劉卓教授治療兒童抽動障礙運用藥對舉

呂啟慧 白曉紅

摘要：劉卓教授是遼寧省名老中醫(yī)，擅長治療兒童抽動障礙，臨床上重視藥物配伍使用，在治療疾病時藥對的運用方面有獨到的見解體會。常用基礎藥對：菊花與鉤藤以清肝平肝、息風止痙，玄參與麥冬以養(yǎng)陰生津、柔肝止痙，龍骨與牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、調和陰陽，主要癥狀常用藥對：眼部抽動之決明子與蔓荊子，鼻部抽動之辛夷與白芷，頭頸肩抽動之桑枝與葛根，四肢抽動之伸筋草與牛膝。

關鍵詞：劉卓教授;藥對;兒童障礙抽動

中圖分類號：R272.3 ??文獻標志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）01-0008-04

兒童抽動障礙（tic disorders，TD）是一種發(fā)病原因未明的神經精神性疾病，該病疾病特點使患兒身體某部分肌肉或肌群突然、快速、反復收縮運動或不自主發(fā)聲，該病病程較長，少數(shù)可持續(xù)到成年。多數(shù)學者認為，兒童抽動障礙的發(fā)生與中樞神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)功能異常[1]、腦部發(fā)育障礙[1]、環(huán)境因素[2]等有關，常用抗精神病藥物，如多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定藥或氟哌啶醇等[3][4]來治療兒童抽動障礙。但西藥多有較明顯的副反應，長期使用可能引起錐體外系等不良反應，家長常因擔心考慮較多而不能堅持系統(tǒng)治療，導致疾病反復遷延難治。對于該病，古代醫(yī)者將其歸為“肝風”、“瘈疭”等范疇。劉卓教授根據(jù)多年臨床經驗，認為兒童抽動障礙的發(fā)生與患兒臟腑功能失調有關，其主要病位在肝，治療時自擬出文靜湯來治療兒童抽動障礙，因其療效顯著且副作用小，得到廣大患兒家長認可，筆者觀察劉卓教授運用中藥特性治療兒童抽動障礙的臨床療效，為臨床工作者提供用藥依據(jù)，現(xiàn)報到如下。

1 常用基礎藥對舉

1.1 菊花與鉤藤 菊花其味辛甘苦性微寒，歸肺肝經，具有平肝明目，疏風清熱解毒的作用，長于平降肝陽，內外之風皆可治療?！渡褶r本草經》云：“主諸風頭暈，腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風濕痹，利氣血”。鉤藤乃甘涼之品，歸肝心包經，具有清泄肝熱而平抑肝陽，息風止痙，疏風散熱的作用，善清肝與心包之火，對于內外之風均可治療?！侗静菪戮帯吩破洹叭ワL甚速，有風癥者必宜用之”。劉老認為兒童抽動障礙的發(fā)生病因是多方面的，與產傷、感受外邪、情志失調等因素有關，小兒的生理特點為“肝常有余”，當小兒感受外邪、五志過極或風痰內蘊時，常會引動肝風，所以該病的主要病機為肝風亢動，臨床治療基本法則為平肝息風。現(xiàn)代藥理研究表明[5]菊花具有明顯的擴張腦血管和心臟冠狀動脈，增加腦部血流灌流量的作用，鉤藤具有抗血栓、抗血脂的作用，該藥對的降血壓、擴張腦血管的藥理作用起到了平肝息風的作用。在中藥配伍中菊花鉤藤二藥一疏一清，可清除各種原因引起的肝風內動，用于各型兒童抽動障礙的隨證加減。

