經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術治療多發(fā)性骨髓瘤導致椎體骨折的臨床效果

周西 劉啟榆 王忠 楊偉 范丹丹

【摘要】 目的：觀察多發(fā)性骨髓瘤導致椎體病理性骨折的患者應用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術的臨床療效，分析及總結安全性。方法：回顧2013年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院運用PKP（經(jīng)皮椎體后凸成形術）方法治療的37例（共計40個椎體）多發(fā)性骨髓瘤導致壓縮性骨折患者臨床效果，隨訪觀察患者術前、術后1 d、術后1個月、術后6個月的VAS評分、Barthel指數(shù)記分及椎體高度。結果：PKP手術成功率100%;術后31例患者自覺疼痛癥狀明顯改善或消失;5例患者自覺癥狀部分改善;1例患者自覺癥狀較術前無明顯改善，分別占患者總數(shù)的83.8%、13.5%、2.7%，總有效率達97.3%。術后VAS評分、Barthel指數(shù)記分明顯優(yōu)于術前（P<0.05）。術后椎體前緣、中份高度明顯較術前恢復（P<0.05）。1例患者出現(xiàn)骨水泥外滲，僅有影像學改變，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：運用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術治療多發(fā)性骨髓瘤導致椎體病理性骨折的患者，具有癥狀緩解明顯的特點，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤 椎體 病理性骨折 經(jīng)皮椎體后凸成形術

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of percutaneous balloon kyphoplasty for patients with pathological fracture of vertebral body caused by multiple myeloma， and analyze and summarize the safety. Method： From January 2013 to January 2019， 37 patients （40 vertebrae in total） with compression fracture caused by multiple myeloma treated by PKP （percutaneous vertebral kyphoplasty） were reviewed. The VAS score， Barthel index before operation， 1 day after operation， 1 month and 6 months after operation and vertebral height before operation， and 6 months after operation were evaluated. Result： The success rate of PKP was 100%. The symptoms of conscious pain were improved or disappeared in 31 patients after operation. The conscious symptoms were partly improved in 5 cases. There was no obvious improvement in 1 case， which accounted for 83.8%， 13.5%， 2.7% of the total， and the total effective rate was 97.3%. VAS score and Barthel index score after operation were significantly better than before （P<0.05）. The anterior and middle height of the vertebral body recovered significantly after operation （P<0.05）. Bone cement exosmosis was found in one patient with only imaging changes and no serious complications. Conclusion： Percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of multiple myeloma patients with pathological fractures of the vertebral body has characteristic of the symptom relief obvious and significantly improved the quality of life of patients.

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓中異常漿細胞克隆性增殖的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有貧血、出血、感染、腎功能損害、骨髓瘤骨病、神經(jīng)癥狀等。因骨質(zhì)破壞導致的骨痛、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞及病理性骨折統(tǒng)稱為骨髓瘤骨病。據(jù)文獻[1]報道，在疾病的發(fā)展進程中，大約90%的MM患者會出現(xiàn)不同程度的骨病。當脊柱受到侵犯時引起病理性骨折，患者常產(chǎn)生嚴重的疼痛，甚至癱瘓，對預后及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。筆者所在醫(yī)院2013年1月-2019年1月使用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）治療因多發(fā)性骨髓瘤導致椎體病理性骨折的患者，共37例（共計40個椎體），現(xiàn)對臨床療效進行觀察，分析與總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例，男26例，女11例;年齡51～69歲，平均60.2歲;病變部位：胸椎13例共計14個椎體，腰椎24例共計26個椎體。納入標準：本組研究資料中納入的37例患者癥狀均為多發(fā)性骨髓瘤導致椎體病理骨折而產(chǎn)生的相應部位疼痛，所有患者均愿意接受相應術前檢查、PKP手術，并能按要求進行復查。排除標準：對于病因不明的椎體病理性骨折導致疼痛的患者，不能耐受PKP手術的患者及不能按要求隨訪的患者。

1.2 臨床癥狀

本組病例中所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)、難以忍受的相應部位劇烈疼痛。均有不同程度的貧血。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前常規(guī)影像學檢查，包括病變椎體相應脊柱段平片、CT或MRI檢查，其他術前常規(guī)檢查：包括胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功、電解質(zhì)、感染性篩查等。

1.3.2 設備與材料 設備：飛利浦FD20大型C臂。材料：KMC穿刺針、KMC椎體成型工具包、椎體擴張球囊導管、醫(yī)用球囊壓力泵、丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ型。

