基于疾病診斷相關(guān)分類的病案首頁缺陷分析與對(duì)策

朱本淑，周文莉，游海波

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院：1.醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室；2.肝膽外科，重慶 402210

疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并疾病與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入診斷相關(guān)組，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。疾病診斷相關(guān)分組將臨床診療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近的病例分為1個(gè)DRGs組，我國(guó)已開始將DRGs逐步應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)等醫(yī)療管理領(lǐng)域中[1]。DRGs管理系統(tǒng)通過對(duì)醫(yī)院績(jī)效數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)管理，在降低醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)消耗評(píng)價(jià)指標(biāo)的同時(shí)，提高醫(yī)療安全、服務(wù)效率、服務(wù)能力，從而進(jìn)一步降低低風(fēng)險(xiǎn)患者的病死率[2]。而病案首頁數(shù)據(jù)是患者整個(gè)醫(yī)療過程的濃縮，直接反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，折射出醫(yī)生的醫(yī)療行為等。如何提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，是新醫(yī)改必須完善的基礎(chǔ)工作，是實(shí)施DRGs的前提[3]。病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性及完整性，直接影響DRGs的分組結(jié)果。加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理，可進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身規(guī)范化、精細(xì)化、信息化等管理水平，其重要性無可替代[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2017年7月至2018年6月本院出院的病案共2 176份，其中2017年下半年692份，2018年上半年1 484份。

1.2方法

1.2.1在進(jìn)行首頁質(zhì)量檢查前，由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室(簡(jiǎn)稱質(zhì)管辦)牽頭對(duì)全體首頁質(zhì)控組成員進(jìn)行《首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)檢查要點(diǎn)，制訂《查檢表》，并將《首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》人手一冊(cè)。

1.2.2質(zhì)管辦根據(jù)患者出院時(shí)段，采取全院橫斷面抽取首頁樣本，全院全覆蓋，根據(jù)質(zhì)控員的專業(yè)特點(diǎn)，將質(zhì)控員分為內(nèi)科組和外科組，對(duì)抽取的首頁進(jìn)行檢查。

1.2.3質(zhì)管辦對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以問題為導(dǎo)向，擬定下次檢查重點(diǎn)。

1.3缺陷率計(jì)算方法 總?cè)毕萋?缺陷首頁份數(shù)/總檢查首頁份數(shù)×100%，缺陷項(xiàng)缺陷率=該項(xiàng)缺陷份數(shù)/總檢查首頁份數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1主要診斷選擇缺陷統(tǒng)計(jì) 見表1。抽查的2017年下半年的692例首頁中，有16例主要診斷選擇不當(dāng)，缺陷率為2.31%，2018年上半年抽查的1 484例首頁中，有14例主要診斷選擇不當(dāng)，缺陷率為0.94%，2017年下半年與2018年上半年主要診斷選擇缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 主要診斷選擇缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2其他診斷填寫缺陷統(tǒng)計(jì) 見表2。抽查的2017年下半年的692例首頁中，其他診斷漏填42例，缺陷率為6.07%，經(jīng)反復(fù)督導(dǎo)檢查，到2018年上半年檢查的1 484例首頁中，其他診斷漏填10例，缺陷率為0.67%，2017年下半年與2018年上半年其他診斷填寫缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 其他診斷填寫缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.3入院病情評(píng)估缺陷統(tǒng)計(jì) 見表3。抽查的2017年下半年的692例首頁中,有89例入院病情評(píng)估不準(zhǔn)確，缺陷率為12.86%，2018年上半年抽查的1 484例首頁中，有23例入院病情評(píng)估不準(zhǔn)確，缺陷率為1.55%，2017年下半年與2018年上半年入院病情評(píng)估缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4離院方式漏填缺陷統(tǒng)計(jì) 見表4。抽查的2017年下半年的692例首頁中，有5例離院方式漏填，缺陷率為0.72%，2018年上半年抽查的1 484例首頁中，無離院方式漏填，缺陷率為0.00%，2017年下半年與2018年上半年離院方式漏填缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 入院病情評(píng)估缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

