快速康復(fù)外科理念在骨盆骨折圍術(shù)期治療中的臨床效果評價(jià)

趙勇， 許圣犬， 徐修磊

骨盆骨折（fracture of the pelvis，F(xiàn)P）是一種因高能暴力或骨質(zhì)疏松癥所引起的兩側(cè)髖骨和前部恥坐骨支與骶骨的嚴(yán)重?fù)p傷。由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置特殊且骨折類型多樣，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是FP的常用治療手段，其臨床治療目標(biāo)為骨折斷端解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)面及提供穩(wěn)定的固定措施［1］。骨盆骨折可能發(fā)生多種并發(fā)癥［2］，因此骨盆骨折的手術(shù)、護(hù)理及康復(fù)一直是巨大挑戰(zhàn)。

近年來，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種新的臨床理念形式，通過整合和優(yōu)化麻醉方式、圍術(shù)期處理、疼痛管理和康復(fù)訓(xùn)練等各項(xiàng)措施，以減少創(chuàng)傷侵襲并減輕手術(shù)引起患者的壓力反應(yīng)，ERAS的核心是加速患者術(shù)后的康復(fù)。目前已被用于治療許多骨科疾?。?，4］。因此本研究通過將ERAS理念應(yīng)用于骨盆骨折手術(shù)復(fù)位固定治療，并探討其臨床療效和應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年1月間在我院骨科收治的骨盆骨折患者病例資料進(jìn)行分析，依據(jù)入選和排除條件，共納入97例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組。其中觀察組共納入患者52例，男性22例，女性30例，年齡范圍為（19～74）歲，平均年齡為（47.3±17.4）歲；對照組共納入患者45例，男性16例，女性29例，年齡范圍為（17～82）歲，平均年齡為（51.7±24.3）歲。兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳細(xì)臨床資料見表1。所有受試者均符合以下入選條件：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及X線或CT影像學(xué)掃描證實(shí)為骨盆骨折，且符合手術(shù)切除指征者；②患者自身情況良好，無心、肺、腎功能障礙，麻醉評分在ASAⅠ～Ⅲ級可耐受手術(shù)麻醉者；③骶髂關(guān)節(jié)脫位超過1 cm者；④髂骨、骶骨骨折移位明顯，且恥骨聯(lián)合分離超過3 cm；⑤患者及其家屬依從性良好，對入組情況充分知情了解，可接受定期隨訪者。排除條件：①既往有慢性糖尿病、缺血性心肌病、腦血管疾病病史或術(shù)前合并有重癥感染及休克者；②合并精神系統(tǒng)疾病，如語言表達(dá)障礙或意識(shí)不清者。

