超聲引導喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺對困難插管應激反應的影響

曹婧 姚益冰 李洪波

[摘要] 目的 觀察分析超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在清醒經口插管中對困難氣道患者血流動力學和應激反應的影響。 方法 選擇2018年1～12月我院擇期行全麻手術患者60例，術前評估困難氣道，采用隨機數(shù)字表法分為超聲引導下喉上神經阻滯（U組）和對照組（S組），每組30例。在鎮(zhèn)靜的基礎上，U組采用超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內表面麻醉，經口纖支鏡引導清醒插管，S組采用環(huán)甲膜穿刺氣管內表面麻醉，經口纖支鏡引導清醒插管。記錄入室后5 min（T0），氣管導管進入氣管即刻（T1），插管后1 min（T2），插管后5 min（T3）的動脈收縮壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）、心率（HR），各個時間點應激反應水平差異，插管過程中及術后的并發(fā)癥。 結果 U組T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S組（P<0.05）;S組T1、T2、T3時腎上腺素（AD）、甲腎上腺素（NE）、皮質醇濃度（CORT）的濃度高于U組（P<0.05）;U組插管過程中嗆咳、惡心及術后咽痛的發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）。 結論 超聲引導喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜的穿刺技術能更好滿足困難氣道清醒氣管插管的需求，血流動力學穩(wěn)定、應激反應小、并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關鍵詞] 超聲;喉上神經阻滯;血流動力學;應激反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0150-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture on hemodynamics and stress response in patients with difficult airway during awake intubation. Methods From January to December 2018， Sixty patients with difficult airway assessed before operation who underwent elective general anesthesia were selected in our hospital. They were randomly divided into ultrasound-guided superior laryngeal nerve block（group U） and control group（group S）， with 30 cases in each group. On the basis of sedation， the group U was treated with ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The group S was treated with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The arterial systolic pressure（SBP）， arterial diastolic blood pressure（DBP）， heart rate（HR）， differences in stress response levels at various time points， complications during and after intubation at five minutes after entering the room（T0）， the tracheal tube entering into the trachea（T1）， 1 min after intubation（T2）， 5 min after intubation（T3） were recorded. Results The SBP， DBP and HR levels at T1， T2 and T3 in group U were lower than those in group S（P<0.05）. The concentration of adrenaline（AD）， norepinephrine（NE） and cortisol concentration（CORT） at T1， T2， T3 in group S was higher than that of the group U（P<0.05）. The incidence of cough， nausea and postoperative sore throat was significantly lower in the group U than that in the group S（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture can better meet the needs of awake tracheal intubation in difficult airway patients， which has stable hemodynamics， low stress response and low complication rate.

[Key words] Ultrasound; Superior laryngeal nerve block; Hemodynamics; Stress response

纖維支氣管鏡（FOB）引導下經口清醒氣管插管是麻醉醫(yī)生臨床處理困難氣道常用的方法[1]，但是在此過程中易出現(xiàn)因興奮交感神經引起心動過速和高血壓等傷害性刺激[2]。為減輕清醒插管的應激反應，以往有研究試圖通過各種藥物如阿片類、β-腎上腺素受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、α2受體激動劑來減輕血流動力學的變化[3-5]，但均有一定局限性，患者舒適性和安全性主要取決于上呼吸道局部或區(qū)域神經阻滯麻醉的質量[6]。近年來，超聲引導神經阻滯技術在臨床上發(fā)展迅速，被認為是神經定位的一條“金標準”[7]，可視化的技術提高了穿刺的成功率，避免因盲穿引起出血和血腫，而導致氣道阻塞[8]。喉上神經阻滯結合環(huán)甲膜穿刺可有效抑制清醒插管時咽喉部及聲門下的刺激反應，減弱對交感神經的刺激[9-10]。本研究擬在超聲下引導喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺經FOB引導經口氣管插管技術在困難氣道患者中運用，觀察其對患者清醒插管應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月我院擇期全麻下行氣管插管手術患者60例，術前評估困難氣道，包括頸椎病變、頸部活動受限（后仰<80°）11例、下頜骨骨折18例、張口受限（張口度<3 cm）6例、Mallampati Ⅲ或Ⅳ 25例。不限制性別，年齡17～65周歲，術前ASAⅠ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法分為超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內表面麻醉，經口纖支鏡引導插管（U組）和對照組環(huán)甲膜穿刺氣管內表面麻醉，經口纖支鏡引導插管（S組），每組30例。排除標準：哮喘、嚴重心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，凝血障礙者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

本研究納入60例患者，所有患者均成功進行超聲定位、穿刺、插管操作。U組中，性別比例（16/14）、平均年齡（53.68±10.3）歲、平均體重（57.46±4.37）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（19/11）;S組中，性別比例（13/17）、平均年齡（49.56±12.46）歲、平均體重（55.79±3.96）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（14/16）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均未用術前藥，入室后仰臥位常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)橈動脈血壓及脈搏血氧飽和度;由兩名熟悉本研究操作的麻醉醫(yī)生，一名進行喉上神經阻滯、環(huán)甲膜穿刺和經口纖支鏡引導插管，一名進行藥物管理、采集標本和記錄研究資料。患者面罩吸氧，建立靜脈通路后給予阿托品0.01 mg/kg，泵注右旋美托咪定1 μg/kg，2%利多卡因氣霧劑充分表面麻醉口咽部，當患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3分后，開始接受神經阻滯和環(huán)甲膜穿刺。

