山東省重癥新型冠狀病毒肺炎治療規(guī)范(第一版)

王春亭 張繼承執(zhí)筆

山東省重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制中心

根據(jù)國家衛(wèi)健委對新型冠狀病毒感染肺炎防控工作精神，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》《重癥和危重型新型冠狀病毒肺炎診斷和治療專家共識》結(jié)合我省實(shí)際情況，特制定本治療方案。

一、治療

(一)根據(jù)病史確定治療場所

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。應(yīng)及早識別危重型病例及可能轉(zhuǎn)為危重型的重型病例，建議應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)評估，盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。

(二)一般治療

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測、T細(xì)胞亞群檢測。

3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

4.抗病毒治療

參考國家衛(wèi)健委發(fā)布最新診療方案應(yīng)用。

要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。按藥品推薦療程應(yīng)用，不建議延長。

5.抗菌藥物治療

(1)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用適宜的抗菌藥物。

(2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如不能排除合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹諾酮類；重癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確后降階梯治療。

(三)重型、危重型病例的治療

1.治療原則

在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。重癥患者的管理模式至關(guān)重要，場所、過程、人員、質(zhì)量對預(yù)后起決定性作用。應(yīng)采取感染科、呼吸科、重癥科專家共同制定治療方案，由重癥醫(yī)學(xué)科主任負(fù)責(zé)，綜合ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士實(shí)施的管理模式。

2.臨床預(yù)警

重型病例，需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度、意識狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估。根據(jù)病情需要檢測內(nèi)容：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D及胸部影像學(xué)檢查。

此外，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：

(1)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低；淋巴細(xì)胞中B細(xì)胞明顯降低，CD4及CD8 T細(xì)胞不斷下降；

(2)外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

(3)組織氧和指標(biāo)乳酸進(jìn)行性升高；

(4)高分辨CT顯示病變范圍快速擴(kuò)大。

3.病情嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)評估與識別

(1)動(dòng)態(tài)評估：患者病情的嚴(yán)重程度是動(dòng)態(tài)變化的，需要?jiǎng)討B(tài)評估盡早識別，及時(shí)調(diào)整治療策略。當(dāng)患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無法改善低氧血癥(SpO2≤93%)或呼吸窘迫(RR≥30次/min)，而需進(jìn)一步應(yīng)用高級呼吸支持，包括經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣維持氧和時(shí)，考慮患者進(jìn)展為危重型，需要盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。當(dāng)經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣參數(shù)較高時(shí)，應(yīng)隨時(shí)評估是否需及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，避免延誤。推薦應(yīng)用床旁超聲動(dòng)態(tài)評估肺部病變程度(肺水、胸腔積液、肺實(shí)變等)、容量狀態(tài)等。

(2)識別ARDS：立即對呼吸窘迫患者行補(bǔ)氧治療，密切監(jiān)測是否出現(xiàn)快速進(jìn)行性呼吸衰竭等癥狀惡化跡象。當(dāng)常規(guī)補(bǔ)氧治療無效時(shí)，應(yīng)識別是否出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭。通過面罩及儲(chǔ)氧氧氣袋吸氧(流速>10L/min，F(xiàn)iO2>60%)，患者仍出現(xiàn)持續(xù)呼吸頻率增加(>30次/min)及低血氧狀態(tài)(SpO2<90%或血氧分壓<60 mmHg)，應(yīng)考慮為低氧性呼吸衰竭。ARDS為一種嚴(yán)重的急性低氧性呼吸衰竭。根據(jù)ARDS柏林定義標(biāo)準(zhǔn)，可分為輕、中、重度(表1)。

