新型冠狀病毒肺炎疫情下急腹癥的應(yīng)對(duì)策略

譚華勇， 劉輝， 狄子揚(yáng)， 韓勝博， 狄茂軍， 唐強(qiáng)*

2019年12月下旬，湖北武漢陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的肺炎病例并不斷蔓延，經(jīng)病毒全基因組測(cè)序證實(shí)該肺炎病原體為一種新型冠狀病毒。世界衛(wèi)生組織將其命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19并列為乙類(lèi)傳染病按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理，一時(shí)間成為舉國(guó)關(guān)注的焦點(diǎn)［1-3］。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是以肺部病變?yōu)橹鞑⒖梢鹣?、神?jīng)系統(tǒng)等損害的新型傳染病。截至2020年3月1日24時(shí)，全國(guó)現(xiàn)有確診32741例，境外確診2172例；累計(jì)治愈出院44518例，死亡2915例，累計(jì)確診病例80174例，病死率為3.6%，治愈率為55.5%。正值春運(yùn)高峰爆發(fā)的疫情使得我國(guó)整個(gè)社會(huì)面領(lǐng)巨大挑戰(zhàn)，尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，并引起全球關(guān)注。因此全國(guó)范圍內(nèi)逐漸實(shí)行嚴(yán)密預(yù)防、控制措施并啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)；舉國(guó)上下尤其是醫(yī)務(wù)工作者攜起手來(lái)共同面對(duì)這場(chǎng)突起如來(lái)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)。

1 冠狀病毒病原學(xué)及流行病學(xué)特征

冠狀病毒（Coronavirus，CoV）屬于套氏病毒目，冠狀病毒科，具有包膜的正股單鏈RNA病毒，其直徑為80～120 nm，約有3萬(wàn)個(gè)堿基組成。根據(jù)遺傳學(xué)及血清學(xué)特性將冠狀病毒分為α、β、γ、δ四群，其中β群冠狀病毒又可分為A、B、C、D四組，此次2019-nCoV即為β屬的一種新型冠狀病毒。目前已知6種冠狀病毒可感染人體并引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾?。黄渲?種病毒（HCoV-229E/OC43/NL63，HKU14）感染機(jī)體后僅引起輕微呼吸道感染癥狀，預(yù)后較好；而嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSCoV）感染人體后可引起中重度呼吸道癥狀，且病情急劇惡化出現(xiàn)致命風(fēng)險(xiǎn)；研究顯示此次2019-nCoV的基因組與SARS-CoV同源性高達(dá)85%以上。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)：2019-nCoV對(duì)紫外線、熱較敏感，56℃（30 min）、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可滅活病毒。

關(guān)于2019-nCoV的流行病學(xué)特點(diǎn)仍在進(jìn)一步研究中。其傳染源主要是2019-nCoV病毒感染者，值得注意的是無(wú)癥狀感染者也是最危險(xiǎn)的傳染源之一［4］。目前已證實(shí)2019-nCoV的傳播途徑主要為呼吸道飛沫傳播及接觸氣溶膠傳播，消化道傳播途徑尚待明確［5-7］。新型冠狀病毒感染潛伏期為1～14天，多為3～7 d，少數(shù)患者潛伏期可能更長(zhǎng)［5，6］；感染者主要以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，而對(duì)于免疫力低下的易感人群如老人、兒童，尤其是罹患有基礎(chǔ)疾病的患者（高血壓、糖尿病、心肺功能不全、惡性腫瘤等）病情迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭甚至死亡［8，9］。然而有研究顯示部分 COVID-19 確診患者的糞便檢測(cè)呈2019-nCoV核酸陽(yáng)性，這說(shuō)明感染者糞便中存在活病毒，意味著該病毒有可能通過(guò)糞口途徑進(jìn)行傳播［10］。在防疫過(guò)程中我們遇到多例患者以惡心、腹瀉等消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，同時(shí)有報(bào)道稱(chēng)1例超級(jí)傳播者以消化道癥狀收入外科病房，隨后感染了多名醫(yī)護(hù)人員及患者，這不僅為疾病的診治帶來(lái)極大的迷惑，還使得疫情擴(kuò)散。研究發(fā)現(xiàn)，與SARS病毒類(lèi)似，COVID-19進(jìn)入細(xì)胞依賴(lài)其S蛋白與人類(lèi)細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE2）蛋白質(zhì)結(jié)合［11］。ACE2不僅在肺組織中表達(dá)，而且在食管上皮和分層上皮細(xì)胞中回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中呈現(xiàn)高表達(dá)［12-14］。此外，基于單細(xì)胞測(cè)序的生物信息學(xué)分析表明，結(jié)腸細(xì)胞可特異性高表達(dá)ACE2且其表達(dá)水平與病毒進(jìn)入細(xì)胞和釋放相關(guān)基因呈明顯正相關(guān)，同時(shí)功能富集分析顯示ACE2可直接參與腸道炎癥和區(qū)域免疫應(yīng)答等相關(guān)信號(hào)通路［13］。這進(jìn)一步說(shuō)明胃腸道可能是COVID-19潛在感染途徑，為糞口傳播途徑提供理論基礎(chǔ)。

