基于數(shù)據(jù)挖掘探討針灸治療脊髓損傷下肢功能障礙的選穴規(guī)律*

鄢來軍，顏浪輝，林慶賓，唐煥章

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州 350122；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院，福建 福州 350025)

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是指由于各種內(nèi)外因素導致的脊髓組織損害，并在損害的脊髓節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等改變的病癥，其復雜的病理生理機制限制了臨床治療效果[1-2]。研究顯示，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人口老齡化程度加重[3]，因為交通事故、工業(yè)爆炸以及跌墜跌傷導致的脊髓損傷事件日益增加，SCI年患病率已上升到13～60人次/100萬[4-5]。

脊柱，尤其是胸腰段，因其特殊的生理解剖位置是應力集中交匯的區(qū)域，常因外界暴力作用發(fā)生骨折以致脊髓受壓[6]。同時，近年來因胸腹部外科手術(shù)導致的脊髓缺血再灌注損傷以及因椎體骨折合并的脊髓受損從而導致急性或遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能障礙日益引起臨床工作者的重視。SCI患者因下肢功能障礙而引發(fā)的諸如墜積性肺炎、褥瘡、痙攣等，不僅會嚴重降低患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[7-8]。因此，促進SCI患者下肢功能的恢復使患者早日離床康復成為了臨床治療的重點[9]。針灸治療脊髓損傷下肢功能障礙因其費用低、痛苦小、療效好、簡單易行，于臨床治療中得到廣泛應用[10]，只是目前尚存在臨床取穴規(guī)范化、標準化的問題。隨著醫(yī)療領(lǐng)域信息化的快速發(fā)展，將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)用于指導臨床實踐已成為一大熱點[11]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療SCI下肢功能障礙的臨床文獻進行整理，對于其中的選穴規(guī)律、干預方法進行系統(tǒng)歸納分析，以期為臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫及時間

數(shù)據(jù)庫來源為中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)學術(shù)論文總庫、維普網(wǎng)(VIP)、Pubmed、Cochrane Library。檢索時間為建庫至2018年12月31日。

1.2 檢索詞及檢索策略

中文檢索詞包括脊髓損傷、截癱、針灸及其相關(guān)詞，分別以主題、篇名、關(guān)鍵詞和摘要在三大中文(CNKI、VIP、Wanfang)數(shù)據(jù)庫中進行檢索；英文檢索詞對應中文檢索詞，以“Acupuncture”“Spinal cord injury”“Neurological dysfunction”“Motor disorders”等Mesh詞與自由詞在Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索。

1.3 文獻納入和排除標準

1.3.1 文獻納入標準 ①干預對象為診斷明確的脊髓損傷患者;②干預手段以針灸療法為主，有明確的穴位處方;③研究方法為隨機或半隨機對照試驗，其他類型臨床對照試驗;④具有較為公認的診斷或評判標準或指標；⑤文獻語言為中文或英文。

1.3.2 文獻排除標準 ①動物實驗研究、綜述、系統(tǒng)評價、經(jīng)驗總結(jié)、數(shù)據(jù)不全的會議論文、個案報道類的文獻；②干預對象為腰椎間盤突出癥患者、脊髓型頸椎病患者;③干預對象為脊髓炎、腦外傷、腦血管病變及馬尾病變等非創(chuàng)傷性脊髓損傷所致的下肢功能障礙患者;④針刺療法僅為輔助干預手段;⑤未給出具體的針刺穴位處方;⑥針灸療法以非體針療法為主，如頭針、耳針、腹針、腕踝針、艾灸等;⑦主要研究內(nèi)容為針刺手法(如子午流注針法、靈龜八法、燒山火或瀉天涼等復式手法，以及提、插、捻、轉(zhuǎn)等單式補瀉手法);⑧穴位處方以個人經(jīng)驗穴或非常用奇穴為主的;⑨重復發(fā)表的文獻(僅保留信息最全的1篇);⑩對于文獻名或作者不同，但文獻所納入的干預對象與穴位處方相同(具體針刺操作方法相同或不同)的文章，僅保留信息最全的1篇,排除其他重復文獻。

