非免疫缺陷病毒患者肺隱球菌病的CT 表現(xiàn)

盧 蕾 陳 佳

原發(fā)性肺部隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC），是由新生隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。常見于獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植、白血病、肝炎等免疫紊亂患者［1］。但是近年來發(fā)生于免疫正常宿主的隱球菌感染病例不斷增多［2］，這是由于新生隱球菌在自然界中廣泛存在，尤其多見于土壤及禽類糞便中，其主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，致病途徑為隱球菌孢子經(jīng)呼吸道吸入到達(dá)肺泡引起PC［3-4］，感染后多數(shù)健康人可自愈，肺局部病變進(jìn)展緩慢，但當(dāng)?shù)挚沽p弱時(shí)，新生隱球菌可經(jīng)血液循環(huán)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

臨床工作中對于PC 的診斷受到很多因素制約，如合格標(biāo)本不易獲取、導(dǎo)致危重患者難以承受有創(chuàng)性檢查，感染通常呈雙重或復(fù)合感染，從而難以判斷感染的主次，實(shí)驗(yàn)室檢查又有一定時(shí)效性等，綜上所述增加了PC 診斷的困難性。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的28 例非免疫缺陷病毒（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的PC 患者的CT 圖像及臨床資料，總結(jié)患者肺部CT 影像特征，旨在提高對本病的認(rèn)識及診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2011 年12 月至2019 年7 月期間，經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的28 例非AIDS 的PC 患者的影像及臨床資料。其中男性16 例，女性12 例，年齡18～81 歲，中位年齡42 歲。28 例患者中46%（13 例）有非特異性肺部或全身癥狀，最常見為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、背痛。無肺部癥狀患者有15 例，其中大部分因體檢肺部CT 發(fā)現(xiàn)，僅3 例因便秘、支氣管哮喘、甲狀腺功能減退入院發(fā)現(xiàn)。除上述3 例外其余患者無其他基礎(chǔ)疾病，也未接受長期廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素治療。28 例患者均無養(yǎng)鳥史、無明確鳥糞、土壤、發(fā)霉物品等相關(guān)接觸史。

二、檢查方法

1.確診方法及病原學(xué)檢查：28 例病理標(biāo)本中7 例來自穿刺活檢，16 例來自纖維支氣管鏡活檢，5 例來自手術(shù)切除。所有組織學(xué)標(biāo)本結(jié)合形態(tài)學(xué)及特殊染色來確診。如碘酸雪夫（Pas）、黏液卡紅（Mc）及Grocott 六胺銀（GMS）等組織化學(xué)染色。

2.影像檢查方法：所有本院患者采用MDCT 行胸部掃描，其中9 例行16 層CT 掃描（GE，Light Speed 16），10 例行64 層CT 掃描（GE，Light Speed Vct），9 例行雙源CT 掃描?；颊卟扇⊙雠P位，頭先進(jìn)，吸氣后屏氣狀態(tài)掃描，掃描范圍由肺尖至肺底。掃描數(shù)據(jù)均以層厚1 mm、間隔1 mm 重建，螺距分別為1.75、0.984、1.2。28 例患者中胸部平掃共17 例、增強(qiáng)掃描4 例，平掃加增強(qiáng)掃描7 例。對比增強(qiáng)方案為非離子型含碘對比劑總量80 ～100 ml（300 mg／ml），經(jīng)前臂靜脈以注射流率2.5～3 ml／s 由高壓注射器注射后，延遲40～45 s 掃描全胸。

三、CT 表現(xiàn)分析

由2 名高年資影像科醫(yī)師獨(dú)立分析CT 圖像資料，包括病灶分型（腫塊／結(jié)節(jié)型、實(shí)變型、混合型）、分布、病灶中心距胸膜的距離、支氣管征、與胸膜關(guān)系、暈征。根據(jù)強(qiáng)金偉等［5］研究CT 空氣支氣管征可分為五型：Ⅰ型為支氣管到達(dá)結(jié)節(jié)突然截?cái)?；Ⅱ型為支氣管進(jìn)入結(jié)節(jié)后錐狀中斷；Ⅲ型為支氣管進(jìn)入結(jié)節(jié)后仍通暢；Ⅳ型及Ⅴ型分別為支氣管緊貼結(jié)節(jié)邊緣走形，形態(tài)正常，或受壓移位。