2 急腹癥患者的接診處理

急腹癥是腹腔組織和臟器發(fā)生急劇病理變化產(chǎn)生腹部及全身反應(yīng)的臨床綜合征，患者常伴有全身炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫功能抑制甚至出現(xiàn)休克、多器官功能障礙等。急腹癥是普外科多發(fā)疾病，涉及腹腔多器官、多系統(tǒng)，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［15］。同時(shí)多數(shù)腹部外科手術(shù)需行呼吸機(jī)輔助通氣且患者術(shù)后平臥及切口疼痛等均可引起患者術(shù)后肺功能降低，增加肺部感染機(jī)會(huì)。在COVID-19大肆蔓延、抗疫人員及防護(hù)設(shè)備緊缺、防疫壓力巨大的形勢(shì)下，合理高效應(yīng)對(duì)急腹癥及相關(guān)并發(fā)癥，值得腹部外科醫(yī)生思考重視。在這一特殊時(shí)期，急腹癥在檢查、診斷、鑒別診斷、治療上都增加了一定難度。我們應(yīng)嚴(yán)格按照傳染病防治條例排除甄別COVID-19患者，對(duì)于疑似、確診患者要積極上報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)，并在新型冠狀病毒專(zhuān)家組的參與下，快速明確診斷并制定最佳治療方案，做到精準(zhǔn)高效防治。

每位就診者都可能是冠狀病毒感染者，所以認(rèn)真排查，做好防控，優(yōu)化診療流程至關(guān)重要，并可有效減少醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)，從而更好的做好醫(yī)療服務(wù)。所有患者及家屬就診時(shí)應(yīng)佩帶口罩，在急診分診臺(tái)進(jìn)行篩查，填寫(xiě)新型冠狀病毒疫區(qū)調(diào)查表，并告知其隱瞞的危害性及可能面臨的處罰，密切監(jiān)測(cè)患者體溫。接診醫(yī)護(hù)應(yīng)做好防護(hù)，詳細(xì)詢問(wèn)病史并完成體格檢查，認(rèn)真鑒別發(fā)熱是由急腹癥引起還是新冠肺炎或其他疾病引起，開(kāi)具相關(guān)檢查，對(duì)于伴有發(fā)熱或接觸史的患者按疑似病例處理。所有患者必須完成相關(guān)檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、PCT、胸腹部CT等），并完善咽拭子核酸檢測(cè)或新冠病毒血清IgG、IgM檢測(cè)。結(jié)合病史及輔助檢查認(rèn)真研判，做出合理診斷及處理意見(jiàn)。在診療過(guò)程中需明確如下問(wèn)題：患者是否為新型冠狀病毒肺炎可疑病例，若是可疑病例，立即將其病例資料上傳至醫(yī)院新型冠狀病毒診斷專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行專(zhuān)業(yè)研判，進(jìn)一步明確為確診患者、疑似患者及非COVID-19患者；是否需要收住院或門(mén)診留觀；急腹癥屬于內(nèi)科或者外科疾病；是否是急危重癥，是否需立即手術(shù)治療。

