右腋動脈和股動脈灌注對急性A型主動脈夾層手術的器官保護作用

陳洪松，王春生，彭潤生，胡克儉，趙 赟，羅海燕

(復旦大學附屬中山醫(yī)院 心外科，上海200032)

急性A型主動脈夾層(AAAD)手術依然具有很高的致死和致殘率，主要是由于術中可能造成大腦及臟器的灌注不良引起的。由于術中需要對大腦進行保護，采取有效措施預防內臟器官的灌注不良的方法越來越受到重視。灌注技術以及插管技術均可用于預防內臟器官灌注不良。另外，由于主動脈夾層手術經(jīng)常需要在體外循環(huán)之后進行輸血，其可能造成腎臟及肺功能的損傷。相比于其他心臟手術，主動脈夾層手術后會有更高的腎及肺功能不全發(fā)生率[1]。腋動脈插管與股動脈插管(AXC vs FAC)對中樞神經(jīng)保護的效果已爭論多年[2-4]。本研究主要比較AXC和AXC+FAC灌注策略的臨床效果以及評估在急性A型主動脈夾層手術后這兩種方法對腎功能和肺功能的保護作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2009年1月到2014年3月本院收治的在深低溫停循環(huán)(DHCA)結合順行腦灌注(ACP)下行急性A型主動脈夾層手術的患者，共74例，平均年齡為52.23±8.9歲(32-67歲)，其中男性57名，女性17名?；颊吒鶕?jù)插管位置不同分為兩組：AXC組(n=30例)患者接受右腋動脈插管行雙側ACP。AXC+ FAC組(n=44例)患者接受右腋動脈及股動脈插管行單側ACP。插管位置的選擇主要根據(jù)患者病情以及外科醫(yī)師的判斷。

所有納入研究的患者發(fā)病時間均在14天以內。所有手術均由同一外科醫(yī)師完成。排除同時進行其他手術如David，Wheat，主動脈瓣成形術，冠狀動脈搭橋術的患者；或術前SCr升高(>115 μmol/L)，進行透析治療以及嚴重神經(jīng)功能障礙患者。一般資料見表1。

表1 一般資料

1.2 觀察指標

收集兩組患者術中體外循環(huán)(CPB)時間，ACP時間，下半身停循環(huán)時間，心肌缺血時間，鼻咽和直腸溫度以及止血時間。兩組患者術后紅細胞和血漿輸注量。術后增加SCr(△SCr)水平，血液透析和機械通氣時間，氣管切開分別評估肺和腎功能。同時，比較兩組止血期間和住院期間的低血壓發(fā)生率及死亡率。

1.3 定義

△Scr計算方法為100×(術前SCr-基線SCr)/基線SCr，其中基線Scr取自患者確診時的檢測值。根據(jù)美國國家腎臟基金會的指南，腎小球濾過率(eGFR)是一項評估腎功能的有用的綜合指標[5]。eGFR是根據(jù)中國飲食改良法計算[6]：eGFR(ml/min/1.73 m2)=186×Scr(mg/dL)-1.54×年齡(歲)-0.203×1.2333×0.742(女性)。

1.4 統(tǒng)計方法

連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差(SD)方式表示，計數(shù)資料采用百分比形式表示。T檢驗以及卡方檢驗用于單變量比較。當P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 手術數(shù)據(jù)

基線SCr和eGFR在兩組間無統(tǒng)計學差異(表1)。術中數(shù)據(jù)見表2。AXC+ FAC組的CPB時間(P=0.001) ，ACP時間(P= 0.034)和下半身停循環(huán)時間(P<0.0001)均明顯短于AXC組。兩組心肌缺血時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.975)。ACP下AXC組患者的鼻咽以及直腸溫度均顯著低于AXC+FAC組患者(P<0.0001)。兩組在CPB結束后止血時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.071)，但在止血時低血壓發(fā)生率AXC組顯著較高(36.7% vs 11.4%，P=0.009)。

表2 術中數(shù)據(jù)

2.2 術后資料

兩組術后各指標的比較結果見表3。兩組住院時間(P=0.534)和重癥監(jiān)護病房時間(P=0.627) 比較差異無統(tǒng)計學意義。與AXC組患者相比，AXC+FAC組患者的紅細胞和血漿輸注量明顯減少(P=0.020,P<0.0001)。FAC+AXC組術后SCr升高明顯低于AXC組(P=0.005)。雖然AXC組患者機械通氣、氣管切開、血液透析和神經(jīng)功能障礙的比例較高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 術后資料

2.3 住院死亡率

AXC組患者住院總死亡率為10%，AXC+FAC組為7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.622)。在AXC組3例患者住院死亡原因均為多器官功能衰竭。在AXC+FAC組患者3例死亡，住院死亡原因2例為多器官功能衰竭，1例為低心排血量綜合征。

