使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血安全性的Meta分析

鄧小春 蔣運(yùn)蘭 肖力

摘要：目的? 評(píng)價(jià)使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性。方法? 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID、Web of Science、CBM、CNKI及WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)，收集建庫(kù)至2019年3月國(guó)內(nèi)外報(bào)道的有關(guān)使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，采用RevMan 5.3軟件分析輸注后血清鉀離子濃度及游離血紅蛋白含量。結(jié)果? 共納入6個(gè)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，合計(jì)樣本283例。Meta分析顯示，輸注后試驗(yàn)組血清鉀離子濃度高于對(duì)照組（SMD=0.26，95%CI：0.02～0.49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=-0.08，95%CI：-0.31～0.15），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制的輸液泵輸注庫(kù)存會(huì)增加輸注后的血液樣本中的鉀離子濃度，但不會(huì)增加輸注后的血液樣本中的血清游離血紅蛋白，建議在引進(jìn)新的線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵或輸液系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)確定其體外輸血的安全性后再用于臨床患者的體內(nèi)輸血。

關(guān)鍵詞：線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵;輸血;鉀離子;血紅蛋白

Abstract：Objective? To evaluate the safety of transfusion pump using linear peristaltic mechanism.Methods? The computer searched the Cochrane library， PubMed， Elsevier database， OVID， Web of Science， CBM， CNKI， and WanFang databases， and collected the experimental studies on the use of linear peristaltic infusion pumps for blood transfusion reported at home and abroad until March 2019. RevMan 5.3 software was used to analyze serum potassium concentration and free hemoglobin content after infusion.Results? A total of 6 types of experimental studies were included， with a total of 283 samples. Meta analysis showed that the serum potassium concentration in the test group after infusion was higher than that in the control group （SMD=0.26， 95%CI： 0.02～0.49）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the serum free hemoglobin content of the two groups was compared（SMD=-0.08， 95%CI： -0.31～0.15）， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? The linear peristaltic mechanism infusion pump infusion inventory will increase the potassium ion concentration in the blood sample after infusion， but it will not increase the serum free hemoglobin in the blood sample after infusion. It is recommended to introduce a new linear peristaltic mechanism infusion pump or infusion system， the safety of its in vitro blood transfusion should be determined before it is used for in vivo transfusion of clinical patients.

靜脈輸血是指將全血或成分血通過(guò)靜脈輸入體內(nèi)的方法，溶血反應(yīng)是輸血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是指紅細(xì)胞因各種原因被破壞，釋放鉀和游離血紅蛋白至血漿，其中血漿中的游離鉀可能導(dǎo)致患者心律失常甚至猝死等不良事件，游離血紅蛋白升高可能會(huì)出現(xiàn)腎臟問(wèn)題，如血紅蛋白尿和急性腎功衰等問(wèn)題[1]。輸液泵作為一種輔助輸液手段，由于其嚴(yán)格的流體控制、壓力和空氣警報(bào)等安全性能，已廣泛應(yīng)用于臨床。但有研究指出[2]，輸液泵的液體推進(jìn)機(jī)制可能會(huì)在紅細(xì)胞通過(guò)該裝置時(shí)對(duì)其施加顯著的剪應(yīng)力而引起機(jī)械性溶血，因此關(guān)于輸液泵輸血的安全性結(jié)論尚不完全一致[3-6]。研究指出[7-9]，引起最大程度機(jī)械性溶血是使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制的輸液泵輸注庫(kù)存紅細(xì)胞所致。由于缺乏相關(guān)的證據(jù)，臨床輸血仍多使用重滴方式。本研究通過(guò)Meta分析使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性，為其臨床的合理使用提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索? 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM，搜集使用輸液泵輸血的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年3月11日。因線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵為輸液泵的一種，為擴(kuò)大檢索范圍，檢索時(shí)使用“輸液泵”為檢索詞，同時(shí)篩查了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索式為：（“輸血”或“輸紅細(xì)胞”或“成分輸血”）和（“輸液泵”）和（“溶血”）;英文檢索式為：（“ blood transfusion” OR “transfusion erythrocyte” OR “infuse red blood”O(jiān)R “transfusion blood component”）AND（“infusion pump”）AND（“hemolysis”）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類(lèi)型：類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究（quasi-experimental studies）;②研究對(duì)象：經(jīng)輸液泵輸注后的血液樣本;③干預(yù)措施：試驗(yàn)組使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血，對(duì)照組采用重滴方式輸血或前后自身對(duì)照;④結(jié)局指標(biāo)：血清鉀離子濃度和血清游離血紅蛋白含量。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①有輸血管道、針規(guī)、過(guò)濾器等非實(shí)驗(yàn)因素影響;②非中文非英文文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取? 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論或與第3人協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過(guò)郵件、電話(huà)聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表雜志等;②研究對(duì)象的基線(xiàn)特征和干預(yù)措施;③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 由2名研究者獨(dú)立采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）的類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究論文質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)估。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包含9個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需要對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。若有爭(zhēng)議，與第3名研究者討論決定文獻(xiàn)是否納入、排除還是需要獲取進(jìn)一步的信息。

