調(diào)整縫線術(shù)在外傷致麻痹性斜視治療中的應(yīng)用*

張曉利 張 露 王素萍

鄭州市第二人民醫(yī)院斜視小兒眼科，鄭州 450000

外傷引起的麻痹性斜視可導(dǎo)致患者視物重影，并有特殊頭位，嚴(yán)重影響患者生活，常需手術(shù)治療，但手術(shù)量難于估算且手術(shù)不易操作，常規(guī)手術(shù)方法療效不確定，復(fù)視很難完全消除，易發(fā)生眼球穿孔等并發(fā)癥。我們觀察了23例調(diào)整縫線斜視矯正術(shù)在外傷致麻痹性斜視患者治療中的應(yīng)用，總結(jié)該術(shù)式的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料 2015年9月—2018年12月鄭州市第二人民醫(yī)院斜視小兒眼科1病區(qū)收住的23例外傷致麻痹性斜視患者，年齡21～56歲，男12例，女11例。其中麻痹性上斜視6例，麻痹性下斜視2例，麻痹性外斜視10例(其中外傷引起的動眼神經(jīng)不全麻痹伴神經(jīng)迷路1例)，麻痹性性內(nèi)斜視4例，麻痹性性外上斜視伴上瞼下垂(頭部外傷引起動眼神經(jīng)完全麻痹伴神經(jīng)迷路)1例。

1.2檢查方法 術(shù)前詳細詢問病史，行眼部常規(guī)檢查(最佳視力、屈光狀態(tài)、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查)、眼位(角膜映光、三棱鏡遮蓋檢查、三棱鏡加角膜映光法、Maddox桿檢查、同視機檢查)、眼球運動、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(AC/A)、雙眼視功能(同視機、近立體視、Worth四點燈、Bagolini線狀鏡)、注視性質(zhì)及歪頭試驗檢查，復(fù)視檢查(紅玻璃試驗、同視機九方位)。行頭顱MRI、眼眶CT或MRI等影像學(xué)檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，了解眶壁有無骨折，眼外肌有無崁頓、斷離、增粗或變細等異常。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)由第一作者完成。全麻于顯微鏡下行眼外肌后徙調(diào)整縫線術(shù)，待全麻蘇醒后觀察眼位及復(fù)視消失情況，如需調(diào)整縫線則在手術(shù)室局麻下調(diào)整。觀察術(shù)后1天、7天、1個月、3個月、6個月患者眼位、結(jié)膜切口愈合情況及有無并發(fā)癥。

1.4調(diào)整縫線技術(shù)[1]角膜緣放射狀切口，于眼外肌附著點后1.5～2.0 mm預(yù)制套環(huán)縫線，充分分離肌肉與節(jié)制韌帶及周圍筋膜組織，二次手術(shù)者仔細分離瘢痕組織，眼外肌懸吊活結(jié)、連續(xù)縫合固定于原肌止端淺層鞏膜，結(jié)膜覆蓋對縫，術(shù)后如需調(diào)整則前拉或后徙縫線，使眼外肌位于合適的位置。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后≤±5°或±10△，正前方及下方(功能眼位)復(fù)視消失為治愈[2]。

2 結(jié) 果

23例患者全部眼位矯正良好，正前方及下方復(fù)視消失，療效滿意。術(shù)后當(dāng)天調(diào)整縫線11例，術(shù)后第1 d調(diào)整縫線1例，其中欠矯8例，過矯4例，調(diào)整后仍遺留-5△～+5△但功能眼位上無復(fù)視者2例。23例中無一例出現(xiàn)肌肉滑脫等并發(fā)癥。

