彌漫性肺泡出血合并妊娠一例

王宇亮 徐建國 孟志偉

彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）是內(nèi)科急危重癥之一，是以Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性肺泡腔內(nèi)出血、透明膜形成為主要病理變化，發(fā)生率較低，易于導(dǎo)致誤診、漏診。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咯血、胸悶，及快速進(jìn)展的低氧血癥，易導(dǎo)致呼吸衰竭，病情較為兇險，病死率較高［1］。妊娠時如合并出現(xiàn)彌漫性肺泡出血無疑將對母嬰安全有顯著不利的影響。本文報道一例妊娠合并彌漫性肺泡出血病例。

病例資料

患者女，藏族，40 歲，因“停經(jīng)7 個月余，咳嗽、咳痰、痰中帶血半月，加重伴氣促5 d”于2018 年3 月25 日在本院就診。初為少量咯血，每日約1 ～2 次，為痰中帶少量紅色或褐色血液；近5 d 咯血量顯著增多，每日咯血約10～20 次，均為痰中混合有較多紅色或褐色血液。伴顯著氣促，無發(fā)熱、胸痛等其他伴隨癥狀。既往無心、肺疾病病史及家族遺傳病史。查體：體溫37.3 ℃，脈搏114 次／min，呼吸39 次／min，血壓106／65 mmHg，呼吸急促，雙唇明顯發(fā)紺，不能平臥，雙肺底可聞及少量細(xì)濕性啰音。產(chǎn)科檢查：腹微隆、軟，宮底臍上三橫指，捫及不規(guī)律宮縮，胎心率122 次／min，Ⅰ級胎監(jiān)。

入院后緊急給予以下輔助檢查：（1）產(chǎn)科彩超（2018-03-25）：胎兒雙頂徑7.5 cm，股骨長5.3 cm，羊水指數(shù)約10.2 cm，胎位：頭位，胎心率：153 次／min，胎盤位于宮底及后壁，厚4.2 cm，Ⅰ級。胎兒頸部皮緣處可見“U”型壓跡；（2）血常規(guī)：白細(xì)胞8.58×109／L、血紅蛋白129 g／L、血小板計數(shù)12×109／L、中性細(xì)胞百分比88.8%、C-反應(yīng)蛋白＞200.0 mg／L；肝腎功：肌酐（Cr）106.6 μmol／L、白蛋白19.3 g／L；心肌標(biāo)志物：乳酸脫氫酶378 U／L、肌酸激酶同工酶40 U／L；結(jié)核抗體：陰性；（3）心電圖：竇性心動過速；肢導(dǎo)低電壓；心肌缺血（廣泛前壁）；T 波改變。（4）心臟彩超：右心增大、室間隔運(yùn)動幅度欠協(xié)調(diào)、三尖瓣重度關(guān)閉不全、肺動脈瓣中度關(guān)閉不全、二尖瓣中度返流、心包腔少量積液。凝血功能未見異常。（5）急診胸部CT（2018-03-25、圖1A）：雙肺彌漫性、對稱性磨玻璃狀陰影，右房、右室稍增大，雙側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液。未見縱膈、肺門、腋窩淋巴結(jié)腫大。

因心電圖可見心肌缺血、T 波改變，心臟彩超可見多發(fā)瓣膜異常，胸部CT 提示彌漫性磨玻璃樣肺部浸潤，另外考慮到高原及妊娠因素均可顯著提高心臟負(fù)荷，初步認(rèn)為急性左心功能衰竭、心源性肺水腫可能性較大，遂緊急給予利尿、強(qiáng)心治療，但經(jīng)治療12 h 后患者病情反有進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為：呼吸仍急促（35～40 次／min）、不能平臥；咯血明顯增多；有顯著低氧血癥表現(xiàn)：心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血氧飽和度維持在65%～70%（面罩吸氧5 L／min）。

因糾正心功能衰竭治療效果欠佳，患者并未出現(xiàn)肺水腫的典型泡沫樣痰癥狀及大量粗濕啰音體征，提示其他肺部病變可能大。綜合分析以下征象：患者以咯血、胸悶、低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，并以少量至中等量咯血為主，且無發(fā)熱、咳膿痰等感染征象；肺部僅可聞及少量濕羅音；影像學(xué)提示肺部可見廣泛、彌漫性磨玻璃狀浸潤陰影，未見空洞、結(jié)節(jié)、占位性病變及淋巴結(jié)腫大；考慮DAH 可能性較大。