1.4 文獻信息及提取

按照納入標準共收集有效文獻91篇。納入中文文獻89篇，英文文獻2篇[12-13]；所納入的最早發(fā)表的文獻其發(fā)表年代為1989年[14]；有69篇文獻采用隨機或半隨機對照設計；19篇文獻采用非隨機同期對照；3篇文獻采用歷史對照[15-17]。根據(jù)一組主穴與一組配穴為1個針灸處方的原則，對相關(guān)文獻的針灸處方進行了拆分提取。對于分別使用了2個及2個以上的不同穴位組合的針灸處方則分別提取多條穴位處方。對于同一文獻中對相同穴位處方給予不同針灸方法干預而進行療效對照的，僅提取1條穴位處方；此外，對于文獻中提及為針對其他諸如非下肢功能障礙而選用的腧穴則不予納入。根據(jù)以上原則，最后提取針灸處方112首。

1.5 數(shù)據(jù)整理及規(guī)范

根據(jù)2006年修訂實施的國家標準《腧穴名稱與定位》，對穴位名稱和歸經(jīng)進行規(guī)范化；對于處方中有諸如“T6～T11夾脊穴”或“損傷節(jié)段(或平面)上下夾脊穴”或“華佗夾脊”描述的取穴方法，按照“損傷鄰近夾脊穴”單個錄入；對于處方中有“損傷節(jié)段(或平面)上下督脈經(jīng)穴”描述的，按照“損傷鄰近督脈穴”單個錄入；對于表述為“坐骨神經(jīng)點”“股神經(jīng)點”“腓總神經(jīng)點”或“馬尾神經(jīng)”的取穴方法，具體化為“殷門與環(huán)跳”“陽陵泉”“沖門”“腰俞”錄入；對于表述為“足三里或三陰交” 的取穴方法，具體化為“足三里”“三陰交”；對于處方中有諸如“陽陵泉透陰陵泉”描述的，按照“陽陵泉”“陰陵泉”分別錄入；“八髎”穴按照“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4個腧穴分別錄入；耳穴治療則不論功能區(qū)，統(tǒng)一按照“耳穴”錄入；頭針按照其功能區(qū)命名錄入；對于處方中有諸如“經(jīng)筋排刺”與“肌肉運動點”描述的取穴方法均按照“阿是穴”單個錄入；對于假針刺的選穴不予納入；以英文記載的腧穴名，根據(jù)穴位編號與音譯對照無誤后錄用。所有穴位處方及相應干預方法按照文獻出版時間的順序編號，依次錄入Excel工作簿。為保證數(shù)據(jù)的準確錄入，研究所納入的文獻中的數(shù)據(jù)由兩名研究人員(鄢來軍、顏浪輝)分別獨立提取、錄入后對數(shù)據(jù)進行核對，在完成核、對校正后開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析工作。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

確立所納入的數(shù)據(jù)的變量類型后，將整理所得的數(shù)據(jù)庫(文獻數(shù)量、針灸干預方法、穴位頻次等)分別導入SPSS V21.0與SPSS Clementine 12.0，對統(tǒng)計結(jié)果分別進行描述性分析、聚類分析以及關(guān)聯(lián)分析。其中，錄入關(guān)聯(lián)與聚類分析數(shù)據(jù)表的穴位為使用頻次排在前13位的穴位(腧穴使用頻次排名在前10%)。

2 結(jié)果

2.1 干預方法

納入研究的112條處方中，有46條處方采用了單式補瀉手法配合單純針刺的治療方案；56條處方采用電針治療；59條處方在治療時以康復治療作為配合治療手段；17條處方采用了針灸聯(lián)合西藥的治療方案；11條處方采用了中藥聯(lián)合針灸的治療方案，這其中有兩條處方采用了中藥熏蒸方案；9條處方采用了穴位注射的治療方案；5條處方采用了推拿聯(lián)合針灸的治療方案；4條處方采用了針灸聯(lián)合高壓氧治療方案；4條處方選穴采用了針刺肌肉運動點；3條處方采用了溫針灸治療；采用針刺配合埋線處方1條[18]。