1.3.3 手術方法 （1）患者采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局麻手術區(qū)域，腰椎采用經(jīng)椎弓根穿刺法，胸椎采用經(jīng)椎旁肋椎關節(jié)區(qū)穿刺法;（2）在透視導引下進行穿刺。穿刺針尖位置最好位于椎體前中1/3交界處，注意針尖不能越過椎弓根內(nèi)緣行正、側(cè)多體位觀察，確保針尖在椎弓根中央;（3）擴張椎體內(nèi)手術操作通道，置入球囊，應注意盡量使球囊位置位于椎體塌陷處下方，球囊內(nèi)注入造影劑以便擴張時觀察球囊大小并密切關注球囊壓力值，停止擴張的時機選擇：椎體塌陷部分已基本復位;球囊壓力值已達到最大;（4）球囊擴張結束后，緩慢注入調(diào)配好的骨水泥，注入骨水泥量應由患者椎體壓縮情況及術中情況決定，密切注意骨水泥無外滲，密度關注患者生命體征變化，有無胸悶、氣促等癥狀發(fā)生;（5）骨水泥在椎體內(nèi)填充效果滿意后等待5～10 min至骨水泥塑形后，退出穿刺鞘組，壓迫穿刺點止血后，無菌敷料覆蓋。觀察患者肢體活動、感覺無異常后送返病房。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）術后應密切觀察患者生命體征;肢體感覺、活動情況;大、小便情況等。（2）VAS評分（visual analog scale，VAS）：劃一條長10 cm直線，左端代表無疼痛（0分），右端代表劇烈疼痛（10分）。評分時讓患者在直線上劃點，然后測量無疼痛端至劃點間的距離，該距離即為實際得分[2]。（3）Barthel指數(shù)記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需要他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能差，沒有獨立能力，全部日?；顒尤啃枰獛椭８鶕?jù)Barthel指數(shù)記分將日?；顒幽芰Ψ譃榱?、中、差。記分>60分為良，有輕度功能障礙;41～60分為中，有中度功能障礙;記分<40分為差，有重度功能障礙。（4）椎體高度：病變脊柱段術前、術后6個月常規(guī)X線正側(cè)位攝片，同一醫(yī)生使用統(tǒng)一測量標準測定病變椎體前緣、中份高度。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理分析收集的數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，術前與術后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例手術均成功，術中出血量30～90 ml，平均約50 ml。其中1例患者（1個椎體）術中出現(xiàn)骨水泥少量外滲，為椎旁軟組織滲漏，外滲率約占椎體總數(shù)的2.5%，該患者僅有影像學變化，無任何臨床癥狀。所有患者術中及術后生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后對患者進行療效評估，隨訪時間為6個月。所有患者均能按要求進行隨訪復查。術后31例患者自覺疼痛癥狀明顯改善或消失;5例患者自覺癥狀部分改善;1例患者自覺癥狀較術前無明顯改善，分別占患者總數(shù)的83.8%、13.5%、2.7%，總有效率達97.3%。在隨訪期間，共有2例患者死亡，死亡原因與手術無關。VAS評分及Barthel指數(shù)評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。所有患者均在術前行腰椎正側(cè)位攝片檢查，對病變椎體前緣、中份高度進行測量;除死亡的2例患者，其余35例患者在術后6個月再次完成了椎體攝片，并完成了相同部位的數(shù)據(jù)測量，見表2。

3 討論

3.1 MM骨病的發(fā)病原理及治療原則

MM骨病的發(fā)生是由于破骨細胞骨吸收活動增強，而成骨細胞骨形成活動不足，二者之間平衡失調(diào)造成。幾乎所有MM患者在疾病進程中都出現(xiàn)不同程度的骨病，尤以溶骨性破壞累及脊柱常見。此類患者往往出現(xiàn)病理性骨折及難以忍受的疼痛，對患者的生活質(zhì)量及預后有極其重要的影響。MM骨病的治療原則：（1）抗腫瘤的治療;（2）阻斷骨髓瘤骨病細胞因子調(diào)節(jié)通路的藥物治療[3-4]。

3.2 MM導致椎體病理性骨折患者的傳統(tǒng)治療

主要包括：（1）原發(fā)病的治療;（2）臥床休息或支具固定輔助及止痛等對癥治療等。但上述手段無法恢復已骨折塌陷的椎體，解決脊柱失穩(wěn)，效果往往難以滿意[5]。

3.3 MM導致椎體病理性骨折患者的經(jīng)皮后凸成形術治療

3.3.1 PKP治療MM導致椎體病理性骨折的有效性 對于椎體塌陷嚴重、椎體失穩(wěn)或椎體源性導致劇烈疼痛的患者應考慮積極手術。但此類患者往往一般情況較差，合并較多其他疾病，因此，應首先考慮微創(chuàng)手術治療。

PKP是20世紀90年代末發(fā)展起來的一項微創(chuàng)脊柱外科新技術，它是椎體成形術與球囊擴張成形術相結合的衍生物[6-7]?？梢酝ㄟ^對患者后凸的椎體進行球囊擴張及灌注骨水泥，從而使骨折塌陷的椎體復位，達到矯正后凸畸形、穩(wěn)定骨折的目的[8-9]。最早主要應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。近年來，腫瘤導致椎體病理性骨折也是重要的臨床使用指征?；仡櫺苑治鯠udeney等[10-12]的報道中應用PKP治療MM導致的椎體壓縮性骨折患者，絕大部分患者術后VAS評分較術前明顯降低，生活質(zhì)量提高。

