且<65歲;②呼吸頻率>25次/min;③患者在氣囊面罩純氧吸入下15 min， 100 mm Hg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg;④PaCO2<45 mm Hg;⑤無潛在慢性呼吸衰竭病史;⑥知情同意。排除標準：①嚴重哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者;②嚴重粒細胞減少（<500/ml）;③血流動力學不穩(wěn)定或需要血管活性藥物的維持;④心源性肺水腫;⑤Glasgow昏迷評分<10分;⑥合并無創(chuàng)通氣（NIV）禁忌證：自主呼吸無力， 誤吸， 合并其他器官衰竭， 面部創(chuàng)傷， 上腹部手術或創(chuàng)傷， 面部畸形， 患者不合作;⑦需要緊急氣管插管的患者;⑧正在參與其他研究的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組， 各31例。對照組平均年齡（39.32±16.08）歲;男20例， 女11例;其中意識清醒25例、意識不清或昏迷6例。觀察組平均年齡（38.93±15.26）歲;男22例， 女9例;其中意識清醒24例、意識不清或昏迷7例。兩組患者的年齡、性別和意識清醒程度等一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合臨床試驗倫理準則， 并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組前， 已取得患者及其家屬的知情同意。

1. 2 方法 對照組給予無創(chuàng)正壓通氣， 采用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機， 滴定Phigh維持潮氣量7～10 ml/kg（IBW）;PEEP水平設置為2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），?維持SpO2>92%;通氣時間至少16 h/d以上， 至少連續(xù)治療2 d。治療間歇期使用高流量面罩吸氧， 如脫離無創(chuàng)后患者出現(xiàn)呼吸頻率增快>25次/min， 或SpO2<92%， 則需要繼續(xù)應用無創(chuàng)通氣治療。觀察組給予HFNC， 應用鼻塞導管（Fisher and Paykel Healthcare）進行高流量吸氧;氣體流速設置為60 L/min;起始吸入氧濃度（FiO2）100%， 維持SpO2>92%。然后根據(jù)患者的SpO2調整FiO2， HFNC至少連續(xù)治療2 d， 2 d后可以根據(jù)患者的病情更換低流量或其他氧療設備。兩組患者的其他治療方法相同， 均給予東莨菪堿聯(lián)合納洛酮治療。

1. 3 觀察指標 ①兩組患者的7 d氣管插管率;②兩組患者的動脈氧和情況：治療前后抽取動脈血行血氣分析， 包括PaO2 、PaCO2和SpO2;③兩組患者血流動力學指標：包括治療前后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率;④兩組患者的ICU住院時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者的7 d氣管插管率比較 觀察組有9例患者7 d內行氣管插管， 對照組有20例患者7 d內行氣管插管， 觀察組的7 d氣管插管率29.03%低于對照組的64.52%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者的動脈氧和情況比較 治療前， 兩組患者的PaO2、PaCO2和SpO2比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的PaO2、PaCO2和SpO2均較本組治療前改善， 且觀察組的PaO2和SpO2分別為（91.07±7.52）mm Hg、（99.17±8.64）%， 均高于對照組的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于對照組的（39.05±6.12）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者血流動力學指標比較 治療前， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率均較本組治療前改善， 且觀察組的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓分別為（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg，?均高于對照組的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于對照組的（84.16±7.23）次/min， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組患者的ICU住院時間比較 觀察組患者的ICU住院時間（16.00±3.18）d短于對照組的（22.42±5.59）d， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

海水淹溺是沿海地區(qū)多見的事故， 常導致肺水腫。肺泡、肺間質和小細支氣管內積存大量液體， 嚴重損害肺的通氣和換氣功能。臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、大汗、陣發(fā)性咳嗽伴有大量白色或粉紅色泡沫痰， 肺部充滿對稱性啰音?；颊呓洺Ｋ烙诤粑ソ撸?即使到醫(yī)院治療， 他們仍然有很高的死亡率。對于海水淹溺引起的肺水腫， 采取積極有效的治療措施包括迅速降低肺靜脈壓和充分的氣體交換是搶救成功的關鍵[3]。

目前， 糾正缺氧和呼吸衰竭的主要方法是常規(guī)氧療、有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)正壓通氣是治療或搶救呼吸衰竭的有效方法。無創(chuàng)正壓通氣由于其“無創(chuàng)”的特點， 使機械通氣的“早期應用”成為可能， 減少了氣管插管或氣管切開術的使用， 從而減少了與有創(chuàng)通氣相關的并發(fā)癥的發(fā)生率。然而， 在使用無創(chuàng)通氣的過程中， 患者會出現(xiàn)口咽干燥、面部皮膚損傷、漏氣、消化不良、胃擴張等并發(fā)癥[4]。此外， 研究顯示[5]， 由于氣道保護和通氣安全性較低， 無創(chuàng)通氣治療會影響患者的吞咽功能， 增加吸入風險， 這些原因往往導致無創(chuàng)通氣治療失敗。對于中度至重度呼吸衰竭患者， 無創(chuàng)通氣可能導致延遲插管并影響臨床預后[6， 7]。近年來， 隨著高頻數(shù)控技術的不斷進步， 可以彌補無創(chuàng)通氣治療的不足。HFNC治療的主要機制包括：①通過高流量的空氣在患者的氣道中產生正的呼氣末壓， 促進塌陷的肺泡擴張， 增加呼氣末肺的體積， 改善肺組織的氧合[8， 9]。②HNFC通過高流速的氣體清除鼻咽的死角[10]。③采用大流量氧氣吸入， 特別是總流量設定高時， 吸入氧濃度的實際和理論值接近[11]。④通過充分加濕和加熱， HFNC氣體可以減輕小氣道收縮， 改善氣道黏膜纖毛的運動功能， 促進氣道分泌物的清除， 從而減少呼吸功， 提高患者對治療的依從性[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 應用HFNC相比無創(chuàng)正壓通氣可以改善患者的動脈氧和， 提高血氧飽和度， 從而降低患者的7 d氣管插管率。氧和的改善也使得患者的血流動力學得到改善， 血壓較治療前升高， 心率較治療前下降， 進而縮短了患者的ICU住院時間。張春陽等[13]對310例I型呼吸衰竭患者采用大流量氧氣吸入、標準氧療法和無創(chuàng)通氣氧療法治療。結果表明， 與無創(chuàng)正壓通氣或常規(guī)氧療相比， HFNC顯著降低了呼吸衰竭患者的插管率。28 d時， 三組的脫機天數(shù)無顯著差異， 但高流量氧氣吸入組90 d死亡率顯著低于其他兩組。在阮旭皓等[14]的研究中， 40例急性呼吸衰竭患者接受高流量氧氣吸入、標準氧氣治療和無創(chuàng)通氣， 以評估其短期療效。結果表明：高流量組不僅維持了良好的通氣效果， 而且減輕了患者的不適感， 與本研究結果相一致。

綜上所述， 針對海水淹溺肺水腫的氧療， HFNC相比無創(chuàng)正壓通氣具有一定優(yōu)勢， 可提高動脈氧和、降低氣管插管率， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-06-26]