2.2 常用經(jīng)絡

對112首針灸處方的所選腧穴的經(jīng)絡所屬進行統(tǒng)計。如表1所示，臨床治療脊髓損傷下肢功能障礙選用了除手太陰肺經(jīng)以外的其他所有經(jīng)脈；此外，還使用了諸如阿是穴、頭針、耳穴以及一定數(shù)量的經(jīng)外奇穴。所有經(jīng)穴按照所屬經(jīng)脈循行來看，主要以足三陽經(jīng)與督脈為主。

表1 腧穴統(tǒng)計表

2.3 常用腧穴

對所納入的91項研究中的112條處方的選穴頻次進行統(tǒng)計。所有針灸處方累計總使用腧穴頻次900次，使用腧穴128個；足三里、陽陵泉等13個腧穴為臨床常用穴的選用頻次均在17次以上，使用頻次共計421次，約占總頻次的46.8%；以肢體部位來劃分，主要腧穴定位多集中在下肢、腰背部。見表2。

2.4 常用腧穴配伍

對112首針灸處方中選用頻次在前13位的腧穴采用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)分析。將支持度>15%，置信度>80%的關(guān)聯(lián)結(jié)果制作關(guān)聯(lián)列表。支持度與置信度是表示兩種事件出現(xiàn)的概率，其值越高，其陽性意義越顯著。置信度表示當前項出現(xiàn)時，后項也出現(xiàn)的概率；支持度表示前項與后項同時出現(xiàn)的概率；提升度為判定關(guān)聯(lián)規(guī)則有效的判定指標。見表3。

表2 常用腧穴表

表3 三穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

注：(A?B)表示“A事件和B事件同時出現(xiàn)”這一事件。

2.5 聚類分析結(jié)果

對112首針灸處方中選用頻次前13位的腧穴采用Ward算法(離差平方和)進行系統(tǒng)聚類分析。以冰柱圖為例，按群集群數(shù)4可以將13個腧穴進一步分為以下4個有效聚類群：命門-關(guān)元-懸鐘-委中-環(huán)跳、陽陵泉-足三里-三陰交、伏兔-髀關(guān)-太沖-太溪、損傷鄰近夾脊穴-損傷鄰近督脈穴。見圖1～2。

圖1 主要腧穴聚類分析冰柱圖

圖2 主要腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

脊髓是人體神經(jīng)系統(tǒng)的次級中樞，一旦受損其致殘致死率極高。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展以及社會老齡化程度的加深，其發(fā)病率會有較大的上升趨勢[19-20]。目前由于診療手段的局限，臨床關(guān)于該病的治療方案并不完善，由此對社會經(jīng)濟負擔以及患者個人生活質(zhì)量造成了巨大的負面影響。歷代中醫(yī)文獻雖然沒有該病名的記載，但根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)可以將其歸結(jié)到中醫(yī)“體惰”“痿癥”的范疇[21]。作為一種針對肢體關(guān)節(jié)功能障礙的重要治療手段，針灸已被廣泛應用于SCI患者的臨床治療中，只是目前尚存在取穴規(guī)范化、標準化的問題。如何以大數(shù)據(jù)分析推進針灸規(guī)范化、標準化促進與國際接軌成了亟待解決的問題。

SCI后因“督脈受損、樞機不利”導致?lián)p傷節(jié)段脊髓及其支配肢體部位因氣血瘀滯、筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，及病變?nèi)站脛t致肝腎虧虛、氣血不足致下肢之痿痹諸癥[22-23]。所謂“治痿當獨取陽明”，蓋因陽明經(jīng)為“多氣多血”之經(jīng)。從本研究統(tǒng)計的腧穴選用頻次來看，足三里作為保健治療下肢痿痹的常用穴、特效穴，取其穴以達潤澤宗筋、疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血之功，致“補經(jīng)氣之不足”之效；陽陵泉為“筋會”,懸鐘為“髓會”，兩者皆為少陽之經(jīng)穴，是為“經(jīng)通所過，主治所及”“經(jīng)穴所在，主治所及”。三陰交能養(yǎng)肝益腎，濡養(yǎng)筋脈。“腎主骨生髓”，兼取足少陰腎經(jīng)之腧穴、原穴太溪是為治病求本、滋生發(fā)之源之意。此外，本研究顯示，相比古代文獻[24-25]，現(xiàn)代針灸選用的主要腧穴除上述外，如損傷鄰近夾脊穴與督脈穴、環(huán)跳、太沖諸穴亦有較高比重，突出了辨病論治的選穴方法；而在選穴中注重關(guān)元的使用有補腎陽以“先安為受邪之地”之意。

