全甲狀腺切除術(shù)中緊密型甲狀旁腺以極低損耗進(jìn)行自體移植對(duì)比原位保留的臨床實(shí)踐體會(huì)

曹語(yǔ)桐，張景斌 (.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 307；.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 300)

隨著超聲檢查甲狀腺這一應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外日漸普及，甲狀腺腫瘤檢出率也日益增加[1]。甲狀腺癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤發(fā)病率之首[2]。手術(shù)成為甲狀腺癌最主要的治療方式，全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃這一術(shù)式給分化型甲狀腺癌治愈帶來(lái)極大可能[3]。甲狀旁腺毗鄰甲狀腺，它的解剖位置、大小、數(shù)目均不固定，甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，極易損傷甲狀旁腺或其血管供應(yīng)，是甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約為10%～15%，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約為4%～11%，后者往往需要長(zhǎng)期計(jì)劃補(bǔ)鈣或被迫行甲狀旁腺移植，嚴(yán)重降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，甲狀旁腺引起的低血鈣，不乏伴有喉部和膈肌的痙攣，甚至導(dǎo)致窒息，危及生命。

甲狀腺癌伴或不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需常規(guī)清掃VI組淋巴結(jié)，此時(shí)，下旁腺常因上述術(shù)式被迫阻斷血供，原位保留下位甲狀旁腺成功率不高。上位甲狀旁腺的血供80%來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈上行支[4]，此時(shí)，手術(shù)結(jié)扎下級(jí)血管很可能阻斷上旁腺的血供。因甲狀腺3級(jí)血管保護(hù)的需要，精細(xì)化被膜解剖技術(shù)和理念開(kāi)始被引入和規(guī)范[5]，使得旁腺血供完整性的保留得以實(shí)現(xiàn)。根據(jù)甲狀腺與甲狀旁腺的毗鄰，將其分為兩類，A型為緊密型，是本試驗(yàn)所研究的對(duì)象；又分三個(gè)亞型，A1型即旁腺完全位于甲狀腺外；A2型即旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，但位于甲狀腺固有被膜外；A3型即旁腺完全位于甲狀腺組織內(nèi)，且位于甲狀腺固有被膜內(nèi)。部分A2型及全部A3型原位保留困難，易發(fā)生保留的旁腺缺血損傷無(wú)功能。有報(bào)道稱，1枚甲狀旁腺自體移植幾可避免術(shù)后發(fā)生永久性的旁腺功能減退[6]?；谏鲜黾鹊媒Y(jié)論，對(duì)于原位保留困難的甲狀旁腺，為預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后永久性旁腺功能低下，應(yīng)行即刻自體移植術(shù)。納米碳負(fù)顯影加免疫膠體金法識(shí)別甲狀旁腺準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、快捷，其靈敏度達(dá)92%～100%，特異度達(dá)100%[7]，作者即采用上述方法術(shù)中識(shí)別并確認(rèn)甲狀旁腺，選取因甲狀腺癌接受甲狀腺全切并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者，測(cè)定患者手術(shù)前后多時(shí)間節(jié)點(diǎn)血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)及血鈣水平，評(píng)價(jià)甲狀旁腺自體移植術(shù)及原位保留對(duì)甲狀旁腺功能及血鈣變化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年11月～2019年11月在吉林省人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科因甲狀腺癌接受甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃共93例患者的臨床資料。分為對(duì)照組(甲狀旁腺原位保留組)42例與研究組(甲狀旁腺組織勻漿注射組)51例。對(duì)照組男15例，女27例，平均年齡(42.6±10.4)歲；研究組男21例，女30例，平均年齡(39.5±9.8)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):初次手術(shù)，術(shù)中病理證實(shí)為甲狀腺癌(分化型)且行甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)中甲狀旁腺原位保留或即刻自體移植術(shù)式的病例，且甲狀旁腺移植數(shù)目為<3枚；術(shù)前患者甲狀旁腺激素水平在正常范圍，血鈣濃度在2.08～2.55 mmol/L之間。

1.2分組、數(shù)據(jù)收集及圍手術(shù)期處理：根據(jù)術(shù)中是否行甲狀旁腺自體移植分為兩組：對(duì)照組為甲狀旁腺原位保留組(含部分A2型旁腺，術(shù)中可見(jiàn)有明確血管蒂且未離斷者)，研究組為甲狀旁腺組織勻漿注射組即自體移植組(含部分A2型旁腺，術(shù)中未見(jiàn)明確血管蒂或血管蒂已離斷者)。術(shù)中通過(guò)納米碳負(fù)顯影技術(shù)及免疫膠體金法快速鑒定技術(shù)[8]，確證A2及A3型甲狀旁腺，其中對(duì)照組肉眼確證血運(yùn)良好，研究組即刻行自體移植術(shù)。其中研究組應(yīng)用組織勻漿注射法：剪成<0.5 mm的碎粒，2 ml 0.9% NaCl溶液制作成組織懸液，放入5 ml注射器中，頭側(cè)留有0.5 cm空氣，接18G針頭注射于健側(cè)胸鎖乳頭肌內(nèi)多點(diǎn)注射，以不可吸收線做標(biāo)記，避免刺破肌肉，導(dǎo)致懸液丟失。術(shù)后第1天、第3天、第7天、第30天分別查 PTH、血鈣并記錄。根據(jù)患者血鈣情況及臨床癥狀決定是否補(bǔ)鈣及補(bǔ)鈣劑量。急性低鈣血癥出現(xiàn)手足麻木或抽搐者兼以靜脈、口服補(bǔ)鈣并應(yīng)用骨化三醇[9]。