U組使用超聲法行喉上神經阻滯，超聲高頻探頭（5～10 MHz）縱向放置在頜下腺區(qū)域，超聲下可見高回聲的舌骨大角和甲狀軟骨，甲狀舌骨肌和甲狀舌骨膜介于這兩種結構之間，在甲狀舌骨膜里找到無回聲的喉上動脈，在其內側即為喉上神經，找到甲舌膜可基本確定喉上神經[11]。穿刺針平面外進針舌骨大角和甲狀腺軟骨間注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上;相同的方法阻滯另一側。之后兩組患者使用利多卡因氣霧劑口咽部表面麻醉2次，環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL行氣管內表面麻醉，2 min后選擇合適型號的氣管導管由FOB引導下經口氣管插管，置入合適深度后固定導管，追加全麻誘導藥物并靜-吸復合維持全麻。

1.3 觀察指標

觀察記錄入室后5 min（T0）、氣管導管進入氣管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）血流動力學的變化，包括SBP、DBP和HR。分別于T0、T1、T2、T3采集橈動脈血各2 mL，完成NE、AD、CORT的測定。比較兩組不良反應情況，包括嗆咳、惡心和術后咽痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內比較用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各個時間點HR、SBP和DBP比較

T0時兩組患者SBP、DBP和HR水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;U組T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時刻應激相關指標比較

T0時兩組的AD、NE、CORT均無差異（P>0.05）;與T0相比T1、T2、T3時S組AD、NE、CORT增高（P<0.05）;T1、T2、T3時S組AD、NE、CORT的濃度高于U組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組氣管插管和神經阻滯造成不良反應比較

U組插管過程中嗆咳、惡心及術后咽痛的發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）。見表3。

3 討論

纖維支氣管鏡引導氣管插管同時保留患者的自主呼吸最常應用于可預料的困難氣道中，這個過程有許多方面對麻醉醫(yī)生是具有挑戰(zhàn)性的[12]。喉部肌肉松弛和聲帶運動的減弱是清醒插管的關鍵，以避免在此期間咳嗽和嘔吐。其次，嚴重的交感神經刺激對患者血流動力學帶來的影響極其危險，尤其是老年患者。喉痙攣、喉頭水腫、術后咳嗽、喉嚨痛、聲音嘶啞也是常見的并發(fā)癥。

喉部的感覺神經是一個強有力的反射區(qū)，有喉上神經內支支配[13]。本研究使用超聲引導下對雙側喉上神經進行阻滯，達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的效果[14]，為纖維支氣管鏡下清醒氣管插管提供上呼吸道準備，可有效抑制插管時的心血管反應，減輕應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，減少術后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴重程度。

插管過程中對口咽部及氣道黏膜機械性的刺激，引起強烈的心血管反應。有研究顯示，導管進入氣道30～45 s時心血管反應最為劇烈，持續(xù)約3～5 min，可引發(fā)交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮及兒茶酚胺大量釋放，加劇應激反應[15]。本次插管中觀察到，兩組患者插管后SBP、DBP和HR水平均發(fā)生了明顯變化，S組患者的血壓及心率上升較U組更為劇烈。

喉上神經在舌骨大角水平分為內外支，內支為感覺支，穿甲舌膜入喉腔，阻滯喉上神經內支，可達到舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的麻醉效果[14，16]，從而減輕了纖維支氣管鏡及氣道導管進入咽喉部時的刺激，環(huán)甲膜穿刺氣管內麻醉進行聲門下氣管黏膜表面麻醉，喉上神經阻滯與環(huán)甲膜穿刺的結合有效的阻止了清醒氣管插管期間刺激的觸發(fā)。有研究表明，氣管插管引起交感-腎上腺髓質系統(tǒng)活動興奮，數(shù)秒后體內兒茶酚胺濃度迅速升高，腎上腺髓質分泌的AD和NE濃度是靜息時的100倍左右[17]，交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮并導致CORT水平上升。本研究中，S組AD、NE和CORT濃度在插管即刻及插管后各時點較T0時明顯升高，且高于U組，說明超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺經FOB引導清醒氣管插管相對輕柔，沒有對患者引起過大的應激損傷。本研究在以往體表盲探法的基礎上使用超聲阻滯喉上神經，可視情況下看清穿刺途徑及局麻藥注射后的分布情況，從而產生更明確的效果。

在本次研究中，U組的嗆咳、惡心及術后咽痛的發(fā)生率均低于S組，超聲下阻滯雙側喉上神經可減少插管時喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對氣管的耐受性增加，以及減少手術對黏膜的刺激，阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。與本研究結論一致，Trivedi V等[19]對喉活檢患者進行上氣道神經阻滯，發(fā)現(xiàn)神經阻滯可以改善術后鎮(zhèn)痛效果，減少嗆咳和咽喉痛;Addington WR等[20]研究雙側喉上神經阻滯對吸入化療刺激物后咳嗽反射的影響，發(fā)現(xiàn)阻滯后可消除喉反射。雙側喉上神經阻滯患者最關心的問題之一是術后反流誤吸的風險增加，本次研究的患者都嚴格遵守術前禁食，未發(fā)現(xiàn)此類問題。

綜上所述，超聲下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜的穿刺經FOB引導技術在清醒氣管插管時對血流動力學影響小，不容易引起嚴重的應激反應，提高患者插管過程中及術后的舒適度，在臨床工作中值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-04-04）