特殊病例1

外傷致麻痹性外斜視、動眼神經(jīng)不全麻痹并神經(jīng)迷路患者的治療

基本情況：賈某，男，19歲，住院號372493。車禍后出現(xiàn)左眼外斜視伴視物重影1年。車禍后出現(xiàn)左眼上瞼下垂，3個月后恢復(fù)。視力：R0.4，-0.75DC*170--1.0-，L0.4-，加鏡不提高。眼位：右眼注視，左眼-15～20°；左眼注視，右眼-25°～30°。眼球運動：右眼正常；左眼上轉(zhuǎn)-4，下轉(zhuǎn)-1，內(nèi)轉(zhuǎn)-1，下轉(zhuǎn)時左眼瞼裂變大。同視機：無三級視功能，他覺RF-20°，LF-25°。眼底照相：右眼正常，左眼外旋。眼底：右眼正常，左眼視盤邊界清，色略淡，C/D0.3，黃斑中心凹反光弱，0～1環(huán)注視。視野：右眼正常，左眼顳側(cè)偏盲。眼眶CT、頭顱MRI：正常。診斷：1.左眼外傷性動眼神經(jīng)不全麻痹；2.左眼動眼神經(jīng)異常再生[3](神經(jīng)迷路)；3.左眼外傷致麻痹性外斜視。治療：左眼內(nèi)直肌縮短5 mm+外直肌懸吊后徙6.5 mm(調(diào)整縫線)。術(shù)后第一眼位矯正良好，功能眼位復(fù)視完全消失。

特殊病例2

外傷致麻痹性上斜視患者的治療

基本情況：劉某，男，54歲，住院號325341。右眼不慎被鐵絲扎傷后出現(xiàn)雙眼視物重影3年。視力：R0.6，-0.5DS/-0.75DC*80--0.8+，L0.6，-0.5DS--0.8+。眼位：LR -5°R/L15°，RF -5°R/L15～20°。眼球運動：右眼上轉(zhuǎn)+1，下轉(zhuǎn)-3；左眼正常。代償頭位：低下頜向上看。同視機：一級：RF-3°R/L15°，LF-5°R/L11°；二級：融合點-4°，融合范圍+5°～-4°；三級：部分存在。復(fù)視試驗：復(fù)視分離最大距離在右下方，交叉復(fù)視，周邊像屬于右眼。眼底照相：雙眼黃斑位置正常。眼眶CT：未見眶下壁骨折，眼外肌及視神經(jīng)形態(tài)正常。頭顱MRI：雙側(cè)額、頂葉小缺血灶，右側(cè)上頜竇囊腫。牽拉試驗：主動牽拉試驗(-)，被動牽拉試驗(-)。診斷：右眼外傷致麻痹性上斜視(下直肌麻痹)。治療：右眼上直肌后徙3 mm(調(diào)整縫線)+下直肌縮短3 mm+左眼外直肌后退6mm，術(shù)后全麻清醒后觀察眼位及復(fù)視情況，調(diào)整縫線至重影完全消失。

特殊病例3

外傷致上斜肌不全麻痹患者的治療

基本情況：王某，男，59歲，住院號341059。頭部外傷后雙眼視物重影4年。視力：R 0.4+1.00DS--1.0，L 0.15+0.75DS/-1.50DC*180--0.4。眼位：正位，遮蓋后L/R3°。眼球運動：右眼正常，左眼內(nèi)上轉(zhuǎn)+1，內(nèi)下轉(zhuǎn)-1。代償頭位：頭略向右肩歪。歪頭試驗：左側(cè)陽性。復(fù)視試驗：右下方復(fù)視分離距離最大，周邊像屬于左眼。同視機：RF+3°L/R3°，LF+3°L/R5°，無二、三級視功能。視野：雙眼正常。主斜眼：左眼。眼底照相：右眼內(nèi)旋，左眼正常。眼底：雙眼正常。頭顱MRI：右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔隙性梗死，左側(cè)額顳葉軟化灶，腦白質(zhì)脫髓鞘。眼眶CT：雙側(cè)無眼眶骨折，眼外肌、視神經(jīng)未見明顯增粗等異常。診斷：左眼外傷致上斜肌不全麻痹 。治療：左眼下斜肌部分切除術(shù)(調(diào)整縫線)。術(shù)后復(fù)視消失，眼位正位。