因患者系晚期妊娠，有強(qiáng)烈保留胎兒的意愿，拒絕行纖維支氣管鏡或肺活檢、骨髓穿刺進(jìn)行確診，其臨床癥狀較重，隨時可能發(fā)生胎兒窘迫，遂緊急給予甲強(qiáng)龍200 mg 靜脈滴注1／d 治療。次日患者氣促狀況既有顯著緩解，咯血量明顯減少，低氧血癥明顯緩解。輔助檢查回報：抗核抗體（＋）、DsDNA（-）、ssDNA（-）、支原體抗體（-）、結(jié)核抗體（-）、痰涂片查抗酸桿菌（-）、咽試子病毒檢測（-）、痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)（-）。多種相關(guān)病原學(xué)檢查均呈陰性，進(jìn)一步排除病原體感染導(dǎo)致的可能；支持免疫因素導(dǎo)致的肺部損害。因合并血液系統(tǒng)異常和腎臟的輕度損害，抗核抗體陽性，無可疑藥物服用史，初步考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致DAH 的可能性大。

應(yīng)用激素治療3 d 后將甲強(qiáng)龍減量至100 mg，1 次／d。一周后咳嗽、咯血、胸悶癥狀完全緩解。監(jiān)測血氧飽和度90%～92%（無吸氧情況下、醫(yī)院海拔3 700 米）。遂改用強(qiáng)的松60 mg 口服1 次／d（晨起頓服）。2018-04-05 復(fù)查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×109／L、血紅蛋白97 g／L、血小板計數(shù)148×109／L、中性細(xì)胞百分比64.5%、C-反應(yīng)蛋白30.4 mg／L；肝腎功：正常；胸部CT（圖1B）：肺部病變基本吸收。因療效較好，繼續(xù)口服激素，并行保胎治療。于2018-04-11 18：01 經(jīng)陰順娩一早產(chǎn)活男嬰，Apgar 評分1 min 8 分，5 min 9 分，體質(zhì)量1 120 g，胎盤、胎膜娩出完整。母嬰平安，經(jīng)觀察無異常后于2018-4-15 出院。

圖1 患者胸部CT 影像；注：A：2018-03-25 CT 影像：可見雙肺彌漫分布磨玻璃狀陰影；B：2018-04-05 CT 影像：可見雙肺磨玻璃狀陰影基本吸收

討 論

DAH 需要與可能導(dǎo)致咯血、彌漫性肺部病變的疾病相鑒別。具體到該患者，無典型粉紅色泡沫痰癥狀、無肺部大量濕羅音體征、利尿治療效果不佳可排除肺水腫可能［2］；無顯著發(fā)熱病史，結(jié)合后續(xù)病原體檢查的陰性結(jié)果可排除病毒、支原體、細(xì)菌、真菌等感染可能。綜合咯血、彌漫性肺部病變、急性進(jìn)行性低氧血癥的特點(diǎn)確診DAH［3-4］。

DAH 病因主要分為免疫性或非免疫性因素。非免疫性因素包括感染性、凝血功能障礙等多種因素。免疫性因素則包括各種自身免疫性疾病或?qū)е旅庖吖δ墚惓５募不?，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、藥物性、骨髓移植等［5］。如前述，該患者可排除感染性、凝血功能障礙等非免疫因素，考慮自身免疫性疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性較大。目前認(rèn)為：自身免疫性疾病中，顯微鏡下多動脈炎和wegener 肉芽腫是引起DAH 最常見病因，其次是肺出血腎炎綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。其他引起DAH 的自身免疫性疾病有多發(fā)性肌炎和抗磷脂抗體綜合征、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病等［6-7］。但遺憾的是：我院地處偏遠(yuǎn)，自身抗體譜檢查不全，不能完全排除其他結(jié)締組織疾?。ㄈ鏏NCA 相關(guān)性血管炎、未分化型結(jié)締組織疾病等）或肺出血腎炎綜合征（抗GBM 抗體）的可能。但考慮到患者需要緊急救治，無法轉(zhuǎn)送內(nèi)地，且上述免疫性疾病治療均以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，因此仍緊急給予了糖皮質(zhì)激素沖擊治療，并取得了良好的療效。該病例提示：在檢驗(yàn)條件相對缺乏的情況下，經(jīng)過合理的分析也可以迅速做出判斷，為患者提供及時準(zhǔn)確的救治。