1.2 玄參與麥冬 《醫(yī)學衷中參西錄》云：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補腎經之藥?！逼渚哂凶剃幗祷?，清熱涼血的作用。麥冬味甘微苦性微寒，歸肺胃心經，《名醫(yī)別錄》：“主療虛勞客熱，口干燥渴，……保神，定肺氣，安五臟。”具有養(yǎng)陰潤肺，生津清心的作用。玄參與麥冬相配伍應用有增液湯之意，治療陰液不足。玄參色黑，入腎經偏清;麥冬色白，入肺經偏滋，兩者相伍為用，一清一滋，體現(xiàn)了“金水相生”的治法，上下相濟，養(yǎng)陰生津之力大增[6][7]。劉老認為抽動障礙患兒體內陰津多為不足，致使筋脈濡養(yǎng)失常而拘攣抽搐，小兒本為稚陰稚陽之體，其腎精未充，兒童生長發(fā)育較快，陰精相對不足，當種種致病因素侵入患兒體內，以致津液耗傷減少而抽動，且現(xiàn)代藥理研究表明[6]玄參麥冬配伍應用，通過增加唾液分泌，增強腸道蠕動致陰液虧虛得以改善，故玄參麥冬相配伍為用治療抽動障礙療效優(yōu)佳。

1.3 龍骨與牡蠣 龍骨味干澀，入肝經以安魂，具有震懾浮陽，重鎮(zhèn)安神，收斂固澀的作用?？捎糜谥委熜纳癫粚?，失眠多夢，肝陽上亢引起的急躁易怒，頭暈目眩等癥?！端幮哉摗吩唬骸爸鹦皻?，安心神，……”。牡蠣味咸澀，入肺經以定魄，具有斂陰潛陽，軟堅散結，固精澀精的作用?？捎糜谥委煾鞣N癥瘕痞塊，自汗多汗，胃痛反酸，頭暈目眩等癥。袁金英[8]認為龍骨的鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥的作用和牡蠣抑制神經興奮、緩解抽搐的作用，對兒童的沖動任性、注意力不集中等有明顯的抑制作用。兩者配伍，見于《傷寒論》之“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”，二者相須為用可陰精得斂，陽氣得潛，鎮(zhèn)靜安神。劉老將兩藥相配為用，使虛陽不上擾，陰陽調和，陰平陽秘，治療兒童抽動障礙常以兩藥為基礎藥對，療效較為顯著。

2 主要癥狀常用藥對

2.1 眼部抽動之決明子與蔓荊子 決明子味甘苦咸性寒，歸肝和大腸經，其既善于清肝熱，又能補益肝陰，具有明目之效，實驗說明[9]決明子富含蒽醌等化學成分，其主要成分具有降壓降脂，保肝明目的作用，故在臨床上決明子為眼科常用之品。蔓荊子味辛苦性微寒，歸膀胱、肝和胃經，主要功效為疏清風熱，清利頭目，現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)蔓荊子中含有較多的黃酮類物質，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。劉老根據(jù)多年臨床經驗發(fā)現(xiàn)抽動障礙的患兒常以眼部抽動為首發(fā)癥狀，其病程較長，易復發(fā)，多數(shù)由上呼吸道感染之后，風邪引動肝風所致。決明子清肝熱且明目，蔓荊子清熱祛風且輕浮上行，主散頭面之邪，二藥合用可治療陰外風引動肝風所致的眼部抽動。

2.2 鼻部抽動之辛夷與白芷 辛夷為鼻科之要藥，其味苦性寒，歸心脾胃肝膽大腸經，現(xiàn)代醫(yī)學表明辛夷抗炎作用較強，對鼻黏膜有保護作用且可以促進微血管擴張，從而改善局部血液循環(huán)[11]從而通利鼻竅。白芷味辛性溫，入胃、大腸和肺經。練有揚[12]認為白芷中的揮發(fā)油、香豆素等成分有抗炎和舒張血管的作用[8]對于鼻淵鼻塞的患者有良好的治療效果。辛夷與白芷均有芳香氣味，其性升散，均可入肺經，兩藥合用可增強發(fā)散肺部風邪的作用而宣通鼻竅，臨床之中常用此藥對治療抽動障礙患兒的鼻部抽動。

2.3 頭頸肩抽動之桑枝與葛根 桑枝味微苦性平，歸肝經?！侗静輦湟吩疲骸袄P節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風?！薄侗静荽橐吩疲骸吧Ｖ?，專攻祛風?！币蚱渫ɡP節(jié)，善達四肢經絡，所以無論痹癥新久寒熱均可應用。葛根味甘辛性涼，歸脾胃和肺經，其輕揚升散，善于緩解經氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的頸背強痛，且能鼓動脾胃運行而生津濡養(yǎng)筋脈，為頸強之要藥。劉老根據(jù)臨床經驗，治療點頭、聳肩、動脖子明顯的抽動障礙患兒常以二藥相配，常獲良效。