表1 急性呼吸窘迫綜合征柏林定義

4.呼吸支持

(1)經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)：在傳統(tǒng)氧療支持下，SpO2仍難以維持在93%以上，呼吸頻率增快，即P/F在200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間的患者首選HFNC。HFNC參數(shù)設(shè)置為流量40～50 L/min，F(xiàn)iO2100%，期間密切觀察生命體征和氧和情況，按照Roca等方案觀察2 h，評估ROX指數(shù)，其中ROX指數(shù)=SpO2/[FiO2×RR]，HFNC治療2h后ROX指數(shù)≥3.85或SpO2≥93%且RR<25次/min者預(yù)示HFNC治療成功率高，繼續(xù)HFNC治療；ROX指數(shù)<2.85或SpO2<93%伴有RR>30次/min者預(yù)示HFNC成功率低可轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，如果同時(shí)伴有：意識障礙；惡性心律失常；嚴(yán)重休克[去甲腎上腺素用量>0.1 μg/(kg·min)]；急性呼吸性酸中毒(pH<7.25)；氣道引流障礙中的一項(xiàng)則轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；2.85≤ROX指數(shù)<3.85或雖然SpO2>93%但RR>25次/min者繼續(xù)HFNC治療，密切監(jiān)測病情和生命體征觀察至6 h，再次計(jì)算ROX指數(shù)，如果ROX指數(shù)仍然<3.85或SpO2<93%伴有RR>30次/min者立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，ROX指數(shù)>3.85或雖然SpO2>93%但RR>25次/min者繼續(xù)HFNC觀察至12 h，再次計(jì)算ROX指數(shù)，如果ROX指數(shù)>4.88或SpO2≥93%且RR<25次/min者繼續(xù)HFNC治療并密切觀察生命體征；如果ROX指數(shù)<4.88或雖然SpO2>93%但RR>25次/min者氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。在給出的HFNC支持條件下不能成功者，建議直接轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)通氣，不再轉(zhuǎn)為NIV如不成功再轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

(2)無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)：即P/F在150～200 mmHg之間的患者，初始選擇NIV治療，NIV初始參數(shù)設(shè)置為吸氣相氣道正壓(IPAP)8～10 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相氣道正壓(EPAP)5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2100%，既往關(guān)于NIV治療ARDS的研究提示，Vt>9 ml/kg是NIV失敗乃至增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此建議NIV時(shí)觀察2 h，如果Vt≤9 ml/kg，繼續(xù)NIV治療，如果Vt>12 ml/kg，立即停止NIV改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；如果Vt在9～12 ml/kg之間，繼續(xù)NIV密切觀察6 h，如果Vt≤9 ml/kg則繼續(xù)NIV，如果Vt>9 ml/kg，則停止NIV改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：即P/F在150 mmHg以下以及初始實(shí)施HFNC或NIV治療達(dá)到氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)的病例，實(shí)施氣管插管操作的醫(yī)護(hù)人員用密閉防護(hù)式頭盔自我保護(hù)，并立即予以面罩加壓吸氧、充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。建議應(yīng)用可視喉鏡實(shí)施氣管插管。按照ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣流程采用“肺保護(hù)性通氣策略”。

(4)機(jī)械通氣設(shè)置：初始設(shè)置的Vt為6 ml/kg(理想體重)，理想體重按照以下公式進(jìn)行計(jì)算：男性理想體重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。Vt設(shè)定后在行機(jī)械通氣時(shí)需監(jiān)測壓力指標(biāo)，將吸氣平臺壓控制在30 cmH2O以下，若平臺壓>30 cmH2O，需按照1 ml/kg速度逐步降低Vt，直至吸氣平臺壓<30 cmH2O或Vt降低到4 ml/kg。降低Vt同時(shí)為保證肺泡分鐘通氣量，避免CO2潴留，相應(yīng)增加RR，每降低1 ml/kg Vt，需增加5次RR，增加RR后注意觀察呼吸機(jī)流速時(shí)間曲線的呼氣時(shí)間流速在呼氣末達(dá)到零，如不能達(dá)到零，則需減少RR或調(diào)整吸呼比，延長呼氣時(shí)間。為保證患者安全，建議初始FiO2先設(shè)定為100%，此后待患者呼吸衰竭的嚴(yán)重程度明確后，依據(jù)最佳氧合法或FiO2-PEEP對應(yīng)表(ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法)設(shè)定PEEP,根據(jù)氧合情況進(jìn)行調(diào)整，選擇合適的FiO2及PEEP將SpO2維持在88%～95%。

(5)肺復(fù)張(RM)與PEEP設(shè)置：對于實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，需要FiO2>50%才可維持目標(biāo)氧和時(shí)，需要做肺可復(fù)張性評價(jià)，肺可復(fù)張性評價(jià)包括CT、超聲、P-V曲線、EIT等。