由腧穴的所屬部位與歸經(jīng)而言：下肢部常用腧穴主要歸足三陽經(jīng)脈，腰背部腧穴主要歸膀胱經(jīng)和督脈。諸如足三里、三陰交、懸鐘、太溪、太沖以及損傷脊髓節(jié)段附近的督脈穴，體現(xiàn)了辨病論治與近部選穴的思路方法；同時，結(jié)合現(xiàn)代解剖技術(shù)而選用的屬于“神經(jīng)點”的腧穴(如陽陵泉、環(huán)跳、委中、殷門諸穴)以及頭針、耳針，暗和了現(xiàn)代解剖學思路，體現(xiàn)了現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的特點。

由腧穴關(guān)聯(lián)和聚類分析結(jié)果而言：三陰交、足三里、陽陵泉、太溪四穴關(guān)聯(lián)度最高；其中，三陰交-陽陵泉-足三里分屬足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)以及足陽明胃經(jīng)。陽陵泉為“筋會”，是治療下肢筋病如“舉足不能起”的臨床常用腧穴，具有舒筋壯骨的作用，配以少陰腎經(jīng)之原穴以利生髓；足三里與三陰交同為臨床補益氣血的常用組合，三穴同用，相輔相成，既行氣血又補肝腎，具有標本兼治之功。命門、關(guān)元、懸鐘、委中、環(huán)跳并用可通督益髓、溫補腎陽；陽陵泉、足三里、三陰交三穴補氣血、強筋骨、利關(guān)節(jié)；伏兔、髀關(guān)、太沖、太溪四穴共用通經(jīng)活絡、補益肝腎，皆體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的選穴方法。現(xiàn)代研究顯示[26]，通過針刺或電針刺激夾脊穴與督脈穴可以對損傷局部脊神經(jīng)發(fā)揮神經(jīng)保護作用，改善損傷局部微環(huán)境，促進損傷神經(jīng)的再生恢復，臨床損傷鄰近夾脊穴與損傷鄰近督脈穴位于損傷脊髓節(jié)段附近，是為近部取穴，這體現(xiàn)了辨病論治的選穴方法；此外，夾脊穴與督脈腧穴兩者連用具有通督活血、補腎益髓之功效，亦體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則。在綜合考慮聚類分析結(jié)果與關(guān)聯(lián)分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，三陰交、足三里、陽陵泉、損傷鄰近夾脊穴與損傷鄰近督脈穴五個(類)腧穴構(gòu)成治療SCI后下肢功能障礙的基本針灸處方框架，為重點腧穴。

最后，綜合納入研究的干預方法，本研究提示：現(xiàn)代針灸療法在注重補瀉手法的同時，還注重配合康復治療、神經(jīng)電刺激、穴位注射、高壓氧療法、中藥熏蒸、推拿等中醫(yī)康復治療以及綜合護理的方法以發(fā)揮綜合療效。需要指出的是SCI后下肢功能障礙主要表現(xiàn)為“痙”“痿”兩癥，從本研究納入文獻其中的針刺操作手法來看，現(xiàn)代針灸治療時在注重選穴的同時十分注意針刺手法的配合。

綜上所述，雖然SCI的病理機制復雜，但是針灸治療SCI促進下肢功能恢復的選穴依然有章可循。在臨床治療中，應當緊扣“督脈樞機不利”這一主題[22]，立足于重點腧穴的選擇并適當加減，靈活應用多種聯(lián)合或輔助治療方案，可以取得較好的治療效果。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將其選穴思路具體化合理可行，可以為臨床實踐提供參考，有利于促進針灸治療SCI的標準化、規(guī)范化。