PKP對MM導致椎體病理性骨折的止痛因素尚不完全清晰，但可能于以下因素有關：（1）骨水泥的注入增加了椎體的穩(wěn)定性，承擔了部分軸向應力，減輕了骨折對相應區(qū)域神經(jīng)的刺激，減輕了疼痛;（2）骨水泥的熱效作用，骨水泥在與椎體結合、塑形的過程中產(chǎn)生熱量，殺死椎體組織及神經(jīng)末梢，減輕了疼痛;（3）骨水泥的局部栓塞作用，骨水泥注入后可對局部血管產(chǎn)生栓塞作用，尤其對于椎體壓縮性骨折由于腫瘤轉(zhuǎn)移引起的患者，可以破壞其供養(yǎng)血管，導致腫瘤組織缺血壞死;同時骨水泥成分中PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）對腫瘤細胞毒作用可以對腫瘤細胞有殺滅作用[13-15]。后兩點因素是重要原因，尤其是對腫瘤的殺滅作用，正是將此技術運用于治療多發(fā)性骨髓瘤導致椎體病理性骨折患者的理論依據(jù)。本組病例中有效率97.3%，絕大部分患者VAS評分及Barthel指數(shù)記分比較術后明顯改善，部分術前Barthel記分<40分的重度功能障礙的患者，術后生活能力得到了較大的恢復，提高了自身生活質(zhì)量，減輕了家屬負擔。且術后椎體前、中份高度一定程度得以恢復，提高了脊柱穩(wěn)定性，一定程度降低了癱瘓風險，提高了生活質(zhì)量。

3.3.2 PKP治療MM導致椎體病理性骨折的適應證、禁忌證.

3.3.2.1 適應證 一般情況的篩選：（1）患者病情穩(wěn)定，全身情況相對較好，術前相關檢查示可以耐受手術;（2）患者可以耐受較長時間的俯臥位姿勢;（3）患者一般基礎疾病已得到控制或術中能采取措施得以控制;（4）已與患者及家屬進行溝通，患者及家屬對相關并發(fā)癥、手術風險已了解，有治療的迫切需要。

?？魄闆r的篩選：（1）患者經(jīng)過一定時間的保守治療，疼痛相應癥狀仍明顯，或明顯影響患者生存質(zhì)量;（2）術前檢查示患者病變椎體后壁骨質(zhì)完整，避免術中骨水泥的外滲;（3）患者的神經(jīng)壓迫癥狀無或較輕微。

3.3.2.2 禁忌證 經(jīng)皮椎體后凸成形術無絕對的手術禁忌證，但應注意以下幾點：（1）患者全身狀況差，重要臟器功能差，不可以耐受手術;（2）相關疾病術前未得到充分控制;（3）術前檢查顯示病變椎體骨質(zhì)不完整;（4）椎體壓縮程度較大（胸椎壓縮>45%，腰椎壓縮>60%）。

3.3.3 PKP治療MM導致椎體病理性骨折的并發(fā)癥及安全防范 骨水泥外滲是PKP的常見并發(fā)癥，與基礎疾病、病變部位等因素有關，由于MM導致的椎體骨病是溶骨性破壞，骨水泥外滲發(fā)生率相對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率高[16]，可能與：（1）溶骨性破壞，椎體骨質(zhì)不連續(xù)，尤其是椎體后緣骨質(zhì)破壞;（2）骨水泥調(diào)制比例不當，過于稀釋難以短時間內(nèi)凝結;（3）術者注入骨水泥過程中速度過快、壓力過高。而骨水泥若沿破壞的椎體后緣侵犯脊髓，往往導致疼痛加重及其他嚴重的并發(fā)癥。所以對于術前發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨質(zhì)破壞嚴重的患者是否選擇PKP治療應謹慎，術中穿刺鞘管的頭端應盡量位于椎體中前份，同時，已有大量的臨床病例報道，患者術后疼痛的緩解，與骨水泥的多少無直接聯(lián)系，因此術中操作者也不能一味為了椎體形態(tài)學上的恢復而加大骨水泥注入量。

同時MM患者往往合并嚴重的血液系統(tǒng)疾病或感染，術前應嚴格把握手術適應證，最好在患者病情穩(wěn)定且有較高治療愿望時進行。

近年來，隨著術者自身操作經(jīng)驗地不斷積累，設備、材料的不斷完善，PKP治療的并發(fā)癥發(fā)生率得到了很好的控制。并憑借其創(chuàng)傷小、療效肯定、安全性高，適應證廣被廣泛地應用于臨床，為很多飽受頑固性骨痛的患者帶來福音，提高了患者本人的生活質(zhì)量，減輕了家庭的負擔。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：何玉勤）