該病例的特殊性還在于患DAH 時合并妊娠，這類病例較為罕見，目前僅限于少量的個案報道，尚沒有研究具體說明妊娠與DAH 之間的關(guān)系：如妊娠是否影響DAH 的發(fā)病率、DAH 對妊娠的具體影響、發(fā)生DAH 時終止妊娠的時機(jī)等問題尚不清楚。Kang 等［8］報道了一例由丙基硫氧嘧啶導(dǎo)致DAH 的孕婦患者，經(jīng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍（125 mg 1／6 h）后患者狀況迅速緩解。Piercy 等［9］報道了一例繼發(fā)于抗腎小球基底膜病的DAH 患者，經(jīng)過激素沖擊、血漿置換序貫脈沖式環(huán)磷酰胺靜脈注射，患者病情緩解，并于37 周順利分娩。結(jié)合本病例，提示如經(jīng)及時的診治，免疫因素導(dǎo)致的DAH 患者可獲得良好預(yù)后，仍可正常妊娠。

目前認(rèn)為，肺活檢、纖支鏡肺泡灌洗是DAH 的重要診斷方法，以發(fā)現(xiàn)血性灌洗液或培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及真菌為主要依據(jù)［3-4］。但上述檢查可能導(dǎo)致肺出血、氣胸等并發(fā)癥，對母嬰安全均有影響。通過對本病例的總結(jié)認(rèn)為：在患者有強(qiáng)烈的保胎意愿并拒絕相關(guān)檢查的情況下，根據(jù)癥狀（咯血、低氧血癥）、體征（無大量濕性啰音）、CT 表現(xiàn)（彌漫性肺部浸潤病變）、心臟彩超（排除心源性疾患）、紅細(xì)胞數(shù)量短時間快速下降且無其他部位出血征象即可明確彌漫性肺出血診斷，在盡量不影響母嬰安全的情況下進(jìn)行及時的救治。但應(yīng)注意對其他疾患的排除：如絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移也可能以彌漫性雙肺病變合并咯血為主要表現(xiàn)［10］，如臨床鑒別診斷有困難則應(yīng)早期進(jìn)行纖支鏡、肺活檢等檢查。

合并妊娠的情況下應(yīng)制定有效且穩(wěn)妥的治療方案，在及時救治的同時最大限度的兼顧妊娠安全。糖皮質(zhì)激素是DAH 的首選治療藥物。目前對DAH 激素使用方法的認(rèn)識并不一致，有的主張高劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松龍0.5 ～3 g／d）；部分臨床研究則提示低劑量甲基強(qiáng)的松龍有同樣效果［11-12］。而長期大量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會造成新生兒低體重、或?qū)μ旱哪X組織及神經(jīng)發(fā)育有不同程度的影響［13］。因此對有保胎意愿的患者應(yīng)首先嘗試低劑量的甲基潑尼松龍，本例患者使用200 mg／d 的甲基強(qiáng)的松龍也取得了良好的治療效果。關(guān)于糖皮質(zhì)激素類型的選擇：潑尼松通過胎盤時被11β 脫氫酶滅活，不影響胎兒，而地塞米松、倍他米松可以通過胎盤屏障影響胎兒［14-15］。因此潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)是治療首選的藥物。本病例及之前的個案報道均提示：應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍在取得良好療效的同時，對胎兒無顯著的影響［9］。

除糖皮質(zhì)激素外，環(huán)磷酰胺是DAH 的重要治療藥物。環(huán)磷酰胺具有明確的致畸、致突變作用，似乎不應(yīng)用于有保胎意愿的患者。但Piercy 等［9］報道，使用環(huán)磷酰胺治療DAH的妊娠患者，亦獲得了良好的療效且正常分娩。還有研究認(rèn)為中期妊娠（20～28 周），環(huán)磷酰胺是安全的，無致畸作用，對胎兒或新生兒也沒有明顯的副作用，提示環(huán)磷酰胺也可以應(yīng)用于妊娠合并DAH［16-17］。

通過對本例患者的救治，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：DAH 病情兇險、進(jìn)展迅速，在合并妊娠的情況下，早期診斷并及時治療尤為重要。即使在無法行纖支鏡肺泡灌洗或肺活檢的情況下，仍可以通過分析癥狀、體征、輔助檢查等，早期發(fā)現(xiàn)DAH。合并妊娠時，DAH 治療應(yīng)以糖皮質(zhì)激素治療為主，劑型建議選用甲強(qiáng)龍或潑尼松，可首先嘗試低劑量的甲基強(qiáng)的松龍。DAH 可對母嬰安全均造成較大威脅，但如及時診斷并有效治療仍可以保障正常妊娠。