名醫(yī)名家治療糖尿病腎病經(jīng)驗集萃

鐘晨 王佳佳 王智瑜 王文娟 高彥彬

摘要：糖尿病腎病是糖尿病最主要的慢性微血管并發(fā)癥之一，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病具有顯著優(yōu)勢。名中醫(yī)在多年的臨床診治過程中積累了豐富的經(jīng)驗，本文就名中醫(yī)對糖尿病腎病在病因病機、辨證分型、處方用藥等方面的論述進行綜述，為糖尿病腎病的新藥研發(fā)與臨床診療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;病因病機;證候;辨證;處方用藥;綜述

中圖分類號：R249.1;R259 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2020）02-0070-04

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.02.018

Abstract： Diabetic nephropathy is one of the most important chronic micro-vascular complications of diabetes mellitus. TCM has significant advantages in treating diabetic nephropathy. Famous TCM doctors have accumulated rich experience in the process of clinical diagnosis and treatment. This article reviewed the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and prescription medication of diabetic nephropathy， which could provide references for new drug research and development and clinical diagnosis and treatment for diabetic nephropathy.

Key words： diabetic nephropathy; etiology and pathogenesis; syndrome; syndrome differentiation; prescription medication; review

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，其所致的終末期腎衰竭是糖尿病患者致死的主要原因。目前，西醫(yī)對糖尿病腎病的治療主要是控制血糖、血壓及血脂，飲食運動。DN起病隱匿，病機復(fù)雜，呈進行性加重。中醫(yī)藥治療DN能不同程度減輕水腫、減少蛋白尿，延緩腎衰竭發(fā)展[1]。近年來眾多醫(yī)家通過中醫(yī)辨證治療DN，療效顯著，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將近5年（2014-2019年）對其病因病機、辨證分型、處方用藥等方面的經(jīng)驗進行概括分析。名中醫(yī)為從醫(yī)20年以上，具有教授或主任醫(yī)師職稱，在業(yè)界有一定學(xué)術(shù)影響力（如獲得國醫(yī)大師、國家級或省市級名老中醫(yī)、學(xué)科帶頭人、享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、拔尖人才、名中醫(yī)稱號等），或在治療DN方面具有獨特見解的中醫(yī)。

1 病因病機

中醫(yī)根據(jù)DN的癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“消渴病”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”“腎消”“虛勞”“溺毒”等范疇。楊霓芝認為DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴腎”范疇，此病由于消渴遷延日久，治不及時，或失治誤治等所致[2]。閆鏞認為該病由于稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過、情志失調(diào)或失治誤治傷及腎臟等因素，使臟腑功能失調(diào)，氣血精液輸布、排泄障礙，水、濕、痰、瘀蘊結(jié)于內(nèi)，腎絡(luò)受損而發(fā)病[3]。朱國茹認為本病起于消渴病脾虛失運，瘀血貫穿始終[4]。脾虛日久致脾腎兩虛，遷延不愈終致五臟受損。鄭新提出“腎病三因論”和“腎病多瘀論”，DN發(fā)病基于肺脾腎三臟虧虛[5]?！梆觥狈譃橐?qū)嵑鸵蛱?種，因?qū)嵵饕刑禎?、濕?因虛主要為氣虛、陽虛。李琦認為DN與“風(fēng)邪擾腎”密切相關(guān)[6]。DN發(fā)病因先天不足、飲食勞倦致腎虛，氣血陰陽失調(diào)致風(fēng)邪內(nèi)生。程曉霞認為脾虛是DN的基本病機及演變因素[7]。DN早期出現(xiàn)尿微量白蛋白是由于脾虛不能上輸精氣于肺，徑走膀胱，治節(jié)無權(quán)所致。李順民認為氣陰兩虛是DN的根本病機，消渴的核心病機為“陰虛燥熱”，遷延日久則陰津耗損，陰損及氣，終致氣陰兩虛[8]。王延豐認為DN的主要病機為脾腎兩虛，瘀、濁、熱在病情變化中起重要作用[9]。

