運動平板試驗誘發(fā)室性心律失常在冠心病診斷中的應用價值 ?

陳惠顏 陳浩剛 代少華 陳藝英 梁翠娟

【摘要】 目的：探索運動平板試驗誘發(fā)室性心律失常在冠心病診斷中的應用價值。方法：選取2015年6月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院行平板運動試驗誘發(fā)室性心律失?；颊?8例。所有患者在平板運動試驗后再進行冠狀動脈造影。觀察平板運動結果對冠心病診斷的敏感性與特異性;對比分析平板運動試驗誘發(fā)室性心律失常在冠狀動脈造影陽性患者與陰性中的表現。結果：平板運動試驗對診斷冠心病的敏感性、特異性、假陽性率和假陰性率分別為87.8%、85.2%、14.8%和12.2%。冠狀動脈造影陽性患者中頻發(fā)、多源、成對室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于陰性患者，且差異有統計學意義（P<0.05）。結論：運動平板試驗可誘發(fā)室性心律失常，發(fā)現隱性的心肌缺血情況，其誘發(fā)的頻發(fā)、多源、成對室早及短陣室速等可以作為冠心病診斷的參考依據。

【關鍵詞】 運動平板試驗 冠狀動脈造影 冠心病 心律失常

[Abstract] Objective： To explore the value of ventricular arrhythmia which induced by treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease. Method： A total of 68 patients with ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in our hospital from June 2015 to April 2019 were selected. All patients were underwent coronary angiography after treadmill exercise test. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were observed and the manifestations of ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in patients with positive and negative coronary angiography were analyzed. Result： The sensitivity， specificity， false positive rate and false negative rate of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were 87.8%， 85.2%， 14.8% and 12.2% respectively. The incidence of frequent， multi-source， paired premature ventricular tachycardia and paroxysmal ventricular tachycardia in patients with positive coronary angiography were significantly higher than those in patients with negative coronary angiography （P<0.05）. Conclusion： Exercise treadmill test can induce ventricular arrhythmia and detect occult myocardial ischemia. Frequent， multi-source， paired ventricular premature and short paroxysmal ventricular tachycardia induced by treadmill exercise test can be used as a reference for the diagnosis of coronary heart disease.

冠心病（coronary heart disease，CHD）在心血管系統疾病中是最為常見的類型，在中老年人群中發(fā)病率較高。有研究表明，全世界每年總死亡人數中有1/5是由于心血管系統疾病原因死亡，嚴重威脅人類的身心健康與生命安全[1]。如此高的占比也越來越引起全球醫(yī)學界對其的關注度。目前來說，對于冠心病的防治，普遍認為早期診斷意義更大。但是冠心病在其病理發(fā)生發(fā)展過程中比較緩慢，尤其在發(fā)病早期，臨床診斷上難以發(fā)現[2-3]。在冠心病診斷中，以冠狀動脈造影為其診斷“金標準”，但其弊端在于技術要求難度大、價格高、禁忌證多等[4];而平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）近年來以其操作簡單、價格優(yōu)廉、可重復性及無創(chuàng)性等優(yōu)點被越來越廣泛應用于臨床診斷[4-5]。本文通過研究TET誘發(fā)室性心律失常在冠心病診斷中的價值，為臨床提供診斷參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2019年4月自愿參與本試驗設計研究且平板運動試驗誘發(fā)室性心律失常68例患者。其中男51例，女17例，年齡28～72歲，平均（52.4±6.2）歲。納入標準：（1）有胸痛、胸悶、氣短乏力、心悸等表現，結合既往病史分析均疑似為冠心病;（2）年齡≥18歲;（3）依從性高。排除標準：（1）腎臟、肝臟、腦、血管等其他器官或系統嚴重疾病患者;（2）精神病或意識障礙;（3）惡性腫瘤;（4）嚴重心律失常、心功能不全及先天性心臟病。本研究經筆者所在醫(yī)院倫理委員會批注且支持開展?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐榍液炇鹱栽竻⑴c同意書。

1.2 方法

采用美國GE公司生產的GE-T2100運動平板試驗儀器進行運動平板試驗。對患者采用Bruce方案行次級量平板運動試驗?；颊咴谶\動前均記錄血壓;運用Mason-Likar肢體導聯系統分別放置上肢導聯與胸前導聯電極片，運動前常規(guī)記錄臥位、立位12導聯心電圖。試驗中全程檢測記錄患者血壓及導聯心電圖變化，自動記錄存儲心律失常并打印心電圖。出現以下情況則終止本次運動：（1）達到目標心率;（2）出現中度或重度心絞痛;（3）出現暈眩、昏厥等中樞神經系統癥狀表現;（4）出現ST段缺血型壓低或抬高0.2 mV;（5）收縮壓下降>10 mm Hg且伴有其他缺血情況;（6）室性心動過速并持續(xù)性發(fā)生;（7）患者要求終止運動。運動后觀察5～10 min，并每隔1 min記錄患者心電圖。

平板運動試驗結束后均行冠狀動脈造影：患者平躺，麻醉師對預穿刺點進行局部麻醉，采用Judkins法穿刺右股動脈，成功穿刺后，置入動脈鞘管給予造影劑，進行多方位造影。

1.3 檢測指標及評價標準

以冠狀動脈造影結果為金標準，觀察TET對冠心病結果的敏感度、特異性、假陽性率、假陰性率;對比冠狀動脈造影陽性患者與陰性患者被誘發(fā)室性心律失常的表現（偶發(fā)室早，頻發(fā)、多源、成對室早及短陣室速）。

