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    腹腔鏡TAPP和TEP治療腹股溝嵌頓疝的臨床應用研究

    2020-05-09 05:24:32張子通莫偉鋒楊慧牛靖志
    嶺南現(xiàn)代臨床外科 2020年2期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)環(huán)恥骨疝囊

    張子通, 莫偉鋒, 楊慧, 牛靖志

    目前廣泛認為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的恢復時間短、術(shù)后疼痛輕、復發(fā)率和并發(fā)癥率不高于開放式手術(shù)[1,2],因此近年來在臨床上應用越來越廣泛。傳統(tǒng)的觀點認為嵌頓疝不能使用補片修補,容易出現(xiàn)切口感染導致切口愈合緩慢或者需要將補片取出。但有報道認為聚丙烯補片在嵌頓疝手術(shù)中使用是安全的,并不會增加感染[3],腹腔鏡腹技術(shù)逐漸應用于股溝嵌頓疝手術(shù)。不斷有研究報道認為TAPP及TEP(完全腹膜外腹腔鏡疝修補)可以應用于嵌頓性腹股溝疝的治療[4],并且相對于開放手術(shù)的人嵌頓性腹股溝疝修補,腹腔鏡技術(shù)在修補嵌頓性腹股溝疝在修復閉孔疝、檢查嵌頓腸管血運及檢查整個腹股溝區(qū)等方面,是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式[5]。本研究通過分析我院2017年7月至2019年7月兩年時間TAPP和TEP治療腹股溝崁頓疝的臨床資料,從基層醫(yī)院層面上評估TAPP和TEP的臨床指標。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究共納入50例病人,經(jīng)腹腔鏡探查后決定可以行修補術(shù)后,分為TAPP組和TEP組,TAPP組25例,TEP組25例。其中患者48例男性,女性2例,年齡在21~90歲,平均44±25歲;所有患者均為單側(cè)嵌頓性腹股溝疝,其中腹股溝斜疝49例(98.0%),直疝1例(2.0%)。所有患者均急診手術(shù)。嵌頓時間平均4.3±5.1小時,最長時間12小時。兩組患者一般臨床資料對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

    表1 入組患者臨床特征

    1.2 方法

    氣管插管全麻后經(jīng)臍部下緣穿刺,作為觀察孔進行腹腔鏡探查。觀察腹腔情況,嵌頓疝類型和血運。直視下進行嵌頓疝手法回納疝內(nèi)容物,若疝內(nèi)容物回納困難則電鉤或超聲刀切開嵌頓環(huán)外上側(cè)后擠壓腹股溝疝塊回納腸管。將無腸壞死和無腸破裂者分為實驗TAPP組和TEP組,患者采用隨機抽簽方法納入不同組,進行手術(shù)治療,兩組患者均采用全身麻醉,頭低腳高位15°~30°。TAPP組除了臍下觀察孔外分別在臍與恥骨聯(lián)合之間中點、及患側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣置入0.5 cm戳卡兩枚進行操作。TEP組觀察孔探查完腹腔后,撤除腹腔氣腹縫合腹膜,鏡推法分離臍至恥骨聯(lián)合之間的腹膜前間隙,在恥骨聯(lián)合上1.5 cm置入0.5 cm戳卡一枚,臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3置入0.5 cm戳卡一枚。均采用陳雙教授TAPP和TEP“七步法”[6]分離出腹股溝區(qū)腹膜前間隙的肌恥骨大孔。均采用15 cm×10 cm大網(wǎng)孔輕質(zhì)量聚丙烯布片覆蓋肌恥骨大孔修補疝內(nèi)環(huán)口,對于內(nèi)環(huán)口直徑大于3 cm的斜疝及直疝采用釘槍固定布片在恥骨結(jié)節(jié),防止布片在手術(shù)后早期移位。所有手術(shù)均未放置引流。本組病例共50例嵌頓性腹股溝疝均在腹腔鏡下完成。術(shù)后患者墊高陰囊。

    1.3 觀察指標

    對比分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用等臨床數(shù)據(jù),觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)中膀胱損傷、精索損傷、輸精管損傷、術(shù)后陰囊血腫、陰囊血清腫、切口感染、尿潴留等),患者隨訪時間均超過半年并統(tǒng)計復發(fā)率、慢性疼痛。

    1.4 隨訪

    術(shù)后每位患者接受門診或電話方式隨訪,隨訪時間6~24個月(平均10.4月),隨訪率為100%。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 24.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量治療采用t檢驗分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    本研究50例嵌頓性腹股溝疝均在腹腔鏡下完成,分別采用TAPP和TEP兩種術(shù)式,手術(shù)無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例,病人均康復順利。兩組患者在術(shù)中手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、住院費用對比無統(tǒng)計學差異。所有病例未出現(xiàn)膀胱損傷、精索血管損傷、輸精管損傷情況等周圍器官損傷情況。(P>0.05)(表2)少數(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后輕度并發(fā)癥,主要為術(shù)后血清腫(12例),12例術(shù)后血清腫患者需要行穿刺抽液的有5例,經(jīng)過1~3次的穿刺抽液后患者血清腫消失。此外有1例72歲老年男性患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)留置導尿及口服前列腺藥物后緩解。未發(fā)現(xiàn)切口感染、慢性疼痛、血腫等并發(fā)癥。兩組資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。術(shù)后隨訪,未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)及生活質(zhì)量下降患者。

    表2 手術(shù)及住院指標

    表3 術(shù)后并發(fā)癥(例)