2 DN分型

根據(jù)DN的發(fā)病規(guī)律，結(jié)合不同的辨證方法，眾醫(yī)家在臨床實踐中總結(jié)出不同的證候特征。王志剛從“三焦辨證”進行論治，分為邪犯上焦、氣虛燥熱證，邪犯中焦、瘀熱積滯證，邪犯下焦、陽虛瘀結(jié)證[10]。李小娟將DN分為有水腫型、無水腫型2大類[11]。無水腫型多為“本虛”，以氣虛、陰虛為主，分脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎虛損;有水腫型多為“水停”，分為氣虛水停、陽虛水停、陰虛水停、血瘀水停。呂宏生將DN分為5型，分別是脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎兩虛型、陰虛內(nèi)熱型[12]。商憲敏將DN分為6型：陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、陰陽俱虛型、氣虛陽衰型、痰濁瘀阻型[13]。王耀光認為DN證型主要為氣陰虧虛、肺腎陰虛、脾胃氣虛、脾腎陽虛、水濕溢表、瘀血阻滯、濁毒內(nèi)蘊7型[14]。一些醫(yī)家按照DN的不同發(fā)展階段進行辨證論治。戴恩來通過分期分型辨證論治，早期即DN初期和隱匿期，以肝腎陰虛型、氣陰兩虛型多見;中期分為脾腎陽虛型、陽虛水泛兼血瘀型、濕熱瘀阻型;晚期則為陰陽俱虛型[15]。湯水福認為濕濁內(nèi)停、瘀血潴留貫穿本病始終，早期階段多以氣陰兩虛為主，中后期是正虛（肝腎陰虛或脾腎兩虛）邪實（痰濕瘀毒）為主[16]。王東按照早、中、晚三期進行辨治。早期以脾氣虧虛為主;中期兼有脾腎兩虛;晚期多見本虛標實，虛實夾雜，本虛以脾氣虧虛、腎氣衰竭為主，標實為痰濕、血瘀互結(jié)成濁毒[17]。

3 辨證論治

由于DN病程較長，病情多變，患者體質(zhì)各異，眾醫(yī)家在治療DN時采用的治法各有側(cè)重，所選用方劑多數(shù)以經(jīng)方為主。不少醫(yī)家重視衷中參西，整體治療，結(jié)合臨床體會與現(xiàn)代藥理研究形成了各具特色的自擬方，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療的靈活性和多樣性。

3.1 脾腎虧虛型

焦茂重視脾腎，擅用六味地黃丸加黃芪為底方加減，酌加細辛、附子、肉桂等溫陽化水;酌加桃仁、紅花、丹參、赤芍、三七活血化瘀通絡(luò);薺菜花清熱利尿，為其經(jīng)驗用藥[18]。金智生主張治腎重視脾胃，無論虛實常用大量健脾化濕之品，如佩蘭、廣藿香、砂仁、荷葉、薏苡仁、草豆蔻，常用方劑為枳實導(dǎo)滯丸、六君子湯、五苓散、半夏瀉心湯[19]。在辨證中遵循治腎多補少瀉的原則，自擬益腎化濁方（紅芪、茯苓、白術(shù)、黨參、生地黃、山藥、澤瀉、炒僵蠶、芡實、山茱萸、杜仲、牛膝、巴戟天、菟絲子），并認為活血化瘀應(yīng)貫穿始終，常用雞血藤、鬼箭羽、紅花、僵蠶、地龍、茺蔚子、桃仁、丹參。王景洪在治療上注重培補脾腎、活血化濁、通絡(luò)[20]。自擬健脾補腎方：黃芪、丹參各15 g，黃精、杜仲、夏枯草、芥子、炒蒺藜、淫羊藿、茯苓、僵蠶各10 g。重視使用水蛭、三七、紅花、川芎等活血化瘀藥。王鎂認為應(yīng)以補脾為主，采用具有益氣健脾，兼補腎活血功能的中藥復(fù)方制劑糖腎安（黃芪、白術(shù)、茯苓、枸杞子、菟絲子、丹參），配伍常用活血藥丹參和益母草[21]。朱國茹采用真武湯加減治療脾腎陽虛型，尿頻尿濁者，加金櫻子、綿萆薢;小便頻數(shù)不固者，加白果;納少嘔吐者，加山楂、神曲、麥芽、竹茹、廣藿香[4]。夏中和治療以宣肺健脾、補腎固精、化瘀通絡(luò)為法，健脾常用太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥;補腎常用熟地黃、山茱萸、枸杞子、金櫻子[22]。自擬降尿蛋白方，方由蟬蛻、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、砂仁、芡實、蓮子、熟地黃、山茱萸、枸杞子、金櫻子、三七、丹參、僵蠶、蒲公英、白花蛇舌草組成。