3 討論

AAAD無疑是最為兇險，致殘率及致死率極高的心血管疾病。人群調查研究結果顯示AAAD的發(fā)生率為3-4.7/100000人/年，而這一數(shù)字仍在不斷攀升[7,8]。由于主動脈弓手術的復雜性，近年來已經(jīng)發(fā)展出不同的灌注和插管策略來保護大腦。近年來，AXC在ACP中得到了廣泛的應用[9,10]。然而，AXC時間較長[11]，同時AXC的缺點還有低CPB流量[12]。越來越多的證據(jù)表明，內臟器官灌注不良是由AXC灌注不足引起的[13,14]。14Fr插管的最大流量為2.5 L/min，泵壓350 mmHg以上，而AAAD狹窄的真腔可能導致內臟灌注不良。因此本研究觀察了術中AXC聯(lián)合FAC的效果。

隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護意識的增強，內臟器官灌注不良的防治越來越受到重視。遠端灌注不良與AAAD術后早期死亡有關[15]。降低低灌注綜合征風險的關鍵是迅速恢復下半身血流，維持血流動力學穩(wěn)定(真腔及清楚假腔[16])。在我們的系列研究中，通過AXC的順行血流灌注主動脈弓，避免了從FAC向腦的逆行灌注。不僅如此，遠端吻合完成后，股動脈血液回流使得分叉型支架內的空氣易于排出。既往的研究報道了AXC有較好的神經(jīng)預后或生存率[17,18]。然而，在我們的研究中沒有觀察到明顯的差異。

遠端灌注不良可導致腎功能衰竭，明顯增加死亡率[15]。根據(jù)Tlopin DA等[19]的研究，SCr升高與發(fā)病率和死亡率的增加有關，即使其變化還達不到急性腎損傷(AKI)的標準。此外，一些研究表明，術前與術后SCr水平的變化與術后死亡率和AKI風險有關[20-22]。在我們的研究中，遠端吻合完成后，通過股動脈灌注恢復下半身循環(huán)使AXC+FAC患者術后SCr升高幅度明顯小于AXC患者?？赡艿慕忉尠ㄈ毖?再灌注損傷，灌注不良和適當?shù)牡蜏夭呗?。局部缺血再灌注可有效調節(jié)血管內皮細胞凋亡，甚至包括多器官功能紊亂。Cooper等[23]通過低溫循環(huán)下豬的實驗證明了肺靜脈和腎動脈血管內皮細胞可出現(xiàn)功能紊亂，可導致腎功能不全及急性呼吸衰竭綜合征。因此，縮短下半身停循環(huán)時間和CPB時間對減少缺血再灌注損傷的潛在危害至關重要。此外，AXC和FAC的組合為全流量CPB，泵壓力相對合適，可能會縮短降溫和復溫時間。

急性A型主動脈夾層手術后出血和輸血是常見的。即使在手術之前，通過假腔的血流已被證明是凝血和纖溶系統(tǒng)的強大激活劑[24]。另外，心外科DHCA和CPB技術與圍手術期失血量和腎功能不全風險增加相關。遠端灌注不良可導致腎功能衰竭，明顯增加死亡率。在所有納入的患者中，與AXC組患者相比，AXC+FAC組患者的紅細胞和血漿輸注量明顯減少，而且AXC組患者在CPB結束后血壓有下降趨勢。這一現(xiàn)象有兩種解釋，一是AXC+FAC組較短時間的DHCA有利于術后血凝功能快速恢復。另一個原因是在AXC+FAC組患者的手術過程中，合并支架的遠端主動脈與弓遠端使用3-0 prolene縫線進行了解剖牢固，以防止粘連或滲漏。DHCA結束后行主動脈弓上血管重建，可減少輸血，以及CPB后的低血壓。重建主動脈使用5-0 prolene線的縫合順序為左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈、無名動脈。當左側頸總動脈吻合術完成后，全身CPB恢復，機體開始復溫。因此，由于ACP后下半身恢復時間較短，AXC+ FAC組患者的鼻咽和直腸溫度均不低于AXC患者，這有利于縮短復溫時間。以前的研究已經(jīng)證明輸血具有亞胺抑制作用，并與感染、肺功能障礙和腎功能障礙有關[25-28]。我們的數(shù)據(jù)顯示AXC+FAC患者術后氣管切開及長期機械通氣的發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學意義。總之，減少術后輸血可有效避免腎肺損傷。

本研究中，6例患者中有5例由于多器官衰竭死亡，AXC組的總住院死亡率為10%，而AXC+FAC組為7%，說明內臟器官的保護對于AAAD手術相當重要，主要是盡快恢復下半身循環(huán)。

我們的研究有局限性。首先，這是一項回顧性觀察研究，包括相對較少的單中心患者。當然，不同的中心和機構之間數(shù)據(jù)會存在一些差異?；仡櫺匝芯康慕Y局通常會受到未收集或未知變量的影響。其次，我們的研究中排除了術前SCr值異常的患者，以減少對腎功能評估的潛在影響，這可能會影響我們對結局的研究。最后，我們的研究只研究單一手術，排除了同期手術病例，這有可能削弱了本研究數(shù)據(jù)的可信度。

綜上所述，AXC與FAC聯(lián)合應用是一種安全的主動脈弓重建技術。與AXC相比，右腋動脈和股動脈插管的灌注策略可以有效保護腎功能，從而降低機體由于缺血再灌注帶來的損傷。