2.4 四肢抽動之伸筋草與牛膝 伸筋草味辛微苦性溫，歸肝脾腎經。長于祛風濕而舒筋活絡，痹痛拘攣屬風濕俱盛兼寒者之為宜。牛膝味苦甘酸性平，歸肝腎經，善引諸藥下行，善入血份，長于治療下肢疾患，其具有補肝腎、強筋骨又能通利關節(jié)，為治療腰膝酸痛無力常用之品。抽動障礙患兒臨床常表現(xiàn)為動腿、踮腳等動作。兩藥相配相須相使，相得益彰既能溫通筋脈，又能活血通利血脈、舒筋利痹，劉老常用此藥對治療四肢抽動明顯的患兒，療效優(yōu)佳。

3 病案舉例

鄒某，男，8歲，2018年8月14日首診。主訴：眨眼擠鼻4月。家長述患兒4月前感受外邪后開始不自覺眨眼，平素愛食葷腥，脾氣焦躁任性，頑皮好動，學習成績下降。現(xiàn)癥見：患兒眨眼頻繁，兼有擠鼻，時有點頭，聳肩，形體偏瘦，面色正常，睡眠欠佳，小便色黃，大便偏干日1次排，舌紅絳苔黃，脈數(shù)。查：腦電圖未見明顯異常，雙眼瞼無震顫。西醫(yī)診斷：兒童抽動障礙;中醫(yī)診斷：抽動癥證屬氣郁化火之風動。治以清肝瀉火，息風止痙。處置：玄參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，甘草10 g，鉤藤10 g，茯苓10 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，菊花18 g，蒲公英15 g，夏枯草10 g，蔓荊子10 g，決明子10 g，石菖蒲6 g，白術10 g，辛夷10 g，白芷10 g，桑枝10 g，葛根10 g，合歡皮15 g，首烏藤10 g，枳殼10 g。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設備，禁食巧克力等零食。

2018年8月28日二診：服上方后，眨眼仍在，頻率較之前略有減輕，擠鼻減輕，微微聳肩，面色正常，睡眠正常，小便正常，大便偏干日1次排，舌紅苔黃，脈數(shù)。處置：8月14日方加沙苑子10 g，大青葉10 g。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設備，禁食巧克力等零食。

2018年9月11日三診：患兒眨眼擠鼻癥狀減輕，聳肩癥狀消失，面色正常，睡眠正常，小便正常，大便正常，舌紅苔薄，脈有力。處置：8月28日方繼續(xù)口服治療。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設備，禁食巧克力等零食。

2018年9月25日四診：患兒眨眼擠鼻癥狀較少，頻率較低，無聳肩，睡眠正常，二便調，舌紅苔薄，脈有力。處置：去9月11日方去桑枝，葛根。1劑分2天服，沖服分早晚2次口服，共7劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設備，禁食巧克力等零食。

