我國50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品管理現(xiàn)狀及我院相應(yīng)管控模式的建立與實(shí)踐

劉丹 黃景彬 錢青 李衛(wèi)平 王慶 張蓉

摘 要 目的：了解我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品管理現(xiàn)狀及存在問題，評(píng)價(jià)我院相應(yīng)管控模式的實(shí)踐效果，探索減少剩余藥品產(chǎn)生及規(guī)范管理的對(duì)策。方法：采用隨機(jī)抽樣，于2019年5月1-31日分別選取全國不同地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院30家和二級(jí)醫(yī)院20家，針對(duì)藥學(xué)人員和醫(yī)師、護(hù)士群體等非藥學(xué)人員，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研問卷;采用Excel 2010軟件統(tǒng)計(jì)有效問卷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)剩余藥品的產(chǎn)生原因、管理現(xiàn)狀、處置規(guī)范及可能危害。在我院建立和實(shí)施全環(huán)節(jié)剩余藥品管控模式（包括減少源頭生成、落實(shí)過程管控、嚴(yán)格執(zhí)行處置等3個(gè)環(huán)節(jié)），評(píng)價(jià)其運(yùn)行效果，并提出對(duì)策與建議。結(jié)果與結(jié)論：共發(fā)放400份問卷，回收有效問卷311份，有效回收率77.75%。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)剩余藥品的原因復(fù)雜，主要有同藥“拼用”，預(yù)先醫(yī)囑擺藥，藥品不良反應(yīng)，患者依從性差，醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，藥房發(fā)錯(cuò)或護(hù)士核對(duì)錯(cuò)誤等;其管理現(xiàn)狀較為混亂，處置方式缺乏規(guī)范性，可能導(dǎo)致藥品變質(zhì)過期、非法回收、污染環(huán)境等危害。我院建立了全環(huán)節(jié)剩余藥品管控模式，主要措施為出臺(tái)《臨床科室剩余藥品安全管理規(guī)定》，明確管理層、臨床科室、藥劑科的職責(zé);采用合理用藥管控軟件減少處方開具錯(cuò)誤;增加藥品盤點(diǎn)次數(shù);出臺(tái)《退藥退費(fèi)管理規(guī)定》，暢通退藥流程;自主研發(fā)“剩余藥品管理系統(tǒng)”，規(guī)范并簡(jiǎn)化回收流程;將剩余藥品納入醫(yī)療救助專項(xiàng)基金項(xiàng)目管理。經(jīng)過2018年1-10月的管控實(shí)踐顯示，共計(jì)回收價(jià)值100余萬元的剩余藥品;不符合回收條件的剩余藥品已按規(guī)定流程銷毀，病區(qū)管理不規(guī)范通報(bào)例數(shù)明顯降低。我院所建立的全環(huán)節(jié)模式管理能有效減少剩余藥品產(chǎn)生，規(guī)范其管理及處置。建議國家及省級(jí)層面出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品專項(xiàng)管理規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定適合本單位的具體管理措施，同時(shí)通過積極探索減少剩余藥品的途徑、制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)賬目處理規(guī)范和配套激勵(lì)機(jī)制等手段進(jìn)一步系統(tǒng)性地規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品的管理。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療機(jī)構(gòu);剩余藥品;全環(huán)節(jié)管控模式;藥品管理;實(shí)踐

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To understand the current management situation and problems of residual drugs in medical institutions in China， evaluate the practice effect of corresponding control mode of our hospital and to explore the countermeasures to reduce the production of residual drugs and standardize its management. METHODS： By random sampling， 30 third-level hospitals and 20 second-level hospitals in different regions were selected respectively during May 1st to 31st in 2019. For the pharmaceutical personnel， doctors， nurses and other non-pharmaceutical personnel， a self-designed questionnaire on the status quo of residual drugs in medical institutions was issued. Excel 2010 software was used to count basic data of valid questionnaire， and the causes， management status， disposal status and possible hazards of residual drugs in medical institutions were analyzed. A management mode of residual drugs was established and implemented （involving reducing the generation of sources， implementing process management， and strictly implementing disposal）. The effects of the model were evaluated， then the countermeasures and suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 400 questionnaires were sent out， and 311 valid questionnaires were collected with effective recovery rate of 77.75%. The causes of drug residual were complicated， which included the “combination” of the same drugs， the pre-order dispensing， adverse drug reactions， poor compliance of patients， wrong order imput， sudden transfer， discharge or death of patients， wrong dispensing or nurse check error， etc. The management status of residual drugs was chaotic， the disposal methods lacked of standardization， which may lead to harm such as deterioration， illegal recycling and pollution. The established whole-link residual drug management model in our hospital， mainly included measures of introducing Clinical Departments Residual Drug Safety Management Regulations to clarify the responsibilities of management group， clinical department， pharmacy department; using rational? medication control software to reduce prescription error; increasing the frequency of drug inventory; introducing Drug Withdrawal and Refund Management to clear out drug withdrwal process; independently researching and developing “Residual Drug Recovery Management System” to standardize and simplify the recovery process;bringing the residual drugs into special fund project management for medical assistance. According to the operation management practice from Jan. to Oct. 2018， a total of more than 1 million yuan worth of residual drugs were recovered. The residual drugs that did not meet the recovery conditions should be destroyed according to the specified process， and the case number of non-standard notification of ward management would significantly reduced. The whole-link mode management established by our hospital can effectively reduce the production of residual drugs and standardize their management and disposal. It is suggested that the state or province should issue special regulations on the management of residual drugs in medical institutions， and each medical institution should formulate specific management measures suitable for its own unit. Meanwhile， the management of residual drugs in medical institutions should be further standardized systematically by actively exploring the ways to reduce residual drugs， formulating the corresponding financial account processing standards， supporting incentive mechanism and other measures.