3 討 論

外傷性眼外肌麻痹約占眼外肌麻痹病例的 15% ，外傷可引起麻痹性或限制性斜視，外傷致麻痹性斜視通常繼發(fā)于眼部或全身外傷，并伴隨眼眶骨折或眼底損傷，病情復(fù)雜，患者早期需治療全身及眼底疾病，待眼位穩(wěn)定半年后才考慮眼外肌手術(shù)改善斜視及復(fù)視，治療周期長且心理壓力較大[4-5]。

外傷導(dǎo)致的麻痹性斜視在病情恢復(fù)過程中可能會出現(xiàn)各種各樣的變化，筆者在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩例患者在外傷引起的動眼神經(jīng)麻痹半年后出現(xiàn)了神經(jīng)迷路現(xiàn)象，即神經(jīng)麻痹恢復(fù)期，神經(jīng)纖維出現(xiàn)再生，原來連接下直肌的神經(jīng)纖維發(fā)生迷路，長入支配提上瞼肌的神經(jīng)鞘內(nèi)，向下看的神經(jīng)沖動增加了提上瞼肌的張力，當(dāng)眼球下轉(zhuǎn)時，導(dǎo)致上瞼退縮，表現(xiàn)為下視時上瞼異常性抬舉，出現(xiàn)瞼裂突然增大，這與牛蘭俊教授提到的一致[3]。

Jampolsky A[6]早在1979年就已經(jīng)將調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于斜視矯正術(shù)中，國內(nèi)大部分斜視矯正術(shù)仍是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將肌肉截斷后縫合于后徙處淺層鞏膜。外傷引起的麻痹性斜視往往需要超長量后徙眼外肌治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式并發(fā)癥多且手術(shù)中不易操作，術(shù)中病人易因牽拉眼外肌引起惡心嘔吐、疼痛及眼球穿孔等。

近年來，調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于斜視手術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)陸續(xù)開展[2,7]。調(diào)整縫線技術(shù)的應(yīng)用給全麻手術(shù)提供了進一步調(diào)整的機會，降低了過矯、欠矯和二次手術(shù)率[7]；減輕患者在整個手術(shù)過程中的疼痛、害怕、惡心及眼心反射等不良體驗，達到現(xiàn)代手術(shù)的舒適化操作。我們在研究中體會到，調(diào)整縫線使得手術(shù)者能細致分離外傷導(dǎo)致的瘢痕黏連或崁頓、能安全地超長量操作眼外肌后徙，調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于外傷導(dǎo)致的麻痹性斜視，使得手術(shù)精準(zhǔn)，完全消除復(fù)視，從而提高了手術(shù)成功率，患者術(shù)后及長期隨診眼位正常。

調(diào)整縫線技術(shù)自開展以來，縫合方法及縫線預(yù)留方式、麻醉方式、體位等一直在探索改進中[2,6-9]。本研究中，23例外傷所致的麻痹性斜視患者均采用了改良的調(diào)整縫線技術(shù)[1]，臥位調(diào)整，坐位查看眼位及復(fù)視情況，手術(shù)操作簡單，術(shù)后調(diào)整易于進行，如不需要調(diào)整，結(jié)膜切口已在術(shù)中關(guān)閉，外觀良好；采用角膜緣放射狀切口，相比park切口，不易出現(xiàn)肌止端縫線處線結(jié)肉芽腫反應(yīng)。

調(diào)整縫線術(shù)應(yīng)用于外傷導(dǎo)致的麻痹性斜視矯正手術(shù)中，可顯著增加一次性手術(shù)成功率，減少手術(shù)次數(shù)，減輕手術(shù)反應(yīng)，減少患者的經(jīng)濟及思想壓力，有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。