4 按

肝主疏泄性喜條達，小兒的生理特點為“肝常有余”，這是由于小兒肝臟發(fā)育未臻成熟，肝氣未盛，當遇到外邪入侵或情志內傷等致病因素，易致使肝氣郁結化火，引動肝風。《靈樞·經脈》：“肝經循喉嚨后……連目系?！备物L內動，上行頭目，下循喉嚨，故見擠眉眨眼。氣郁化火，耗傷陰精，精血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內動，故伸頭縮腦，肢體拘攣抽動。患兒感受外邪后出現(xiàn)抽動癥狀且病程較短，致使肝氣郁結化火，陰津耗傷，故見大便干，筋脈由于津液較少而失于濡養(yǎng)，故見聳肩等抽動癥狀?；純荷噘|紅絳舌苔黃，脈數(shù)。四診合參，劉老辨證為氣郁化火之風動證，治以清肝瀉火，息風止痙。方中菊花、鉤藤清瀉肝火，平息肝風，配以龍骨、牡蠣、珍珠母加強平肝息風之效;因感受外邪后出現(xiàn)抽動，方中加入蒲公英增加了清熱的效果;玄參、麥冬發(fā)揮了其養(yǎng)陰增液的作用，而使筋脈得以濡養(yǎng);方中的白芍、甘草也是臨床常用來配伍應用的藥對[13]，白芍味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得土之氣最厚，兩藥相配體有酸甘化陰之妙，共奏緩肝理脾，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛的作用，可柔養(yǎng)因陰精不足而致筋脈失養(yǎng)的抽動;蔓荊子、決明子共用治療肝風所致的眼部抽動，加入夏枯草增強其清熱明目之力;辛夷、白芷通竅祛風;桑枝、葛根通利關節(jié)，濡養(yǎng)筋脈;患兒大便干，枳殼、白術以健脾行氣;合歡皮味甘質平，可令人歡樂無憂，首烏藤其名“夜交”，味甘平，入心肝經，有交合陰陽，安眠之能，患兒睡眠欠佳，兩藥合用共奏養(yǎng)心安神之效，方中茯苓、石菖蒲健脾寧心、醒神益智的作用增其安神之效。劉老通過辨證論治針對患兒的癥狀運用了菊花、鉤藤，玄參、麥冬，龍骨、牡蠣，蔓荊子、決明子，辛夷、白芷，葛根、桑枝，六組藥對，根據(jù)其他臨床癥狀進行用藥的加減，全方共同治療兒童抽動障礙。

5 體會

劉老臨床研究兒童抽動障礙多年，以中醫(yī)基礎為指導，以臨床實踐為依據(jù)，用藥法古而不泥，總結了臨床常用有效的諸多藥對，且配伍精當，強調既要對藥物的用量要有選擇性、目的性的進行，也要謹遵兒科處方原則來選擇用藥。隨臨床癥狀的變化而靈活運用藥對，使藥力集中而共達藥效。且在用藥期間飲食情志治療也頗為重要，家長切不可因成績給患兒過度壓力，保持患兒有愉悅心情，消除患兒不良情緒。調整患兒飲食習慣，應禁食肌肉，可樂，巧克力等易興奮食品。避免患兒過于接觸電子產品，應增加戶外運動，以調和情志，注意患兒的睡眠休息。

參考文獻：

[1]Felling RJ，Singer HS.Neurobiology of Tourette Syndrome：Current Status and Need for Further Investigation[J].JNeurosci，2011，31：12387-12389.

[2]Cavanna AE，Seri S.Tourette's Syndrome[J].BMJ，2013，20：1-6.

[3]楊春松，張伶俐，朱彩蓉，等.非典型抗精神病藥物在兒童多發(fā)性抽動障礙治療中的研究進展[J].中國藥事，2017，31（1）：7-11.

[4]楊靜.第二十九屆全國兒科藥學學術年會暨第十屆全國兒科藥學中青年藥師論文報告會論文集[C].中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會：中國藥學會，2018：13.

[5]李茜，劉持年.劉持年教授治療青年人高血壓的用藥規(guī)律[J].中國實驗方劑學雜志，2016，22（23）：187-191.

[6]安慧妍，胡亞靖，于河，等.《溫病條辨》中玄參、生地、麥冬用法探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（3）：44-47.

[7]莊智榮.增液湯現(xiàn)代臨床應用的文獻研究[D].北京中醫(yī)藥大學，2010.

[8]袁金英，楊健.柴胡加龍骨牡蠣湯加味治療注意缺陷多動障礙32例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2012，34（12）：1814-1815.

[9]于凡，孫樂，許利嘉，等.決明子現(xiàn)代應用的研究進展[J].中國現(xiàn)代中藥，2018，20（5）：626-630.

[10]李雅，李風光.蔓荊子化學成分研究新進展[J].廣東化工，2016，43（17）：82-86.

[11]王永慧，葉方，張秀華.辛夷藥理作用和臨床應用研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（16）：12-14.）.

[12]練有揚，楊娜，趙雨晴，等.白芷的化學成分及藥理活性研究進展[J].科學技術創(chuàng)新，2019（3）：36-37.

[13]高曉南.大劑量白芍、炙甘草配伍對解痙的作用分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（22）：17-18.

（收稿日期：2019-10-08）