公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀和對策探討

于曉丹

摘 要 近年來，國家和地方頒布了一系列醫(yī)改政策，其中，公立醫(yī)院績效考核是醫(yī)改的重要內(nèi)容。建立是否完善的公立醫(yī)院績效考核機(jī)制，關(guān)系著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗與否。本文剖析現(xiàn)行公立醫(yī)院績效考核存在的問題，通過具體實例探索新績效分配方案，分析現(xiàn)行廣泛應(yīng)用的兩種績效管理工具各自的優(yōu)缺點，根據(jù)國家政策指導(dǎo)意見來引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 績效考核 現(xiàn)狀 對策

2009年，中共中央、國務(wù)院頒布文件《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著國家新一輪衛(wèi)生體制改革拉開序幕。文件中提到“深化激勵分配制度，優(yōu)化內(nèi)控制度，提升運(yùn)行效率，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作人員干事創(chuàng)業(yè)熱情，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者工作積極性”。隨后，國家和地方先后出臺了一系列醫(yī)改政策文件，均提到要加強(qiáng)醫(yī)院績效考核與評價工作，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。

一、公立醫(yī)院績效考核存在的問題分析

目前，全國絕大多數(shù)公立醫(yī)院績效考核體系不夠完善，從績效計劃到結(jié)果反饋各環(huán)節(jié)存在不同程度的問題。

第一，績效考核戰(zhàn)略導(dǎo)向不明確?？冃Ч芾戆冃в媱潯⒖冃嵤?、績效考核、績效反饋。大多數(shù)醫(yī)院管理者對績效管理的認(rèn)識不夠，僅僅只注重績效考核，而忽視了其他環(huán)節(jié)，這往往會使醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為了考核而考核。我國絕大多數(shù)醫(yī)院的績效考核體系只注重短期目標(biāo)，忽視長期目標(biāo)，績效考核沒有和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，這會使醫(yī)院績效管理流于形式。

第二，醫(yī)院績效考核指標(biāo)的選取容易偏重財務(wù)指標(biāo)，這和醫(yī)院公益性為主的宗旨不相匹配。我國醫(yī)改的基本目標(biāo)是堅守公立醫(yī)院公益性，讓人民群眾看得上病，看得起病。但是在實際的績效管理中，很多公立醫(yī)院還是只注重經(jīng)濟(jì)效益，確實，至少從獎金上來說，目前醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院經(jīng)營效益緊密相連。

第三，目前，還有很多醫(yī)院的績效分配形式主要是根據(jù)科室收支狀況核算績效。科室在對科內(nèi)職工進(jìn)行二次獎金分配時，獎金的多少主要與工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等聯(lián)系，與員工實際工作強(qiáng)度、工作難度、工作創(chuàng)造性關(guān)聯(lián)較小。這樣一來，干與不干一個樣，干多干少一個樣，很難調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，每個人都不求有功，但求無過，每個科室都不愿接受疑難雜癥患者。

第四，一些公立醫(yī)院雖然在獎金分配上按照科室人員承擔(dān)的工作量以及貢獻(xiàn)度進(jìn)行績效分配，承擔(dān)工作量多且貢獻(xiàn)度較大的職工在獎金上會有大的回報。當(dāng)然，這體現(xiàn)了多勞多得的原則，能在一定程度上調(diào)動了員工的積極性。但這種方法也存在一定弊端，醫(yī)護(hù)人員可能承擔(dān)更多的工作量，而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五，缺乏合理有效的溝通和反饋機(jī)制。在公立醫(yī)院績效管理中，溝通和反饋應(yīng)貫穿績效管理全過程。如何進(jìn)行績效管理，應(yīng)通過民主參與形式，公立醫(yī)院各科室、各部門和醫(yī)護(hù)人員共同完成。然而，現(xiàn)實中，如何進(jìn)行績效管理和績效考核都是管理者拍腦袋決定的，這使得績效管理變成了單項管理，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性發(fā)揮。

二、探索醫(yī)院考核新績效分配方案及實例分析

Z醫(yī)院始建于1950年，是綜合性三級甲等的醫(yī)院，是國家醫(yī)師資格實踐技能考試基地，先后獲得“全國百姓放心示范醫(yī)院”“全國百佳醫(yī)院”等多項榮譽(yù)稱號。