KEYWORDS? ?Medical institution; Residual drug; Whole-link control mode; Drug management; Practice

醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品亦稱為“結(jié)余藥品”或“多余藥品”，是指已計(jì)價(jià)收費(fèi)并發(fā)放到病區(qū)，但因合理“拼用”藥品或患者疾病轉(zhuǎn)歸等多種原因未使用的藥品。剩余藥品目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在，由于其數(shù)量上無賬可查、管理上無據(jù)可依，故成為了藥品管理的盲區(qū)。在實(shí)際工作中，剩余藥品產(chǎn)生的原因復(fù)雜，且存在管理缺失、存放雜亂、處置不規(guī)范等問題，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中極為嚴(yán)重的安全隱患?！吨袊t(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2019版）》[1]將“確保用藥安全”作為十大目標(biāo)之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品作為影響患者用藥安全的隱性威脅之一，應(yīng)受到足夠的重視和嚴(yán)格的管理。

目前，國家衛(wèi)生主管部門對(duì)于剩余藥品所作的唯一書面規(guī)定為《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》[2]中4.15.2.6 C項(xiàng)第5條：“有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄”。2014年發(fā)布的《重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品管理的通知》[3]，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)“剩余藥品”目前尚無統(tǒng)一的管理辦法。

基于此，本文隨機(jī)選取國內(nèi)50家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象，通過分析其病區(qū)剩余藥品管理的現(xiàn)狀及在相應(yīng)管理上的探索實(shí)踐;同時(shí)，對(duì)我院建立的相應(yīng)全環(huán)節(jié)管控模式進(jìn)行分析及實(shí)踐效果評(píng)價(jià)，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品的規(guī)范管理提出有效對(duì)策，達(dá)到有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的使用管理、充分保障患者的健康權(quán)益、減少因藥品剩余所帶來的資源浪費(fèi)的目的。

1 資料來源與統(tǒng)計(jì)方法

依據(jù)重慶市技術(shù)預(yù)見與制度創(chuàng)新項(xiàng)目“醫(yī)院剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研及管理模式探討”的課題設(shè)計(jì)，本課題組查閱相關(guān)文件和文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研問卷，制訂調(diào)研問卷內(nèi)容?？紤]剩余藥品從產(chǎn)生到處置的全過程，將問卷分為兩部分：第一部分為藥學(xué)人員填寫部分，包括剩余藥品管理、回收、處置方式等;第二部分為非藥學(xué)人員填寫部分，主要針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士群體，包括被調(diào)研對(duì)象所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品的存在原因、處置方式、管理情況、上報(bào)疑慮等。為保證調(diào)研信息全面性，本次調(diào)研采用隨機(jī)抽樣，分別選取全國不同地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院30家、二級(jí)醫(yī)院20家，以較準(zhǔn)確反映全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體現(xiàn)狀?？紤]到地域和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，本次納入調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別來自北京、上海、重慶、廣東、貴州、遼寧等地。在2019年5月1-31日期間，本課題組采用電子問卷的形式發(fā)放問卷，每家醫(yī)院發(fā)放問卷8份，共計(jì)發(fā)放400份問卷，回收有效問卷311份（藥學(xué)人員204份，非藥學(xué)人員107份），有效回收率為77.75%。對(duì)回收的有效問卷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用Excel 2010進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀