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前兩組患者血鈣及血清PTH水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，研究組患者血鈣、血清PTH水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天，研究組患者血清PTH水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血鈣比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天，研究組患者血鈣、血清PTH水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第30天，研究組患者血清PTH水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血鈣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后第30天對(duì)照組4243.2±12.931.4±10.527.1±8.517.3±6.220.7±7.8研究組5145.7±14.4①15.2±4.9②14.8±5.2②19.6±7.8②25.8±9.9②

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05；②P<0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第 1天術(shù)后第 3天術(shù)后第 7 天術(shù)后第 30天對(duì)照組422.12±0.192.07±0.152.01±0.252.03±0.142.01±0.15研究組512.13±0.24①1.92±0.26②1.98 ±0.22①2.01±0.19①2.02±0.17①

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05；②P<0.05

3 討論

正常甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)，呈棕黃色，體積較小。多數(shù)人為4枚，但我國(guó)人群中有2枚甲狀旁腺者約占 15%[10]。上位甲狀旁腺位置較為固定，下位甲狀旁腺位置變異較大，可分布于甲狀腺下極、胸腺，乃至縱膈內(nèi)的任何區(qū)域。熟悉甲狀旁腺分型有助于識(shí)別并原位保留甲狀旁腺[11]。但是甲狀腺全切除手術(shù)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)易破壞甲狀旁腺3級(jí)終末血管。

有研究證實(shí)：甲狀旁腺體外臨時(shí)保存時(shí)間為0.5 h以內(nèi)，線粒體、染色體損失較少[11]，所以旁腺一經(jīng)證實(shí)，越快移植成活率越高。免疫膠體金法12 min即可識(shí)別組織是否為甲狀旁腺，相比冰凍病理(一般30 min以上)更為迅速，減少供體缺血時(shí)間。且該法需甲狀旁腺組織量極少，只需取組織勻漿上清液，而不需過(guò)多組織，相比冰凍病理(一般取材直徑>3 mm)，更有利于保留所需移植物，保證供體的體積，從而保證移植成活率和遠(yuǎn)期效果。

多數(shù)甲狀旁腺自體移植后的患者短期內(nèi)仍然需要口服補(bǔ)充鈣劑與維生素D制劑, 并監(jiān)測(cè)血鈣水平。甲狀旁腺自體移植成功的標(biāo)志是經(jīng)過(guò)術(shù)后短暫的低鈣血癥后, 不需要終身補(bǔ)充鈣劑即可維持正常血鈣水平。自體移植的甲狀旁腺組織在2～4周時(shí)開(kāi)始恢復(fù)功能,2個(gè)月左右可完全恢復(fù)功能。

從試驗(yàn)結(jié)果中，筆者發(fā)現(xiàn)因個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)急性低血鈣所引起的癥狀，給予口服及靜點(diǎn)補(bǔ)鈣，故而血鈣的變化，規(guī)律不明顯，結(jié)果受補(bǔ)鈣因素干擾。但術(shù)后PTH在兩組中存在可疑規(guī)律，即原位保留組，早期PTH降低不明顯，一周后卻顯著降低，這可能與部分原位保留的患者甲狀旁腺缺血甚至壞死有關(guān)，究其原因可能為術(shù)中肉眼識(shí)別血管蒂不可靠，亦或帶蒂血管內(nèi)血栓形成所致。而長(zhǎng)期(30 d)PTH亦較術(shù)前顯著下降。相反移植組PTH術(shù)后一周內(nèi)較保留組明顯下降，至一周節(jié)點(diǎn)移植組PTH逐漸上升與保留組接近甚至超越，而長(zhǎng)期(30 d)PTH雖較術(shù)前亦有所下降，但較保留組有顯著上升，更多隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PTH值因?qū)嶒?yàn)未結(jié)束尚不能完全統(tǒng)計(jì)。

本研究顯示：緊密型甲狀旁腺術(shù)中進(jìn)行自體移植對(duì)比原位保留均有良好的效果，避免了永久性甲狀旁腺功能減退。甲狀旁腺組織即刻勻漿注射自體移植，以極低損耗保證了移植物成功率。長(zhǎng)期以來(lái)A型甲狀旁腺的術(shù)中保護(hù)，尤其是A2、A3型成為甲狀腺及頭頸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，原位保留亦或自體移植的指征也多次在理論及實(shí)踐中提起并爭(zhēng)議，本文旨在探索術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺尤其保護(hù)其功能，強(qiáng)調(diào)完善更加安全、快捷、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)方法。