1.5統(tǒng)計(jì)分析? 根據(jù)RevMan 5.3軟件提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員操作手冊(cè)中推薦的方法和公式將相關(guān)數(shù)據(jù)合并后作為一個(gè)組進(jìn)行Meta分析，統(tǒng)一各研究數(shù)據(jù)的計(jì)量單位。采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1且I2≤50%，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1且I2>50%，研究間存在異質(zhì)性，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)值（SMD）及其95%CI表示。臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 共納入6個(gè)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究，包括283例血液樣本（試驗(yàn)前后對(duì)照的配對(duì)樣本為1例）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)? 納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果? 根據(jù)納入文獻(xiàn)報(bào)告的主要結(jié)局指標(biāo)及閱讀的相關(guān)文獻(xiàn)可得出評(píng)價(jià)溶血程度的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血清鉀離子濃度及血漿游離血紅蛋白的含量，納入文獻(xiàn)所涉及的輸液速度主要有5、20、50、70、100、125、200、300、999 ml/h，其中50 ml/h及以下常用于新生兒及兒科患者的輸血，70～125 ml/h為成人常用的輸血速度，200～999 ml/h常用于搶救、緊急情況下的快速輸血，因此，本研究將以血清鉀離子濃度及血漿游離血紅蛋白的含量為指標(biāo)，以?xún)嚎戚斞⒊扇溯斞熬o急情況下的快速輸血三種情況為亞組進(jìn)行Meta分析，評(píng)估線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血對(duì)血細(xì)胞破壞的影響程度。

2.3.1血清鉀離子濃度? ①共2項(xiàng)研究[12，14]檢測(cè)新生兒及兒科輸血環(huán)境下的血清鉀離子濃度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.98，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清鉀離子濃度比較（SMD=-0.00，95%CI：-0.57～0.56），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②共4項(xiàng)研究[10，11，14，15]檢測(cè)成人輸血環(huán)境下的血清鉀離子濃度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.34，I2=11%，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清鉀離子濃度比較（SMD=0.33，95%CI：0.00，0.66），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③共3項(xiàng)研究[11，14，15]檢測(cè)快速輸血環(huán)境下的血清鉀離子濃度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.60，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清鉀離子濃度比較（SMD=0.28，95%CI：-0.13～0.68），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④合并結(jié)果為試驗(yàn)組血清鉀離子濃度高于對(duì)照組（SMD=0.26，95%CI：0.02～0.49，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.03），見(jiàn)圖2。

2.3.2血清游離血紅蛋白含量? ①共3項(xiàng)研究[12-14]檢測(cè)新生兒及兒科的慢速度輸血環(huán)境下的血清游離血紅蛋白含量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.35，I2=9%，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=-0.29，95%CI：-0.78～0.19），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②共4項(xiàng)研究[11，13-15]檢測(cè)成人輸血環(huán)境下的血清游離血紅蛋白含量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.39，I2=1%，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=0.00，95%CI：-0.37～0.37），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③共3項(xiàng)研究[11，13-15]檢測(cè)快速輸血環(huán)境下的血清游離血紅蛋白含量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.55，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=-0.04，95%CI：-0.41～0.33），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④合并結(jié)果兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=-0.08，95%CI：-0.31～0.15），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)圖3。