表1 兩組患者詳細(xì)臨床資料

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方案 觀察組患者圍術(shù)期治療措施均遵循ERAS理念［5］，具體方案如下：①術(shù)前宣教：主管醫(yī)生充分了解患者病情，告知管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士名字，麻醉師于擇期手術(shù)1天前訪視患者，向患者及其家屬簡要介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)流程，降低患者因環(huán)境更換所引發(fā)的焦慮和不安；同時(shí)了解患者近期思想波動(dòng)，擬定個(gè)性化心理疏導(dǎo)，降低負(fù)性心理情緒所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)；②術(shù)前功能鍛煉：擇期手術(shù)1周前即開始對身體恢復(fù)功能進(jìn)行鍛煉，利用適度的有氧運(yùn)動(dòng)，如爬樓梯、吹氣球等方式訓(xùn)練患者的心肺功能；責(zé)任護(hù)士與術(shù)前2天指導(dǎo)患者正確咳嗽方法以及訓(xùn)練床上大小便能力，促進(jìn)患者盡早適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)；③胃腸道準(zhǔn)備：患者于擇期手術(shù)前3d給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑代替普通飲食，術(shù)前1 d給予聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食固體食物但無需禁飲，術(shù)前2 h可分次給予患者溫?zé)?0%葡萄糖溶液250 mL口服，每次50 mL，有利于緩解患者饑餓、口渴以及緊張等不適，同時(shí)補(bǔ)充能量，避免術(shù)中發(fā)生低血糖，減輕手術(shù)操作所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。另外術(shù)前不常規(guī)留置胃腸減壓管和導(dǎo)尿管；④麻醉管理：術(shù)中應(yīng)用連續(xù)性硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方式進(jìn)行處理，選擇患者T8～9棘突間隙穿刺進(jìn)針置管，給予1%利多卡因行硬膜外神經(jīng)阻滯。待麻醉平面顯現(xiàn)后，舒芬太尼（0.5 μg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）以及復(fù)合吸入性七氟烷聯(lián)合誘導(dǎo)并維持麻醉，間斷給予順阿曲庫胺（2 mg/kg）松弛肌肉，術(shù)中嚴(yán)格限制液體總量，維持出入量平衡；⑤術(shù)中保溫：術(shù)中嚴(yán)格把控手術(shù)室內(nèi)溫度，維持在25℃～30℃之間，手術(shù)臺(tái)上放置保溫水毯，液體輸注過程中進(jìn)行加溫處理，持續(xù)監(jiān)測體溫波動(dòng)，避免低體溫發(fā)生；⑥術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后可安裝止痛泵，并根據(jù)疼痛評分在護(hù)理人員指導(dǎo)下使用，以減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)；⑦早期進(jìn)食：患者自麻醉清醒后6 h開始，每隔12 h可給予10%葡萄糖溶液100 mL緩慢口服，預(yù)防低血糖癥狀并刺激胃腸道蠕動(dòng)；⑧早期功能鍛煉：術(shù)后1～2 d嘗試在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，練習(xí)深呼吸、咳嗽等動(dòng)作，術(shù)后3 d練習(xí)床上坐起，術(shù)后4～7 d練習(xí)在床邊站立并逐步過渡至下床行走；⑨盆腔引流管護(hù)理：術(shù)后每天觀察引流液顏色和性質(zhì)，嚴(yán)格記錄引流量，保證引流管通暢，做好無菌護(hù)理，術(shù)后5～7 d盡早拔除。

1.2.2 對照組治療方案 對照組患者圍術(shù)期給予常規(guī)外科處理措施，方案如下：①術(shù)前1天常規(guī)訪視患者，僅告知患者手術(shù)流程，不針對患者實(shí)施個(gè)性化心理疏導(dǎo)和術(shù)前功能訓(xùn)練；②手術(shù)前3天告知患者停止進(jìn)食固體食物，術(shù)前1d和手術(shù)日行腸道灌洗，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，且手術(shù)當(dāng)日常規(guī)留置胃腸減壓管和尿管；③術(shù)中僅采用無菌巾覆蓋的方法進(jìn)行保暖，不常規(guī)應(yīng)用水毯和液體加熱器；④術(shù)后早期禁食水，待肛門排氣后拔出胃腸減壓管，腸道功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食；⑤術(shù)后不主動(dòng)給予鎮(zhèn)痛控制，待患者疼痛無法忍受時(shí)給予肌肉注射止疼藥物；⑥根據(jù)患者自身意愿進(jìn)行活動(dòng)，不要求早期功能鍛煉，術(shù)后12～14 d拔出盆腔引流管。

1.3 療效評估

1.3.1 疼痛等級評分 采用痛覺可視化評分（visual analogue scale，VAS）對兩組患者治療前及麻醉蘇醒后12 h的主觀疼痛等級進(jìn)行模擬評價(jià)［6］。評分系統(tǒng)中將疼痛分為10個(gè)等級，其中“0”表示無自覺疼痛，“10”表示難以忍受的劇痛，中間不同分值按照次序分別代表不同程度的疼痛水平?；颊吒鶕?jù)自身癥狀在評分尺中模擬疼痛分值，臨床鎮(zhèn)痛評定中以0～2為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差，計(jì)算鎮(zhèn)痛有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%，詳見圖1。

1.3.2 臨床指標(biāo)觀察 兩治療組術(shù)中自麻醉終止至患者蘇醒所歷經(jīng)的時(shí)間記錄為蘇醒時(shí)間。觀察兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間水平。其中臨床判定骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［7］為：①患側(cè)肢體局部無壓痛及縱向叩擊痛；②X線下顯示骨折斷端恢復(fù)良好，骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成；③患者可自行完成簡單動(dòng)作，局部無異常活動(dòng)。對比兩組患者機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間變化。記錄兩組患者圍術(shù)期治療過程中相關(guān)性并發(fā)癥情況。