為提高醫(yī)護(hù)人員床邊可操作性，建議使用的方法為：將呼吸機(jī)的PEEP從基礎(chǔ)值增加到15 cmH2O，15 min后評價(jià)P/F是否改善，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)是否下降，肺順應(yīng)性是否改善，上述3條中滿足2條即可認(rèn)為肺具有可復(fù)張性。具有肺可復(fù)張性的患者均應(yīng)實(shí)施肺復(fù)張，目前常用的肺復(fù)張方法主要有以下3種：(1)控制性肺膨脹法(SI)：采用持續(xù)氣道正壓方式，設(shè)置正壓水平為30～45 cmH2O，持續(xù)30 s；(2)PEEP遞增法：壓力控制模式，將氣道壓力上限設(shè)置在35 cmH2O，將PEEP每30 s上升5 cmH2O，高壓水平也上升5 cmH2O，當(dāng)氣道高壓達(dá)到上限35 cmH2O水平時(shí)，僅提高PEEP水平直至PEEP達(dá)到35 cmH2O，維持30 s；(3)壓力控制法：同時(shí)提高高壓水平和PEEP水平，一般高壓升高到40～45 cmH2O，PEEP15～25 cmH2O，維持1～2 min。建議使用醫(yī)護(hù)人員最熟悉的肺復(fù)張方法實(shí)施肺復(fù)張。如果肺復(fù)張有效，則說明原設(shè)置的PEEP低，不足以避免呼氣末肺泡塌陷，因此肺復(fù)張后要滴定PEEP，一般以最佳氧和法確定合適的PEEP水平，將PEEP設(shè)置為20 cmH2O，每2 min減少2 cmH2O，直至氧和出現(xiàn)明顯下降，氧和下降前次的PEEP可認(rèn)為是此時(shí)患者需要的最佳PEEP，再實(shí)施肺復(fù)張后將PEEP設(shè)置為測定的最佳PEEP值。

(6)俯臥位通氣：目前俯臥位通氣主要用于治療早期中重度ARDS(PaO2/FiO2，<150mmHg)，尤其對于PEEP水平>10 cmH2O的患者。俯臥位通氣時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略可以顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，因此聯(lián)合二者可能有相互疊加作用。此外，俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴性。俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時(shí)間(>12 h/d)。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，還需注意其并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見。建議俯臥位通氣治療窗口前移，對于中重度ARDS，尤其對于影像學(xué)滲出部位泛圍較大的患者，無論是否應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)建議應(yīng)用，并觀察療效。

(7)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離：患者經(jīng)過治療后病情改善，若平臺壓<30 cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%，PEEP≤5 cmH2O，可將呼吸機(jī)由控制模式更改為壓力支持模式，當(dāng)滿足以下條件可以考慮撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)：①神志清醒；②循環(huán)穩(wěn)定，即無血管活性藥物或多巴胺<5 μg/(kg·min)或去甲腎上腺素<20 μg/min；③呼吸機(jī)條件為壓力支持通氣、FiO2≤40%、PEEP≤5 cmH2O、SpO2>95%或P/F≥250 mmHg、35 mmHg≤PaCO2≤50 mmHg或者淺快呼吸指數(shù)[Vt(ml)/RR]≤105。

(8)體外膜肺氧合(ECMO)：ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)，當(dāng)保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施 ECMO：在最優(yōu)的通氣條件下(FiO2≥0.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，PEEP≥10 cmH2O，且無禁忌證)，并符合以下之一：①PaO2/FiO2<50 mmHg超過3 h；②PaO2/FiO2<80 mmHg超過6 h；③FiO21.0，PaO2/FiO2<100 mmHg；④動(dòng)脈血pH<7.25 且PaCO2>60 mmHg超過6 h，且呼吸頻率>35次/min；⑤呼吸頻率>35次/min時(shí)，動(dòng)脈血pH<7.2且平臺壓>30 cmH2O；⑥合并心源性休克或者心臟驟停。

ECMO禁忌證：合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>0.9，平臺壓>30 cmH2O)，機(jī)械通氣超過7 d；年齡大于70歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。

ECMO治療模式的選擇：推薦選擇VV-ECMO模式。當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要VA-ECMO的模式。

5.循環(huán)支持

(1)遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)(休克、收縮壓<90 mmHg或比基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg，或需要使用血管活性藥物，嚴(yán)重心律失常等)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴(yán)重心律失常。

(2)應(yīng)選擇簡便、易維護(hù)管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。不推薦床旁實(shí)施技術(shù)復(fù)雜的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。條件許可時(shí)，超聲多普勒監(jiān)測是無創(chuàng)、便捷的監(jiān)測手段，應(yīng)予以積極采用。

(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)出現(xiàn)時(shí)，在容量管理上，應(yīng)當(dāng)保持滿足組織灌注的最低血容量，以避免容量過負(fù)荷、加重肺損傷。應(yīng)給予恰當(dāng)容量復(fù)蘇，必要時(shí)，使用常見的血管活性藥物如去甲腎上腺素。