2.1 剩余藥品產(chǎn)生的原因復(fù)雜

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)剩余藥品的原因主要有：（1）同藥“拼用”造成藥品剩余。當(dāng)同病區(qū)同病種患者使用相同藥物時(shí)，護(hù)士會(huì)集中配制輸液或分零口服藥品，如遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品規(guī)格大于患者單次使用量，則會(huì)出現(xiàn)“拼用”現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生剩余藥品。因小兒用藥劑量較小，故這種現(xiàn)象在兒科病區(qū)尤為突出。（2）預(yù)先醫(yī)囑擺藥造成藥品剩余[4]。為應(yīng)對(duì)危重患者的病情變化，臨床常常會(huì)提前開出一些臨時(shí)備用藥品以備應(yīng)急使用，但若病情發(fā)展與預(yù)測(cè)不一致，備用藥品不及時(shí)退回藥房就會(huì)產(chǎn)生剩余藥品。（3）藥品不良反應(yīng)的發(fā)生造成藥品剩余。這是當(dāng)患者發(fā)生了藥品不良反應(yīng)，不再適合使用已經(jīng)開具并計(jì)價(jià)收費(fèi)的醫(yī)囑藥品時(shí)出現(xiàn)的剩余藥品。（4）患者依從性差造成藥品剩余。當(dāng)藥品服用方法復(fù)雜或醫(yī)師、藥師用藥交代不清楚時(shí)，患者未能按醫(yī)囑足量使用、減少使用次數(shù)或拒絕使用藥品，則會(huì)產(chǎn)生剩余藥品。（5）醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤造成藥品剩余。當(dāng)醫(yī)囑中藥品數(shù)量錄入錯(cuò)誤（通常為重復(fù)多次錄入），護(hù)士仍然按照原正確的醫(yī)囑執(zhí)行，這就會(huì)產(chǎn)生剩余藥品。（6）因患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，未使用完的藥品未能及時(shí)退費(fèi)或帶走造成藥品剩余。（7）藥房發(fā)錯(cuò)或護(hù)士核對(duì)錯(cuò)誤造成藥品剩余。當(dāng)藥房多發(fā)、錯(cuò)發(fā)藥品，或因護(hù)士核對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)為藥房未正確發(fā)放藥品，從而向藥房核實(shí)索要藥品時(shí)，可能產(chǎn)生剩余藥品。（8）其他原因，包括因已剝出包裝、較難辨認(rèn)或外形受損，或質(zhì)量無法有效保證（如藥品需冷藏貯存）而無法退回藥房等原因造成的藥品剩余。

2.2 剩余藥品的管理現(xiàn)狀較為混亂

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)或多或少存在剩余藥品，但部分藥品管理人員缺乏科學(xué)的管理意識(shí)，加之相應(yīng)的剩余藥品管理制度缺失或不完善，導(dǎo)致該類藥品處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的“邊緣”地帶，整體管理較為混亂。其具體表現(xiàn)為：（1）剩余藥品的存放零亂、隨意。例如，未對(duì)藥品進(jìn)行分類、標(biāo)識(shí)而隨意存放;將數(shù)量少的藥品存放于病區(qū)的抽屜中或存放于儲(chǔ)物柜中，而對(duì)數(shù)量多的藥品則整箱堆放，形成了“科室小藥房”。（2）剩余藥品混放嚴(yán)重。例如，拆除了外包裝的剩余藥品常?；旆旁谝黄?，其藥名、規(guī)格、批次均不同;口服藥品大多沒有完整的藥品名稱、批號(hào)、有效期的標(biāo)識(shí);新的醫(yī)囑藥品與剩余藥品混放等。（3）儲(chǔ)藏條件不符合要求[5]。例如，未嚴(yán)格執(zhí)行避光、冷藏或陰涼處存放藥品，存放處沒有溫濕度的監(jiān)控，導(dǎo)致藥品質(zhì)量難以保證。（4）缺乏專人管理或?qū)Ｈ斯芾砹饔谛问?。例如，剩余藥品產(chǎn)生后存留在病區(qū)，無專人或?qū)Ｈ宋醇皶r(shí)清理，導(dǎo)致病區(qū)藥品積壓或過期失效，造成極大的資源浪費(fèi);未設(shè)立臺(tái)賬，剩余藥品來源去向及庫存增減情況無法追溯。

2.3 剩余藥品的處置方式缺乏規(guī)范性，可能導(dǎo)致較大危害

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理人員對(duì)剩余藥品的處置方式較為混亂、隨意，缺乏規(guī)范性。其具體表現(xiàn)為：（1）當(dāng)住院患者需臨時(shí)使用藥品但醫(yī)囑藥品未送達(dá)病區(qū)或病區(qū)未常備該藥品時(shí)，有臨時(shí)取用剩余藥品的現(xiàn)象;（2）科室醫(yī)護(hù)人員有自行取用剩余藥品的行為[5];（3）私下用剩余藥品向藥房“以零換整”，即用零散、拆除外包裝的藥品調(diào)換完整包裝藥品。（4）將剩余藥品無償或有償（由醫(yī)院按照藥品金額給予一定的績效獎(jiǎng)勵(lì)）退回藥房，進(jìn)行回收再使用。（5）藥房回收自行銷毀或病區(qū)放置到失效后自行廢棄。（6）無法再次使用的剩余藥品，在未作毀形處理的情況下隨意丟棄到生活垃圾或醫(yī)療垃圾中[6]。