3.2 脾虛濕阻型

王鐵良針對早期DN采用益氣健脾、溫陽化濕為法，方用升陽益胃湯合參苓白術(shù)散加減[23]。主要以太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，助脾運化水谷精微，固攝水谷之氣。張大寧針對水濕困脾者，常用補中益氣湯合胃苓湯以健脾化濕，利水消腫[24]。對于脾氣虧虛，以補中益氣湯合用參苓白術(shù)散以健脾益氣，利水消腫。劉巧偉等[25]采用七味白術(shù)散加減（生曬參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，廣藿香12 g，木香10 g，葛根15 g，甘草3 g），健脾益氣，和胃生津。肺熱津傷者，酌加天花粉、黃連;胃熱熾盛者，加梔子、生地黃、黃連;腎陰虧虛者，加山茱萸、山藥;氣滯血瘀者，加五靈脂、丹參、川芎。

3.3 肝腎陰虛型

曠惠桃對于陰虛者發(fā)展為肝腎陰虛、氣虛夾瘀者，常用六味地黃丸合一貫煎加減滋養(yǎng)肝腎[26]。李新華治療肝腎陰虛型，常以滋補肝腎法，選用六味地黃丸加減[27]。張法榮以滋水清肝飲治療肝腎陰虛型，口苦、舌紅、苔黃膩加山慈菇、滑石;腰痛、脅痛加鬼箭羽、水蛭;體虛乏力加黃芪;腰酸腰痛加肉蓯蓉、杜仲;小便伴泡沫加芡實、金櫻子;小便黃或潛血以白茅根代茶飲或入湯劑[28]。阮詩瑋采用益腎清濁湯（生地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、茯苓、鹿銜草、桑寄生、大黃、川牛膝、車前子、六月雪）治療肝腎虧虛為本、水濕痰瘀為標的患者[29]。

3.4 瘀濁內(nèi)蘊型

姚源璋治療晚期濕瘀互結(jié)者，采用健脾益腎、益氣養(yǎng)心、降濁排毒法[30]。在糖腎合劑（生黃芪、葛根、川芎、丹參、水蛭、青風(fēng)藤、茯苓、澤蘭）的基礎(chǔ)上加用黨參、麥冬、五味子、佛手、桑白皮、葶藶子、半夏、陳皮等。孫偉對于脾腎虧虛、濁毒內(nèi)阻者，選用真武湯合二陳湯加減，以健脾益腎，泄?jié)峤舛綶31]。吳深濤認為濁瘀是DN的病理產(chǎn)物及進一步發(fā)展的致病因素，治療上常用解毒活血湯（連翹、葛根、柴胡、生地黃、甘草、當歸、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、熟大黃、茵陳、重樓）化濁解毒，活血化瘀，兼以扶正[32]。岳仁宋根據(jù)濁邪的性質(zhì)，辨證用行氣消滯、利水除濕、祛痰化飲、活血化瘀之法。若氣機不暢者，方選升降散、柴胡疏肝散;若以水濕為主，方用苓桂術(shù)甘湯、真武湯類;若以痰濁為主，酌加二陳湯、膽南星、石菖蒲;若以瘀血為主，酌加桃仁承氣湯、水蛭、土鱉蟲[33]。鄭新善辨致瘀成因，若痰濕致瘀，加炮山甲、熟大黃、桃仁、地龍、重樓、川芎;若濕濁致瘀，加車前子、豬苓、川牛膝、半枝蓮、益母草;氣虛致瘀，加生曬參、黃芪;陽虛致瘀，加附子、淫羊藿;陰虛致瘀，加生地黃、牡丹皮、黃柏、知母、丹參等;血虛致瘀，加阿膠、當歸、大棗[5]。朱國茹以化瘀降濁、溫陽固脫治療瘀濁壅盛證，方用滌痰湯合參附散加減[4]。周靜采用治濁固本丸（蓮須、黃連、茯苓、砂仁、益智仁、半夏、黃柏、炙甘草、豬苓）治療DN濕濁瘀毒內(nèi)蘊[34]。王鐵良針對晚期DN采用補腎降濁湯，即參芪地黃湯與清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》中解毒活血湯加減化裁而成[23]。