1.3.3 骨盆功能恢復(fù) 采用Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)［8］對治療后3個(gè)月的骨盆功能進(jìn)行評價(jià)。在評分量表中包含疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、站立（36分）和性生活（4分）等5個(gè)方面；在臨床評定中，滿分為100分，其中超過85分為優(yōu)，70～85分為良，55～69分為可，小于55分為差，骨盆功能恢復(fù)率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疼痛等級評分、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間為計(jì)量型數(shù)據(jù)，以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性并發(fā)癥和骨盆功能恢復(fù)情況為計(jì)數(shù)型數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 疼痛等級改變

治療前觀察組疼痛模擬評分為（5.7±1.4）分，對照組為（6.1±0.7）分，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.668，P=0.099，表2）；麻醉蘇醒后12 h，觀察組疼痛等級水平為（2.4±1.1）分，對照組為（4.7±2.3）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.588，P＜0.001）。觀察組治療前與麻醉蘇醒后12 h疼痛評分水平比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.724，P＜0.001，圖1），對照組兩時(shí)間監(jiān)測點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.598，P=0.072）。其中觀察組中鎮(zhèn)痛有效率為88.5%（46/52），對照組為64.4%（29/45），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.935，P=0.005）。

表2 兩組患者治療前及麻醉蘇醒后12 h疼痛等級水平改變（x±s）

2.2 臨床觀察指標(biāo)變化

觀察組術(shù)中出血量（143.7±41.6）mL與對照組（126.5±53.1）mL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.783，P=0.078）；觀察組麻醉后蘇醒時(shí)間（5.7±2.4）min較對照組（13.1±4.7）min明顯縮短；觀察組排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組提前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；對治療后骨折愈合時(shí)間結(jié)果進(jìn)行比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.138，P=0.258，表4）。

表3 兩組患者臨床觀察指標(biāo)改變（x±s）

2.3 相關(guān)性并發(fā)癥情況

治療過程中，觀察組患者圍術(shù)期相關(guān)性并發(fā)癥例數(shù)為12例，對照組為47例。其中對照組尿路感染、肺炎、低體溫及惡心嘔吐等癥狀發(fā)生例數(shù)明顯高于觀察組（P值分別為 0.006、0.034、0.000、0.018）；兩組患者中，下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.241，表4）。

表4 兩組患者圍術(shù)期治療相關(guān)性并發(fā)癥情況（例）

2.4 骨盆功能恢復(fù)情況

治療后3個(gè)月，觀察組骨盆功能恢復(fù)為優(yōu)的患者共31例，良為12例，可為7例，差為2例，其功能恢復(fù)率為82.7%；對照組中恢復(fù)為優(yōu)的患者共20例，良為16例，可為6例，差為3例，其功能恢復(fù)率為80.0%。兩治療組中功能恢復(fù)情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)提示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.730，P=0.435，表4）。

表5 兩組患者骨盆功能恢復(fù)情況（例）

3 討論

加速康復(fù)外科理念（ERAS）是一種多模式、多學(xué)科綜合的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案。丹麥醫(yī)生Kehlet［9］首次提出ERAS概念，認(rèn)為單一的處理措施無法有效改善外科圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，因此提倡通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，改良傳統(tǒng)麻醉常規(guī)措施，利用多鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合并結(jié)合心理學(xué)干預(yù)、個(gè)體化心理疏導(dǎo)以及早期功能恢復(fù)鍛煉，從而降低身體和心理因手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激性反應(yīng)，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和促進(jìn)患者快速恢復(fù)的臨床目的。目前，歐洲ERAS協(xié)會(huì)已在結(jié)直腸手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)等腹部外科操作中制定相關(guān)康復(fù)指南，并在臨床應(yīng)用中取得顯著的療效［10-12］。近年來，有報(bào)道［4，13］表明，ERAS 理念可減少骨科手術(shù)住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