表4 離院方式漏填缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.5有創(chuàng)操作及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用漏填缺陷統(tǒng)計(jì) 見表5。抽查的2017年下半年的692例首頁中，有28例有創(chuàng)操作及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用漏填，缺陷率為4.05%，2018年上半年抽查的1 484例首頁中，有5例有創(chuàng)操作及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用漏填，缺陷率為0.34%，2017年下半年與2018年上半年有創(chuàng)操作及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用漏填缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 有創(chuàng)操作及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用漏填缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.6主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤缺陷統(tǒng)計(jì) 見表6。抽查的2017年下半年的692例首頁中，有94例主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤漏填，缺陷率為13.58%，2018年上半年抽查的1 484例首頁中，有65例主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤漏填，缺陷率為4.38%，2017年下半年與2018年上半年主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤缺陷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討 論

3.1病案首頁的規(guī)范管理

3.1.1加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn) 通過全院醫(yī)生集中培訓(xùn)及分科培訓(xùn)相結(jié)合，不斷強(qiáng)化病案首頁書寫的規(guī)范性，同時(shí)將《病案首頁書寫規(guī)范》納入新員工崗前培訓(xùn)內(nèi)容，從源頭上規(guī)范病案首頁書寫[5]。

3.1.2多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng) 病案首頁填寫涉及臨床醫(yī)護(hù)人員、病案科編碼員及質(zhì)控員、信息科工作人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，需多部門聯(lián)動(dòng)，達(dá)成共識(shí)，相互協(xié)作，構(gòu)成扁平式的管理模式，實(shí)現(xiàn)各部門的有效溝通[6]。

3.1.3加強(qiáng)職能科室的督導(dǎo) 以問題為導(dǎo)向，利用PDCA方法，持續(xù)改進(jìn)。

3.2完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 大力加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的智能作用。在住院病案首頁填寫環(huán)節(jié)中增加數(shù)據(jù)自動(dòng)糾錯(cuò)、邏輯校驗(yàn)等功能，既減少了臨床醫(yī)生填寫病案首頁的工作量，又保證了病案首頁數(shù)據(jù)的填報(bào)質(zhì)量。

3.3強(qiáng)化疾病編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通 很多編碼人員沒有醫(yī)學(xué)背景，而臨床醫(yī)生對(duì)疾病編碼原則了解甚少，因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)生與編碼員之間的溝通協(xié)同，促進(jìn)病案質(zhì)量管理，保證編碼的準(zhǔn)確性尤為重要[7]；編碼員不僅需要提高編碼本身的技術(shù)水平，還需要更加深入地學(xué)習(xí)和了解具體疾病的相關(guān)病因、病理及診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過多方面學(xué)習(xí)，輔助臨床質(zhì)控醫(yī)生對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行把關(guān)[8]。

3.4強(qiáng)化病案科人才隊(duì)伍建設(shè) 優(yōu)秀合理的病案工作團(tuán)隊(duì)是保證病案首頁正確錄入的基礎(chǔ)，病案科人員數(shù)量及質(zhì)量不到位，加之病案回收不均勻，導(dǎo)致編碼審核員沒有充足的時(shí)間通讀病案，仔細(xì)斟酌、審核，最終造成錯(cuò)編或漏編。醫(yī)院應(yīng)高度重視病案科工作人員的培訓(xùn)及引進(jìn)，保證合理編制，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，才有利于提高醫(yī)院整體報(bào)送的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

通過加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，結(jié)果顯示全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs概念有了進(jìn)一步了解，對(duì)首頁質(zhì)控的意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到很大提升，首頁缺陷率有所下降，提高病案首頁質(zhì)量工作初見成效。隨著三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的推進(jìn)，抓好病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量顯得尤為重要。本院將把病案首頁質(zhì)控工作作為一項(xiàng)常抓不懈的工作，不斷學(xué)習(xí)，努力探索，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，更加有效地提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量，從而改善首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)改的需要。