確診病例收入隔離病房后，專(zhuān)科醫(yī)生在做好防護(hù)的情況下，進(jìn)入隔離病房，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步處理，指導(dǎo)隔離病房醫(yī)護(hù)進(jìn)一步診療；若需手術(shù)治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者通過(guò)醫(yī)院留置的特殊通道進(jìn)入指定手術(shù)室行手術(shù)治療。確診病例合并危重癥者，建議在指定檢查場(chǎng)所完成必要檢查后立即搶救，并轉(zhuǎn)入重癥隔離病房；若需立即行手術(shù)治療，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，直接進(jìn)入隔離層流負(fù)壓手術(shù)室。疑似病例應(yīng)收入疑似病例隔離病房，處理原則上和確診病例相同，但要保護(hù)好患者，不應(yīng)將其暴露在感染環(huán)境中。基本排除病例收入普通病房，按常規(guī)處理，條件允許可單間隔離三天；有新冠肺炎類(lèi)似癥狀的，復(fù)查胸部CT檢查。這里需要特別強(qiáng)調(diào)的是，遇到以腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)提高警惕，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科治療后癥狀無(wú)明顯改善者應(yīng)再次復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、咽拭子核酸檢測(cè)。在確診病例和疑似病例操作時(shí)要做好三級(jí)防護(hù)。對(duì)于非COVID-19患者的診療過(guò)程中應(yīng)做好一級(jí)防護(hù)。在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰、上胃管、灌腸等操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加戴面屏或眼罩等；若不慎接觸患者體液、皮膚、粘膜，按職業(yè)暴露處理。

3 急腹癥患者手術(shù)處理流程

目前疫情仍較嚴(yán)重，特別是湖北省的疫情并未出現(xiàn)拐點(diǎn)，應(yīng)減少患者就診，原則上應(yīng)減少擇期手術(shù)和限期手術(shù)［16］。但急腹癥可能威脅到患者生命安全，需要及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于新冠確診病例或疑似病例更應(yīng)及時(shí)診治，必要時(shí)行急診手術(shù)治療。在新冠疫情期間，行急診手術(shù)，需要醫(yī)務(wù)處、防保感控、手術(shù)室、麻醉科、外科等科室密切配合，明確手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的麻醉方式、手術(shù)方式等，減少術(shù)中感染和職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)術(shù)前檢查評(píng)估，將手術(shù)患者分為確診、疑似、非COVID-19病例。確診病例嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政主管部門(mén)或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)防護(hù)規(guī)定，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)務(wù)處、防保感控處、手術(shù)室相關(guān)人員協(xié)調(diào)下進(jìn)行，參加手術(shù)人員均應(yīng)做好三級(jí)防護(hù)。清理手術(shù)室內(nèi)與本次手術(shù)無(wú)關(guān)用品并懸掛“新冠”標(biāo)識(shí)牌，患者由隔離病房經(jīng)專(zhuān)用通道進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)間（-5 Pa以下），參加手術(shù)人員在清潔區(qū)內(nèi)做好三級(jí)防護(hù)后進(jìn)入手術(shù)室。消毒鋪巾后，再穿一件薄層手術(shù)衣并戴好手套，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中盡量使用一次性醫(yī)療用品，非一次性用品使用后經(jīng)84消毒液或酒精擦拭并用清水沖洗后單獨(dú)包裝，并做“新冠”標(biāo)識(shí)進(jìn)行消毒處理。麻醉過(guò)程中應(yīng)盡量避免插管類(lèi)麻醉，因?yàn)樵诼樽聿骞芎秃粑鼨C(jī)支持過(guò)程中患者氣道開(kāi)放，呼出的氣體可能存在極高滴度的病毒，極大增加了醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)；若需要經(jīng)呼吸道麻醉，盡量采用喉罩，使用麻醉機(jī)后要對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行消毒。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，在滿足麻醉方式的情況下，采用創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)方式。手術(shù)過(guò)程中，輕柔有序操作，避免誤傷，避免血液、體液污染醫(yī)務(wù)人員。術(shù)后標(biāo)本應(yīng)密封后盡早固定送檢。所有醫(yī)療用品、醫(yī)療垃圾、標(biāo)本、病例等應(yīng)做好標(biāo)識(shí)分類(lèi)隔離管理。手術(shù)后建議患者在手術(shù)間復(fù)蘇觀察，再由專(zhuān)用通道送回隔離病房。術(shù)后手術(shù)間應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)，并用84消毒液擦拭、噴灑墻體、物體表面，紫外線照射處理。