TET陽性標準：（1）運動中或運動后出現典型心絞痛癥狀;（2）運動中或運動后心電圖有ST段明顯變化，如下斜型下移超0.1 mV并持續(xù)時間≥2 min的表現;（3）運動中或運動后出現惡性心律失常。

冠狀動脈造影判斷標準：以至少1支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%定性為陽性，狹窄<50%定性為陰性。

敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。假陽性率=假陽性/（假陽性+真陰性）×100%。假陰性率=假陰性/（假陰性+真陽性）×100%。

1.4 統計學處理

記錄收集試驗數據，采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料使用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料使用率（%）表示，進行字2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 平板運動試驗與冠狀動脈造影結果比較

平板運動試驗檢查結果與冠狀動脈造影比較，真陽性為36例，假陽性為4例，真陰性為23例，假陰性為5例;根據本文1.3計算公式可得出平板運動試驗對冠心病的敏感度為87.8%，特異性為85.2%，假陽性率為14.8%，假陰性率為12.2%，見表1。

2.2 平板運動試驗誘發(fā)室性心律失常在冠狀動脈造影結果中的表現比較

冠狀動脈造影陽性患者頻發(fā)、多源、成對室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于冠狀動脈造影陰性患者，且差異有統計學意義（P<0.05）。而兩組中偶發(fā)室早的發(fā)生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

冠心病是一種冠狀動脈出現粥樣硬化導致血管腔被阻，引起心肌缺血、缺氧的心臟病。而在某些冠心病患者中，靜息狀態(tài)下并無心肌缺血的情況出現，通過平板運動試驗，增加患者動態(tài)負荷量，提高心率，使得心肌耗氧量逐步增加，同時監(jiān)測其心電圖表現，從而反映出患者真實冠脈血流情況[6-7]。在平板運動試驗中，健康人與心臟病患者都有可能被誘發(fā)各類型的心律失常，如誘發(fā)各種期前收縮、心動過速、心房顫動等，其中尤以室性心律失常為多[8]。有諸多文獻研究表明，在平板運動試驗中出現心律失常的表現與平板運動試驗結果呈現陽性有關[9-11]。平板運動試驗是目前臨床上普遍應用的一種方便、無創(chuàng)性檢查缺血性心臟病手段，通過對平板運動試驗中出現的心律失常情況進行正確地評估與分析，有助于臨床診斷冠心病，可彌補其他類型心電圖的不足，發(fā)現潛在的心肌缺氧缺血情況[12]。但需要在臨床醫(yī)師的指導下進行，適當控制運動量及運動時間，緊密監(jiān)測心電圖變化，避免心臟驟停的意外發(fā)生。

本文結果顯示，平板運動試驗對冠心病的敏感度為87.8%，特異性為85.2%，假陽性率為14.8%，假陰性率為12.2%，表明平板運動試驗在診斷冠心病中具有較高的敏感性及特異性，存在一定的診斷價值，而結合表2結果發(fā)現其引發(fā)的室性心律失常提示冠心病的可能性較大。謝惠[13]的研究也指出，通過對380例納入對象進行運動平板試驗，發(fā)現TET對冠狀動脈狹窄程度及患者是否有合并慢性疾病均有較高的診斷價值。但是，平板運動試驗結果可能受諸多因素干擾，存在一定的假陽性與假陰性結果，可能是由于在進行運動平板試驗時諸多因素影響導致，如藥物、呼吸方式、自主神經功能紊亂等[14-15]。在林二妹等[16]研究中顯示平板運動試驗診斷冠心病的敏感度為84.78%，特異性為71.88%，特異性與本文結果比較存在一定出入，可能是由于納入患者例數及性別比例有所區(qū)別而導致的誤差。此外，本研究表明冠狀動脈造影陽性患者頻發(fā)、多源、成對室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于冠狀動脈造影陰性患者，且差異有統計學意義（P<0.05）;而在平板運動試驗中，偶發(fā)室早發(fā)生率在冠狀動脈造影陽性及陰性患者中差異無統計學意義（P>0.05），提示冠心病陽性患者在運動平板試驗中更加容易引發(fā)室性心律失常，同時也說明平板運動試驗誘發(fā)頻發(fā)、多源、成對室早及短陣室速等可作為冠心病診斷的參考依據，這也在陳虹心[17]的研究中得以體現。路永平等[18]研究發(fā)現，冠心病組患者進行運動平板試驗心律失常的發(fā)生率顯著高于非冠心病組（P<0.05），且引發(fā)的心律失常主要包括室性早搏、陣發(fā)性室速、短陣室速等。也有學者指出，冠狀動脈病變程度越嚴重，心肌缺血范圍越大，則越容易在TET中發(fā)生室性心律失常[19]。

綜上所述，運動平板試驗可誘發(fā)室性心律失常情況的出現，進而發(fā)現潛在的心肌缺血;其誘發(fā)的頻發(fā)、多源、成對室早及短陣室速等可以作為冠心病診斷的參考依據。在臨床診斷冠心病應用上，對于可疑性冠心病患者，可以先進行平板運動試驗進行篩查，對于在平板運動試驗中出現室性心律失常，尤其是出現頻發(fā)、多源、成對室早及短陣室速的患者，應當給予重點關注或行進一步檢查。因此，運動平板試驗誘發(fā)室性心律失常在診斷冠心病上具有一定的臨床應用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：何玉勤）