2016年，醫(yī)院以新醫(yī)改精神為指導(dǎo)，在推行成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化績效分配制度改革，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，優(yōu)化內(nèi)控模式，提升運(yùn)行效率，激發(fā)廣大職工干事創(chuàng)業(yè)熱情。在充分吸收和借鑒臺灣醫(yī)院績效核算和成本管理先進(jìn)理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定了一套RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）績效考評分配實施方案。具體實施方案如下：

（一）醫(yī)院月度績效核算基礎(chǔ)

績效核算實行“以工作量為基礎(chǔ)，以效益評價為手段，以質(zhì)量控制為依據(jù)”，結(jié)合工作量考核分配和質(zhì)量考核分配為主的綜合考評模式?？冃Ш怂惆磵徫环诸惙譃獒t(yī)師類、護(hù)理類、醫(yī)技類和行政后勤類，每一類又可根據(jù)崗位責(zé)任、技術(shù)含量、風(fēng)險大小分為若干小類。

第一，醫(yī)師類工作量績效公式=判讀費(fèi)+執(zhí)行費(fèi)+出院ICD權(quán)重*單價-（可控成本+其他成本）*0.5-科室分?jǐn)偲脚_成本-醫(yī)生工資*0.5。

第二，護(hù)理類績效核算公式分為病區(qū)和非病區(qū)。

其一，病區(qū)護(hù)理工作量績效公式==護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)+（入院人數(shù)*3+出院人數(shù)*3+床日總數(shù)）*護(hù)理時數(shù)單價+計價材料收支結(jié)余*提比率-（可控成本+其他成本）*0.5-護(hù)理工資*0.5。其二，非病區(qū)護(hù)理工作量績效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指標(biāo)*單價-工資*0.5。

第三，醫(yī)技類工作量績效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指標(biāo)*單價-工資*0.5。

有醫(yī)師的醫(yī)技科室公式=執(zhí)行費(fèi)+工作量指標(biāo)*單價-工資*0.5。

第四，行政后勤類工作量績效公式=醫(yī)護(hù)技平均獎*（60%～70%）*（職務(wù)系數(shù)+學(xué)歷系數(shù)+職稱系數(shù)+工齡系數(shù)）-可控成本。

（二）綜合質(zhì)量考核

綜合質(zhì)量考核是體現(xiàn)工作量、質(zhì)量控制和社會滿意度相結(jié)合。科室績效工資結(jié)合醫(yī)院所制定的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次質(zhì)量考核的公式為：科室實發(fā)績效工資=科室工作量績效*質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)/100。

具體考核指標(biāo)由質(zhì)管辦、財資部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、感染管理科等職能部門進(jìn)行修訂完善。醫(yī)師質(zhì)量考核包括：臨床環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、藥占比、醫(yī)保超標(biāo)、院感考核、臨床路徑、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等項目。護(hù)理質(zhì)量考核及護(hù)士長考核由護(hù)理部統(tǒng)一制定考核。醫(yī)技科室考核主要指標(biāo)包括科室管理、服務(wù)質(zhì)量、各項質(zhì)量效率指標(biāo)等。由院領(lǐng)導(dǎo)和各職能科室負(fù)責(zé)人組成醫(yī)院綜合質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組，每個月領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，根據(jù)相關(guān)職能部門反饋的考評結(jié)果，進(jìn)行審核、分析、評議，形成最終考評結(jié)果?？剖揖C合質(zhì)量管理，側(cè)重科室整體協(xié)調(diào)發(fā)展，而績效管理要求的是細(xì)化核算單元，二者相輔相成，互為補(bǔ)充。

（三）科室二次分配

施行院科二級分配制度。一級分配由醫(yī)院考核后分配到科室，二級分配由科室自行分配?？剖覙I(yè)績考核指標(biāo)完成情況決定本科室員工績效工資的總體水平，個人績效工資以科室的業(yè)績考核為基礎(chǔ)。

堅持公開、公正的原則。各科室須成立3～5人的績效工資分配小組。小組要根據(jù)醫(yī)院績效二次分配總指導(dǎo)原則，結(jié)合本科室實際情況，討論制訂本科室的績效二次分配方案，經(jīng)全科人員討論通過后，將方案報醫(yī)院備案。

三、新績效分配方案的評價及完善建議

醫(yī)院引入RBRVS績效管理工具后，充分激勵醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)工作熱情和積極性，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，規(guī)范了科室的醫(yī)療行為;激勵職工著眼于崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險程度和患者滿意度等，而不是只注重 醫(yī)療收入，實現(xiàn)了醫(yī)院公益性主旨的匹配。