由于肺部病變嚴(yán)重、呼吸支持條件較高，患者容易發(fā)生急性肺心病(ACP)，應(yīng)密切監(jiān)測右心功能，使用改善氧合肺保護(hù)通氣策略，以降低肺循環(huán)阻力。

當(dāng)患者合并心肌酶(特別是肌鈣蛋白)或/和BNP顯著升高，需要密切監(jiān)測心臟功能，警惕出現(xiàn)心源性休克。

6.加強(qiáng)液體管理

ARDS患者液體管理至關(guān)重要，應(yīng)使用限制性液體管理策略，建議應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，維持血清白蛋白≥40 g/L以上，可以應(yīng)用利尿劑利尿脫水，必要時(shí)應(yīng)用CRRT。嚴(yán)格限制液體攝入，首選胃腸道攝入，限制晶體液，每小時(shí)匯總出入量并維持液體負(fù)平衡。

7.免疫治療

(1)糖皮質(zhì)激素：激素治療，除非特殊原因，否則應(yīng)避免常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/kg·d，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對冠狀病毒的清除。每天監(jiān)測生命體征、指脈氧、血?dú)夥治龅龋? d后加查肺部CT。

(2)人免疫球蛋白：根據(jù)患者臨床癥狀、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，在病情進(jìn)展期建議使用，有條件可用IgM型人免疫球蛋白。

(3)胸腺法新：對于患者血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低，細(xì)胞免疫功能低下的重型、危重型患者，建議應(yīng)用胸腺法新皮下注射1.6 mg，每天1～2次。

(4)危重癥、重癥患者病毒持續(xù)存在者，在有條件情況下可采用恢復(fù)期血漿或特異性抗體治療。將含有新型冠狀病毒抗體的人恢復(fù)期血漿用于早期新冠肺炎患者，作為特異性治療的一種選擇。但是，此方法沒有更進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。如應(yīng)用恢復(fù)期血漿，應(yīng)檢測血漿中保護(hù)性抗體滴度水平。

8.血液凈化治療

對有過度炎癥反應(yīng)的危重患者，應(yīng)盡早考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)。患者出現(xiàn)AKI的比例并不高，謹(jǐn)慎評估進(jìn)行腎臟替代治療的時(shí)機(jī)。一般情況下，在KDIGO標(biāo)準(zhǔn)的二階段，亦即肌酐增值基線值的2～2.9倍，尿量持續(xù)12 h以上少于0.5 ml/kg·h，應(yīng)采用腎臟替代治療。

9.營養(yǎng)支持治療

重癥型新冠肺炎患者，應(yīng)根據(jù)NRS2002評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。不建議早期單獨(dú)使用PN或補(bǔ)充性PN聯(lián)合EN。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動(dòng)營養(yǎng)支持。對于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO期間，都不推薦延遲啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。建議對重癥患者留置鼻胃管經(jīng)胃營養(yǎng)。對不適合經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。對于重癥型患者，目標(biāo)喂養(yǎng)量25～30 kcal//kg·d，以低劑量起始喂養(yǎng)。如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(輸注速度10～20 kcal/h或10～30 ml/h)。強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)蛋白需要量1.5～2.0 g/kg·d。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時(shí)，建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。重癥型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸外營養(yǎng)中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。對實(shí)施EN的患者采取相應(yīng)措施，防止發(fā)生嘔吐反流。發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。

10.使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

11.重型患者由于臥床時(shí)間較長，且常合并凝血功異常，需關(guān)注深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，酌情抗凝治療，監(jiān)測出凝血功能、D-二聚體，超聲監(jiān)測靜脈血栓。

12.患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

二、解除隔離和轉(zhuǎn)出/出院標(biāo)準(zhǔn)

1.轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)

患者呼吸衰竭糾正，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注穩(wěn)定，器官功能無明顯障礙，不需要器官支持治療(CRRT、人工肝等)；可考慮啟動(dòng)轉(zhuǎn)出ICU程序。

2.解除隔離/出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

三、危重癥患者的護(hù)理

重癥患者護(hù)理應(yīng)由具備ICU資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士執(zhí)行。

1.病情監(jiān)測

動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡及各器官功能，監(jiān)測患者的感染指標(biāo)，判斷有無急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.序貫氧療護(hù)理