疑似患者應(yīng)單間隔離收治，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按要求做好三級(jí)防護(hù)措施。盡量避免確診患者先后在同一手術(shù)間手術(shù)［17］。對(duì)于非新型冠狀病毒肺炎急腹癥患者，患者入院后單間隔離，陪同家屬一并篩查。完善術(shù)前準(zhǔn)備并報(bào)告醫(yī)務(wù)處備案，聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科，做好防護(hù)后行手術(shù)，并加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后病人在住院期間感染COVID-19。

4 急腹癥患者出院后隨訪和指導(dǎo)

在疫情期間，患者應(yīng)盡量減少留院時(shí)間，同時(shí)建議其恢復(fù)后盡早出院。確診病例和疑似患者嚴(yán)格按照新型冠狀病毒患者出院標(biāo)準(zhǔn)及出院醫(yī)囑執(zhí)行，出院后應(yīng)隔離14天。對(duì)出院患者我們要做好出院宣教、電話隨訪、微信等平臺(tái)進(jìn)行院外指導(dǎo)。出院宣教內(nèi)容：盡量不要采用公共交通工具回家，疫情嚴(yán)重地區(qū)為患者聯(lián)系好應(yīng)急車(chē)輛；急腹癥患者恢復(fù)飲食需要特別注意，宜進(jìn)食易消化、高熱量、高蛋白、稀軟的食物，謹(jǐn)防出現(xiàn)消化不良、急性腸梗阻等情況；規(guī)律作息、保證高質(zhì)量隨眠、適當(dāng)鍛煉；嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)胤揽刂笓]部要求，出門(mén)必須佩戴口罩。出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等情況，及時(shí)聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或疾控部門(mén)；針對(duì)患者的飲食、心理等問(wèn)題，可通過(guò)電話、微信平臺(tái)等做好指導(dǎo)工作。

5 醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)與心理疏導(dǎo)

疫情蔓延過(guò)程中，COVID-19防控備受關(guān)注。具有高致病性、傳染性的COVID-19無(wú)疑給接觸病源一線醫(yī)護(hù)人員的自身健康帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。疫情初期，由于對(duì)病毒本身及其致病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，部分醫(yī)護(hù)人員相繼感染，目前已有3000多名醫(yī)護(hù)人員感染。因此，我們?cè)趨⑴cCOVID-19患者救護(hù)的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)自身《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及院內(nèi)感染及應(yīng)急技術(shù)訓(xùn)練等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，正確使用防護(hù)器械，穿戴隔離服，提高個(gè)人診治及防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)、消毒措施，切實(shí)做到科學(xué)防控，加強(qiáng)多學(xué)科間密切交流協(xié)作，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，最大程度的保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員，避免不必要的犧牲。然而隨著疫情發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的施救過(guò)程中難免出現(xiàn)過(guò)度疲勞、免疫力下降，精神緊張，甚至可能出現(xiàn)心理危機(jī)，嚴(yán)重危害著他們的身心健康，同時(shí)降低了工作效率。研究顯示，2003年SARS肆虐期間，一線醫(yī)務(wù)人員面對(duì)繁重的防疫工作，自我壓力增大，部分醫(yī)務(wù)工作者會(huì)感到脆弱、不確定和生命威脅等，甚至患上心理疾病［18］。因此疫情期間對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的心理援助不容忽視；參與救助前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受心理疏導(dǎo)和心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)；開(kāi)通心理熱線、提供專(zhuān)業(yè)心理咨詢和安撫親屬等。此外合理排班，充足的睡眠和適宜的飲食、運(yùn)動(dòng)也是提高機(jī)體免疫力，降低罹患風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

6 結(jié) 語(yǔ)

疫情即是命令，我們要全力以赴保障人民的健康安全。雖然在救治過(guò)程中，我們醫(yī)務(wù)人員冒著各種風(fēng)險(xiǎn)，我們義無(wú)反顧。這里和大家一起交流在新型冠狀病毒肺炎疫情下急腹癥的診治經(jīng)驗(yàn)，旨在更好的為患者服務(wù)，同時(shí)保護(hù)好我們醫(yī)務(wù)人員。