結(jié) 果

一、病灶分布

28 例患者中，雙肺分布有3 例，單肺分布有24 例，其中左肺上葉分布7 例，左肺下葉分布7 例，右肺上葉分布3 例，右肺中葉分布4 例，右肺下葉分布4 例。

二、病灶按形態(tài)可分為腫塊／結(jié)節(jié)型、肺實(shí)變型、混合型及CT 表現(xiàn)

1.腫塊／結(jié)節(jié)型CT 表現(xiàn)：此型病變共16 例，見圖1，占所有病例的57%，其中孤立型結(jié)節(jié)病灶10 例，孤立性團(tuán)塊樣病灶1 例，多發(fā)結(jié)節(jié)5 例，共有周圍暈征8 例（圖1A、1B），且多分布于近心側(cè)；腫塊／結(jié)節(jié)型病變多位于肺外野，所有病例中有13 例分布于胸膜下區(qū)，占81%，2 例以條索影與胸膜相連，占13%；病灶中心距胸膜的距離均在2 cm 以內(nèi)。16 例病灶中，6 例有分葉現(xiàn)象，4 例邊界清楚，12 例邊界不清，1 例可見毛刺征。所有病灶直徑均在3 cm 以內(nèi)，其中10 例病灶直徑＜2 cm，6 例＞2 cm；僅有8 例行肺增強(qiáng)掃描，病灶均呈不均勻強(qiáng)化。所有病例中有12 例支氣管進(jìn)入結(jié)節(jié)后仍通暢，CT空氣支氣管征根據(jù)強(qiáng)金偉等［5］研究分型為Ⅲ型，少數(shù)支氣管輕度擴(kuò)張。

2.肺實(shí)變型CT 表現(xiàn)：此型病變共有8 例，占所有病例的29%。單肺葉內(nèi)病灶5 例，多發(fā)病灶3 例，其中1 例為雙肺葉多處分布。CT 表現(xiàn)為局限于1 個(gè)肺葉的楔形或不規(guī)則片狀的密度增高影，實(shí)變密度較高，邊界較清晰。病灶寬基底與胸膜相連，尖端指向肺門。部分實(shí)變病灶內(nèi)可形成壞死空洞（圖2A、2B）。所有病例中見周圍暈征6 例，且多分布于近心側(cè)。此型病變僅1 例患者行CT 增強(qiáng)掃描，病灶表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，占13%。8 例病變中有5 例支氣管自然通過病灶，可以將其看作Ⅲ型支氣管（圖2A、2B），占63%，2 例支氣管稍受壓變窄，呈V 型支氣管，占25%，其余1 例與支氣管顯示不清。合并胸腔積液的有3 例。

3.混合型CT 表現(xiàn)：此型共4 例，占所有病例14%，5 例病例上下肺均受累，雙肺分布有3 例。CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)變及磨玻璃影混合存在，病變內(nèi)見Ⅲ型空氣支氣管3 例，暈征4 例（圖3A、3B），空洞2 例，肺外周分布為主有4 例，合并胸腔積液1 例。

圖1 男，45 歲，肺部CT 高分辨掃描提示右肺下葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，較大者大小約1.9 cm×2.6 cm，邊緣可見分葉及毛刺，箭頭所示周圍暈征

圖2 男，79 歲，肺部CT 平掃提示右下肺有片狀密度增高影，其內(nèi)可見空洞形成，箭頭所示Ⅲ型空氣支氣管征

圖3 男，41 歲，肺部CT 平掃加增強(qiáng)掃描提示雙肺存在多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀、磨玻璃樣影，較大者大小約為6.7 cm×3.8 cm，箭頭所示可見周圍暈征

討 論

非AIDS 患者PC 的男女發(fā)病率近2∶1［6-7］，發(fā)病年齡為17～80 歲，好發(fā)約40～60 歲，平均年齡50 歲左右［6-7］。本組男：女約1.33∶1，平均年齡42 歲，提示非AIDS 患者PC 更多見于中青年男性患者，本組僅有3 例分別有便秘、支氣管哮喘、甲狀腺功能減退病史，所有患者均無與鳥類密切接觸史，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6，8］。非AIDS 患者PC 最常見臨床癥狀是呼吸系統(tǒng)感染表現(xiàn)，但常不明顯，與影像學(xué)表現(xiàn)不符，常于體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)［7，9］。