3討論

目前臨床靜脈輸血的常規(guī)方式多為重滴，這種方式會(huì)給護(hù)理人員帶來(lái)許多額外處理問(wèn)題，如輸注不暢、流速不穩(wěn)定、達(dá)不到要求的輸注速度或無(wú)法在4 h內(nèi)輸完造成血液浪費(fèi)等，而使用加壓袋加壓輸血又需護(hù)理人員持續(xù)觀(guān)察以防加壓間斷無(wú)法維持足夠的壓力。線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵是臨床靜脈輸液中應(yīng)用最廣泛的輸液泵[16，17]，其精確的速度和容量控制以及壓力和空氣報(bào)警等功能可以較好的解決臨床靜脈輸血過(guò)程中遇到的以上問(wèn)題，尤其是在新生兒或快速搶救時(shí)需要特別慢（5 ml/h）或特別快（999 ml/h）的輸血速度時(shí)，但目前缺乏使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血是否會(huì)引起機(jī)械性溶血的相關(guān)循證依據(jù)，因此，研究線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性具有重要的臨床意義。

使用輸液泵輸血的速度影響機(jī)械性溶血的程度。Poder TG等[7]對(duì)三種不同的輸液泵輸注紅細(xì)胞后血液樣本的溶血標(biāo)記物進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蠕動(dòng)機(jī)制的輸液泵造成的溶血量大于其他兩種（活塞型和穿梭式泵），且隨著輸血速度的增加，溶血水平越低。Lieshout-Krikke RW等[18]研究指出，新生兒大量失血的快速輸血和慢速輸血都會(huì)導(dǎo)致溶血的輕微增加，特別是在保存時(shí)間較長(zhǎng)的庫(kù)存血中。然而，關(guān)于臨床輸血中溶血的允許范圍尚無(wú)全球權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)界定。歐洲、巴西[9，11]及北美[19]的國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)指出溶血的可容許范圍不超過(guò)0.8%。本研究納入6個(gè)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，合計(jì)283例樣本均未報(bào)道有超出標(biāo)準(zhǔn)容許范圍的機(jī)械性溶血發(fā)生。Meta分析顯示，輸注后試驗(yàn)組血清鉀離子濃度高于對(duì)照組（SMD=0.26，95%CI：0.02～0.49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組血清游離血紅蛋白含量比較（SMD=-0.08，95%CI：-0.31～0.15），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制的輸液泵輸注庫(kù)存血對(duì)血漿鉀離子的濃度有影響，會(huì)增加輸注后的血液樣本中的鉀離子濃度，但對(duì)血漿游離血紅蛋白含量無(wú)影響。另外本研究對(duì)兒科輸血環(huán)境、成人輸血環(huán)境及緊急情況下的快速輸血環(huán)境三種情況為亞組進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明對(duì)血清鉀及血清游離血紅蛋白含量的影響在任何亞組分析中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在使用蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血后對(duì)血清鉀離子濃度影響的Meta合并結(jié)果中出現(xiàn)差異，且納入的研究中除Centrella-Nigro A等[10]研究中報(bào)告了一項(xiàng)樣本量為15例的臨床體內(nèi)試驗(yàn)外，其余均為體外試驗(yàn)。因此，應(yīng)對(duì)使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性持謹(jǐn)慎的態(tài)度，建議在引入新的輸液泵之前與設(shè)備制造商進(jìn)行充分溝通，評(píng)估輸液泵或輸液系統(tǒng)在輸血過(guò)程中對(duì)紅細(xì)胞可能產(chǎn)生的不良影響，確定設(shè)備的種類(lèi)及安全性，并盡可能在設(shè)備使用前對(duì)其做一個(gè)體外的輸血試驗(yàn)，確定安全后再用于患者的體內(nèi)輸血。本研究局限性在于：①納入研究的語(yǔ)種限制為中、英文，且經(jīng)過(guò)篩選后沒(méi)有可納入的中文文獻(xiàn)，可能存在選擇性偏倚;②納入研究較少，無(wú)法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚;③納入的研究多為體外研究，還需要更多的體內(nèi)研究來(lái)明確線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性。

綜上所述，對(duì)使用線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵輸血的安全性應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，在引進(jìn)新的線(xiàn)性蠕動(dòng)機(jī)制輸液泵或輸液系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)確定其體外輸血的安全性后再用于臨床患者的體內(nèi)輸血。

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收稿日期：2020-01-21;修回日期：2020-02-03

編輯/杜帆