3.5 陰陽兩虛型

曠惠桃以自擬腎衰湯（制附子10 g，黃芪30 g，山茱萸10 g，山藥10 g，生地黃15 g，熟大黃10 g，崗梅10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，丹參15 g，大腹皮20 g，紅花10 g，益母草10 g，白花蛇舌草10 g，地龍10 g）治療腎衰竭期陰陽兩虛證[26]。李培旭對于陰陽兩虛者，選用金匱腎氣丸合二仙湯加減[35]。朱國茹治療本型用滋陰補陽之法，方用金匱腎氣丸加減[4]。藥用制附子、桂枝、生地黃、山茱萸、當歸、山藥、牡丹皮、益母草、澤蘭等。李傳平治療陰陽兩虛證方用地黃飲子加減[36]。

3.6 氣陰兩虛型

楊霓芝對氣陰兩虛者，以益氣養(yǎng)陰為基本治法，方予生脈散合六味地黃湯加減，以丹參、澤蘭加強活血化瘀;以黃芪加強補氣;有明顯腰酸時用杜仲、桑寄生[2]。閆鏞認為參芪地黃湯適宜DN早期氣陰兩虛證候，具有益氣滋陰、兼補脾腎之功[3]。王鐵良針對氣陰兩虛證候，根據(jù)宋代《太平惠民和劑局方》所載清心蓮子飲加減化裁[23]。張大寧認為氣陰兩虛證，治宜益氣健脾、養(yǎng)陰滋腎，用方如六味地黃丸、補中益氣湯等[24]。朱國茹采用四君子湯合六味地黃湯加減，如口渴多飲者，加天花粉、葛根、五味子;體虛易感冒者，加防風(fēng);手足心熱者，加北沙參、麥冬[4]。曠惠桃以知柏地黃湯加減滋陰清熱，治療氣陰兩虛為本、燥熱夾瘀為標者[26]。

另外，中醫(yī)重視日常生活中的預(yù)防與調(diào)護，如焦茂提出要加強泄?jié)峤舛疽庾R[18]，王鐵良強調(diào)未病先防、既病防變[23]，季兵倡導(dǎo)“五駕馬車”（飲食調(diào)護、運動鍛煉、用藥護理、病情觀察、心理護理）[37]。

4 小結(jié)

中醫(yī)在辨證治療DN方面不斷研究與探索，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，在整體觀念的指導(dǎo)下辨證施治，通過補腎、健脾、疏肝、補氣、養(yǎng)陰、活血、利濕、化痰、解毒等多種方法，改善腎臟功能，減輕臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延緩病情進展。因此，挖掘整理名中醫(yī)治療DN的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，有助于提高DN防治水平，有利于發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療DN中的獨特優(yōu)勢。

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（收稿日期：2019-10-16）

（修回日期：2019-10-31;編輯：鄭宏）