非AIDS 患者PC 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是肺內(nèi)孤立性／多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊（70%以上）［6，10］，本組研究發(fā)現(xiàn)非AIDS 患者PC 以肺腫塊／結(jié)節(jié)型多見（57%），且以單發(fā)最多見（62%），其次是肺實(shí)變型（29%），混合型（約14%）。淋巴結(jié)增大、胸腔積液據(jù)文獻(xiàn)［7］報(bào)道常見于免疫受損的患者，本研究中僅見合并胸腔積液4 例，未見淋巴結(jié)增大。非AIDS 患者PC 可無明顯肺葉分布性或可能以肺下葉略多見，病灶通常位于胸膜下。本組非AIDS 患者PC 主要表現(xiàn)為單側(cè)肺累及、以下肺及肺外周帶分布為主。且病灶中心距胸膜均在2 厘米以內(nèi)。這種空間分布特征可能與其呼吸道吸入性感染途徑有關(guān)。非AIDS 患者PC 病灶表現(xiàn)為肺腫塊／結(jié)節(jié)型時(shí)，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，病灶邊緣可清晰或有毛刺。本組研究發(fā)現(xiàn)21%病灶有分葉，毛刺征少見（約4%）?？諝庵夤苷魇瞧浔憩F(xiàn)為肺腫塊／結(jié)節(jié)時(shí)的常見CT 表現(xiàn)（75%），病灶與支氣管的關(guān)系主要表現(xiàn)為Ⅲ型。周圍肺組織內(nèi)出現(xiàn)暈征也是其重要的CT表現(xiàn)，本組研究發(fā)現(xiàn)的肺腫塊／結(jié)節(jié)周圍可見暈征（50%），病理上是PC 肉芽腫周圍的巨細(xì)胞及富含蛋白質(zhì)的炎性滲出液［11］。通過更細(xì)致的CT 檢查技術(shù)，如薄層CT、最小密度投影技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)腫塊／結(jié)節(jié)周圍的輕微暈征。非AIDS 患者PC 行CT 增強(qiáng)檢查時(shí)多呈不均勻強(qiáng)化，無特異性。

除表現(xiàn)為腫塊／結(jié)節(jié)外，PC 還可表現(xiàn)為肺實(shí)變型、混合型。本組研究發(fā)現(xiàn)非AIDS 患者PC 的實(shí)變型（8 例）呈楔形或三角形沿支氣管分布，即以胸膜為寬基底，尖端指向肺門?；旌闲? 例，其中Ⅲ型支氣管3 例，暈征4 例。鑒別診斷，PC主要與肺癌、肺炎、結(jié)核相鑒別，單發(fā)結(jié)節(jié)／腫塊型PC 需與肺癌鑒別，后者好發(fā)于老年患者，臨床癥狀較重。病灶肺門側(cè)可見支氣管堵塞或狹窄，無暈征，靠近胸膜的病灶可侵犯胸膜，破壞鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描多為明顯不均勻性強(qiáng)化，容易出現(xiàn)同側(cè)胸腔積液和肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，肺癌常見血管集束征、胸膜凹陷征。而單發(fā)結(jié)節(jié)／腫塊型PC 有暈征，且病灶內(nèi)支氣管多通暢。多發(fā)性PC 需與肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別，PC 的病灶多位于胸膜下肺外周帶區(qū)，邊緣不光滑，有小毛刺，形態(tài)不一，而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)邊緣多光滑，隨機(jī)分布。PC表現(xiàn)為實(shí)變型時(shí)與肺炎容易混淆，后者臨床感染癥狀較重，短期抗感染后病灶明顯吸收減少，而PC 經(jīng)抗感染后癥狀改善不明顯，甚至進(jìn)一步加重。與結(jié)核相比較，PC 好發(fā)于下葉，靠近胸膜下分布，病灶內(nèi)不出現(xiàn)鈣化，周圍肺組織出現(xiàn)近心側(cè)暈征，而肺結(jié)核多見于上葉后段及下葉背段，周圍肺組織易出現(xiàn)纖維索條及鈣化等“衛(wèi)星病灶”，肺門淋巴結(jié)也可出現(xiàn)鈣化或環(huán)形強(qiáng)化，臨床PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

綜上所述，PC 的CT 表現(xiàn)隨宿主免疫狀態(tài)具有多樣性，非AIDS 患者肺PC 病灶以腫塊／結(jié)節(jié)型多見。病灶位于肺外周帶、胸膜下區(qū)，病灶中心距胸膜均在2 厘米以內(nèi)、病灶近心側(cè)出現(xiàn)暈征、以及病灶內(nèi)Ⅲ型空氣支氣管征有一定提示意義，病理穿刺活檢是確診的最佳方法。