本研究在ERAS理念下指導(dǎo)骨盆骨折的圍術(shù)期治療，結(jié)果顯示術(shù)前與患者充分溝通，通過個(gè)性化心理疏導(dǎo)方式營造良好的醫(yī)患關(guān)系，對緩解患者因心理、知識(shí)誤區(qū)所引起的陌生、緊張等負(fù)面情緒起積極作用；另一方面，醫(yī)生與患者共同制訂治療及術(shù)后恢復(fù)方案，可使患者在治療過程中獲得更多參與感，促使其盡快適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)。現(xiàn)階段，外科手術(shù)前是否需要常規(guī)清潔灌腸和絕對禁食12 h以上是目前存在爭議的焦點(diǎn)［14］。傳統(tǒng)外科理念認(rèn)為，術(shù)前清潔灌腸能有效減少感染的發(fā)生，擇期手術(shù)患者從術(shù)前1晚即開始禁食可在最大程度上降低術(shù)中反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但Kobayashi等［15］認(rèn)為術(shù)前機(jī)械灌腸會(huì)加重患者術(shù)中腸道應(yīng)激，導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹發(fā)生幾率增加。同時(shí)，有研究［16］指出，術(shù)前較長時(shí)間的禁食狀態(tài)可增加機(jī)體胰島素抵抗，并促進(jìn)胰高血糖素及皮質(zhì)醇的釋放，增加機(jī)體對蛋白質(zhì)的分解作用及患者不適感。本研究遵循ERAM理念，術(shù)前不采取常規(guī)清潔灌腸和嚴(yán)格禁食，術(shù)前2 h可給予葡萄糖溶液口服，維持患者機(jī)體高血糖水平，有利于緩解患者饑餓、口渴以及緊張等不適，補(bǔ)充能量避免術(shù)中發(fā)生低血糖，減輕手術(shù)操作所帶來的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后提倡早期經(jīng)口進(jìn)食，在保證能量供應(yīng)的同時(shí)，刺激機(jī)體功能恢復(fù)，患者肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間均較常規(guī)外科圍術(shù)期管理方式顯著提前。

另外，本研究術(shù)中麻醉方案采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯的方式進(jìn)行處理，結(jié)果表明麻醉過程中，聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案麻醉后，患者蘇醒時(shí)間較常規(guī)麻醉方式提前。硬膜外神經(jīng)阻滯可阻斷脊神經(jīng)傳入刺激，降低交感神經(jīng)及腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激性反應(yīng)，在聯(lián)合丙泊酚和吸入性麻醉藥誘導(dǎo)全身麻醉的同時(shí)，有助于減少阿片類鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，降低和預(yù)防麻醉后出現(xiàn)劇烈惡性和嘔吐（PONV）的風(fēng)險(xiǎn)，可在調(diào)節(jié)麻醉深度以及促進(jìn)患者蘇醒和恢復(fù)認(rèn)知功能方面具有較好的臨床效果［17］。術(shù)后采取加用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）的多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后患者腹部鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)方案，因此可改善患者因疼痛而無法主動(dòng)呼吸、咳嗽等狀態(tài)，從而降低肺部感染的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

不僅如此，在ERAS理念指導(dǎo)下，嚴(yán)格限制液體出入量平衡和維持術(shù)中適宜體溫對于患者術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要。有研究［18］指出，晶體液的過量輸入可顯著增加肺部感染以及術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，而低體溫則更易引起傷口感染、血小板功能障礙、免疫功能降低以及心臟并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)麻醉方案中患者中心靜脈壓隨麻醉時(shí)間逐漸升高，對心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于ERAM管理方案。同時(shí)，ERAM管理方案可平穩(wěn)維持術(shù)中體溫，增加患者對術(shù)中應(yīng)激的耐受能力。

綜上，快速康復(fù)麻醉管理理念打破了常規(guī)觀念的限制，是一種多學(xué)科協(xié)作的高質(zhì)量臨床麻醉管理方案。ERAM通過聯(lián)合個(gè)性化心理學(xué)疏導(dǎo)以及多模式鎮(zhèn)痛方式，有效降低了胃腸外科手術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)方面療效良好。