RBRVS績效體系客觀地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動量和技術(shù)難度，但是對患者所患疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度沒有予以很好的體現(xiàn)，在各個科室之間也不能進(jìn)行很好的平衡，對醫(yī)院的成本也沒有進(jìn)行很好的控制。這時需要醫(yī)院借助其他績效考核工具對其進(jìn)行改進(jìn)，比如DRGs（診斷相關(guān)分組）。

DRGs最初應(yīng)用在醫(yī)療保險的支付上，隨著醫(yī)改的推進(jìn)，一些地區(qū)將DRGs應(yīng)用于績效管理中。DRGs以科室病歷為主要依據(jù)，按照病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、資源消耗情況等因素進(jìn)行分組，賦予每一組相應(yīng)的權(quán)重，病情越嚴(yán)重，手術(shù)越復(fù)雜，賦予權(quán)重越高。有關(guān)DRGs核心指標(biāo)計算公式如下：

某科室DRGs績效=∑（DRGs疾病組1權(quán)重值*出院人數(shù)*單價+DRGs疾病組2權(quán)重值*出院人數(shù)*單價+……+DRGs疾病組N權(quán)重值*出院人數(shù)*單價）。

DRGs權(quán)重（RW）越高，反映消耗的醫(yī)療資源越多，醫(yī)療費(fèi)用越高，患者所患疾病越嚴(yán)重，具體某DRGs權(quán)重（RW）計算公式如下：

某DRGs權(quán)重（RW）=某DRGs病歷的平均費(fèi)用/該科室所有病歷的平均費(fèi)用。

科室DRGs總權(quán)重（RW）計算公式如下：

總權(quán)重=∑（DRGs疾病組1費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組1病例數(shù)+ DRGs疾病組2費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組2病例數(shù)+……+DRGs疾病組N費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組N病例數(shù)）。

CMI（病歷組合指數(shù)）反映科室收治病人難度大小，指數(shù)值越高，反映科室收治病人難度越大。

某科室CMI計算公式如下：

CMI=∑（DRGs疾病組1費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組1病例數(shù)+DRGs疾病組2費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組2病例數(shù)+……+DRGs疾病組N費(fèi)用權(quán)重*該科室DRGs疾病組N病例數(shù)）/該科室病歷總數(shù)。

運(yùn)用多種績效管理工具，取長補(bǔ)短，可確保績效考核的科學(xué)性和公平性。RBRVS和DRGs是目前普遍應(yīng)用的績效管理工具。RBRVS以工作量考核為基礎(chǔ)，體現(xiàn)多勞多得，但是由于RBRVS是將醫(yī)院收費(fèi)服務(wù)項目賦予點數(shù)值，在科室之間不能進(jìn)行很好的平衡，因此非手術(shù)科室可收費(fèi)的執(zhí)行項目較少，同時RBRVS也不利于成本考核。DRGs有利于規(guī)范臨床路徑，鼓勵收治疑難重癥，也能實現(xiàn)對成本的有利控制。但僅限于評價住院科室，不能評價醫(yī)技科室和門診科室，DRGs對信息系統(tǒng)要求較高，相關(guān)操作人員要達(dá)到一定的水平，實施成本也較高。

四、結(jié)語

目前，任何一種單一的醫(yī)院績效管理工具都有其優(yōu)點和缺點，都有不同的適用范圍。除了上述兩種常用的醫(yī)院績效管理工具RBRVS和DRGs外，一些公立醫(yī)院還采用平衡計分卡、績效費(fèi)率法等績效考核方法。

建立和完善公立醫(yī)院績效考核體制是醫(yī)院醫(yī)療改革的一個必然趨勢。公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的設(shè)置既要考慮醫(yī)院公益性和服務(wù)性主旨，又要最大限度地增強(qiáng)員工工作熱情和創(chuàng)新積極性，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益。如何設(shè)置這些指標(biāo)，如何實現(xiàn)這些指標(biāo)的共存和共贏，考驗著醫(yī)院管理者的智慧。醫(yī)院需要結(jié)合自身情況探索適合自身的績效考核模式，運(yùn)用多種績效管理工具，達(dá)到考核的客觀、公正，激勵醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，真正實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為滕州市中心人民醫(yī)院）

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