危重癥患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣等氧療方式。在序貫使用各種氧療方式時(shí)，應(yīng)保持呼吸道和呼吸管路通暢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測氧療效果，同時(shí)合理使用皮膚護(hù)理產(chǎn)品避免鼻面部、口唇的壓力性損傷。使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適的氧流量及溫、濕度。使用無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)做好患者的健康教育，教會(huì)患者用鼻吸氣，壓力設(shè)置從低到高，逐漸達(dá)到目標(biāo)值，最大化提高人機(jī)配合度，密切觀察患者的意識情況及呼吸功能的改善情況。建立人工氣道的患者應(yīng)使用密閉式吸痰管吸痰，減少病毒播散，同時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，避免職業(yè)暴露。

3.特殊治療護(hù)理

如患者出現(xiàn)中重度ARDS，需采取有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療，應(yīng)遵循俯臥位標(biāo)準(zhǔn)操作流程，采取軸翻的方式變換體位，同時(shí)要預(yù)防壓瘡、墜床、管路滑脫、眼部受壓等并發(fā)癥。使用ECMO治療的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測氧合器的性能，觀察氧合器的凝血情況，如氧合器顏色變深提示可能存在凝血情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，酌情調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時(shí)重新更換氧合器。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能，包括凝血象及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)全套、活化部分凝血活酶時(shí)間等，密切觀察患者有無出血征象，如皮膚黏膜有無青紫，鼻腔、口腔有無出血，是否有血性痰液，是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移動(dòng)性濁音，雙側(cè)瞳孔是否等大等。應(yīng)確保ECMO管路連接緊密，固定牢靠，預(yù)防空氣栓塞和管路滑脫。

4.感染預(yù)防

做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、各種留置管路的護(hù)理、大小便護(hù)理等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離規(guī)范，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及其他繼發(fā)感染等。

5.心理護(hù)理

對清醒患者應(yīng)高度重視心理護(hù)理及人文關(guān)懷，可采用積極心理學(xué)如正念減壓等手段，緩解患者焦慮、恐慌的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

山東省重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制中心

2020.2.28

山東省重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制中心專家組

組長：王春亭

副組長：王世富 方 巍 李 云 李 濤 曲 彥 張繼承 吳大瑋

成員：孔 立 馬承恩 王 濤 王海波 田昭濤 孫文青 孫運(yùn)波 石 禮 呂 穎 宋 璇 姚慶春 喬魯軍 任國亮 劉魯沂 李凡民 李丕寶 李金來 李緒剛 楊 芳 吳鐵軍 張培榮 張福森 陳曉梅 鄭文濤 周永勤 周廷發(fā) 黃 伶 崔云亮 謝穎光 梁亞鳳 彭文洪 韓承河 滕海風(fēng)

注：王春亭、張繼承、姚慶春(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)，王世富(淄博市中心醫(yī)院)，孫運(yùn)波、方巍(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，李云(濟(jì)南市中心醫(yī)院)，李濤(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，曲彥(青島市立醫(yī)院)，吳大瑋(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島分院)，孔立(山東省中醫(yī)院)，馬承恩(山東大學(xué)第二醫(yī)院)，王濤(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，王海波(濰坊市人民醫(yī)院)，田昭濤(魯西南醫(yī)院)，孫文青(山東省胸科醫(yī)院)，石禮(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院)，呂穎(德州市立醫(yī)院)，宋璇(聊城市心臟病醫(yī)院)，喬魯軍(勝利油田中心醫(yī)院)，任國亮(東營市人民醫(yī)院)，劉魯沂(魯東醫(yī)院)，李凡民(菏澤市立醫(yī)院)，李丕寶(山東省立三院)，李金來(棗莊市立醫(yī)院)，李緒剛(日照市人民醫(yī)院)，楊芳(威海市中心醫(yī)院)，吳鐵軍(聊城市人民醫(yī)院)，張培榮(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，張福森(泰安市中心醫(yī)院)，陳曉梅(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，鄭文濤(濱州市人民醫(yī)院)，周永勤(滕州市中心人民醫(yī)院)，周廷發(fā)(臨沂市人民醫(yī)院)，黃伶(煙臺山醫(yī)院)，崔云亮(解放軍第960醫(yī)院)，謝穎光(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院)，梁亞鳳(煙臺毓璜頂醫(yī)院)，彭文洪(臨沂市沂水中心醫(yī)院)，韓承河(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，滕海風(fēng)(威海市立醫(yī)院)