    3 討論

    經(jīng)腹腹膜前修補(TAPP)和完全腹膜外修補(TEP)是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)。TAPP需要進入腹腔,沒有空間限制,補片的放置與TEP相似。TEP的主要優(yōu)點是不侵犯腹膜腔,因此認為TEP可降低腹腔內(nèi)感染、粘連、器官損傷。但TEP的手術(shù)空間限制和的解剖結(jié)構(gòu)要求高,需要較長的學習曲線。許多臨床試驗對TAPP和TEP進行了比較,但短期和長期隨訪的臨床結(jié)果相矛盾[7]。一些研究報道TAPP與較高的疼痛評分、較長的手術(shù)時間有關(guān),精索水腫的發(fā)生率高于TEP,而其他一些研究表明兩者無顯著性差異[8]。到目前為止,TEP對于TAPP具有較多優(yōu)勢被接受。作者選擇兩年間完成的腹腔鏡修補嵌頓性腹股溝疝50例,所有患者手術(shù)過程順利,術(shù)后4天左右出院,平均隨訪時間10.4月未發(fā)現(xiàn)切口感染、慢性疼痛,未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)陰囊或者腹股溝區(qū)血清腫的12例(24.0%),均有腹股溝區(qū)腫脹的臨床表現(xiàn)及B超證實血清腫,其中5例(10.0%)經(jīng)保守觀察1周后沒有減少需要行穿刺抽液(抽出液體為清亮淡黃色),其中一例經(jīng)過3次穿刺后血清腫消失,腹股溝疝術(shù)后血清腫是常見并發(fā)癥。由于本組病例均由從事疝外科10多年以上外科醫(yī)生執(zhí)行,相關(guān)并發(fā)癥較少發(fā)生。

    由于氣管插管麻醉后腹肌可以得到足夠的松弛,有利于嵌頓疝內(nèi)容物松解復位,開放嵌頓性腹股溝疝手術(shù)有少部分在麻醉后疝嵌頓內(nèi)容物自動回納,術(shù)中只通過內(nèi)環(huán)口去探查腹腔疝嵌頓內(nèi)容物有無壞死十分困難,相比腹腔鏡探查疝嵌頓內(nèi)容物則無此缺點。通過腔鏡的放大作用可以很明確地觀察疝嵌頓內(nèi)容物血運及嵌頓器官。大部分嵌頓的疝內(nèi)容物容易還納復位,但對于嵌頓疝內(nèi)容物(如大網(wǎng)膜)有時與陰囊黏連緊密腔鏡下無法分離,或者嵌頓腸管較多內(nèi)環(huán)口又小復位困難,強行復位會造成腸破裂風險增加,因為嵌頓時間比較久,內(nèi)環(huán)口周圍水腫導致輸精管及精索血管等結(jié)構(gòu)不清楚,盲目腔鏡操作會造成損傷精索等,需要及時果斷中轉(zhuǎn)開放,減少醫(yī)源性的損害。

    從手術(shù)操作方面比較我們的經(jīng)驗認為:①內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙分離由于嵌頓后腹股溝疝內(nèi)環(huán)口水腫,特別是嵌頓時間比較長的腹股溝疝內(nèi)環(huán)口水腫更加明顯,在分離內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙的時候TAPP由于可以看到腹膜片的腹腔側(cè)而TEP無法看到腹腔的情況,TAPP手術(shù)操作更安全,特別是對于初學者TAPP更容易通過腹腔的一些解剖標志找到正確的間隙[9]。②疝囊的游離TAPP基本采用橫斷疝囊方法操作比較簡單。由于內(nèi)環(huán)口水腫,TEP手術(shù)方式游離疝囊相對困難,而且由于嵌頓疝的疝囊一般較大,分離疝囊也增加了難度,當然TEP也可以采用橫斷疝囊方法,這樣的話就需要在一個比較小的空間縫合腹膜,增加了手術(shù)難度。③由于嵌頓疝的內(nèi)環(huán)口水腫,分離腹膜片的時候水腫的腹膜容易分破,本組50例病人有28例(56.0%)腹膜分破,TAPP手術(shù)本來就需要縫合腹膜,即使腹膜分破后也容易處理。TEP手術(shù)若腹膜破裂會造成術(shù)野空間減小,大于1.0 cm的破裂口我們一般會使用3-0可吸收線修補增加手術(shù)時間,原本相對于TAPP不用縫合腹膜可以減少手術(shù)時間的優(yōu)勢顯得不那么明顯了[11],因此兩組病例手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學差異。

    總之,TAPP與TEP手術(shù)處理腹股溝嵌頓疝都是安全的。由于本研究收集的病例數(shù)較少,兩組臨床數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生比較的意義不大。以往對大樣本的觀察研究表明,TEP比TAPP獲得更少的住院時間和更快的恢復時間[10,11]。TAPP 進入腹腔更有利于嵌頓的疝內(nèi)容物的回納和疝內(nèi)容物的血運觀察,而TEP需要先進入腹腔觀察復位的疝內(nèi)容物后再進入腹膜前間隙[12],由于嵌頓的原因內(nèi)環(huán)口局部組織水腫,在分離腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙TAPP更安全,而且TAPP也是TEP手術(shù)失敗后的一種選擇,對于腹股溝嵌頓疝手術(shù)初學者選擇TAPP可能更為適合[13]。TAPP與較高的切口疝和內(nèi)臟損傷率相關(guān)[14],盡管發(fā)病率低,可能也涉及到腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥。因此,TEP手術(shù)可能是最好的選擇。

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